袁超杰 伍宏章 何仕青 陳文曉 黃俊明

(廣東省臺山市人民醫(yī)院肝膽外科，臺山市 529200)

急性膽囊炎既往是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證。近年來，隨著腹腔鏡操作技術(shù)的提高及器械的改進(jìn)，手術(shù)指征逐步放寬。急性膽囊腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功病例不斷增多，手術(shù)時機(jī)由初期起病72 h內(nèi)的急性膽囊炎，擴(kuò)展到病程超過72 h的病例，且治療效果優(yōu)于開腹膽囊切除術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率更低［1］。本研究回顧性分析2012年5月至2014年11月我院開展急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)64例的臨床資料，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，并對手術(shù)時機(jī)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1．1 一般資料 急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除64例，按手術(shù)時間分早期手術(shù)組(發(fā)病72 h內(nèi)行手術(shù)者)34例，其中男15例，女19例，年齡25～80歲，中位年齡56歲;延期手術(shù)組(發(fā)病72 h至4周內(nèi))30例，其中男14例，女16例，年齡27～78歲，中位年齡58歲。兩組患者在年齡、性別、膽囊壁厚度等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。所有患者術(shù)前據(jù)癥狀體征及影像學(xué)檢查均確診，主要臨床表現(xiàn)包括右上腹疼痛、右上腹腹膜炎征陽性、莫非氏征陽性、體溫升高、白細(xì)胞計數(shù)及中性分類增高，腹部超聲及CT提示膽囊壁水腫增厚，4～10 mm不等;均合并膽囊結(jié)石，其中膽囊頸結(jié)石36例。本組病例膽紅素及淀粉酶正常，無膽管擴(kuò)張或結(jié)石。

1．2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)使用廣譜抗生素，加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。氣管插管全麻后，常規(guī)三孔法或四孔法放置trocar，即以臍部為觀察孔，取頭高腳低左傾斜30度體位。于劍突下右側(cè)鎖骨中線肋緣下，和(或)腋前線肋沿下分別置入10 mm、5 mm、5 mm trocar。預(yù)設(shè)氣腹最高壓力13 mmHg。常規(guī)腹腔探查，以膽囊底部為解剖標(biāo)志，分離膽囊與大網(wǎng)膜、結(jié)腸等周圍粘連。根據(jù)膽囊張力、膽囊壁充血水腫程度及膽囊三角顯露難度，確定順行或逆行分離方法。對膽囊張力過大或囊壁脆弱病例，予膽囊部分適當(dāng)減壓。手術(shù)以超聲刀操作為主，必要時取用低負(fù)壓吸引器行刮吸解剖。分離膽囊管與肝總管、膽總管T型關(guān)系，確認(rèn)膽囊管匯入膽總管處，向膽囊方向推擠膽囊管結(jié)石后切斷。預(yù)估術(shù)后滲出或膽漏風(fēng)險，術(shù)中放置腹腔引流管。標(biāo)本經(jīng)標(biāo)本袋由劍突下切口取出，術(shù)后均送病理檢查。

1．3 術(shù)后處置 術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素治療及支持治療。術(shù)后3 d仍有腹腔感染表現(xiàn)者行腹部彩超探查。膽漏及腹腔感染共3例(術(shù)中已置管2例，術(shù)后彩超定位穿刺引流1例)經(jīng)引流后均治愈。傷口感染3例經(jīng)換藥處理后均好轉(zhuǎn)，無需傷口二期縫合。術(shù)后隨訪1～6個月，觀察傷口情況、肝功能、血常規(guī)、腹部超聲評估膽道殘余結(jié)石、腹腔感染積液情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)中出血、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間 延期手術(shù)組術(shù)中出血量較早期組增多，手術(shù)時間延長，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。兩組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較 (±s)

表1 兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較 (±s)

組別 n 術(shù)中出血(mL)手術(shù)時間(min)術(shù)后住院時間(d)＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 34 110．0 ±40．2 70．0 ±34．2 4．0 ±0．4延期手術(shù)組 30 150．0 ±51．2 85．0 ±25．8 5．0 ±0．3 t值 3．444 5．763 11．191 P值早期手術(shù)組

2．2 并發(fā)癥 早期手術(shù)組3例、延期手術(shù)組5例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．323，P=0．570)。見表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

2．3 急性膽囊炎病理類型 兩組術(shù)后病理均包含單純性膽囊炎，化膿性膽囊炎，壞死性膽囊炎及膽囊周圍膿腫等，但兩組病理類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。見表3。

表3 兩組急性膽囊炎病理類型 (n)

2．4 中轉(zhuǎn)開腹情況 早期手術(shù)組中轉(zhuǎn)開腹2例，延期手術(shù)組中轉(zhuǎn)開腹4例。中轉(zhuǎn)原因包括:膽囊三角呈冰凍樣改變無法確認(rèn)解剖關(guān)系4例(早期手術(shù)組2例，延期手術(shù)組2例)，術(shù)中出血影響術(shù)野中轉(zhuǎn)開腹2例(均為延期手術(shù)組)。

2．5 術(shù)后隨訪 兩組患者傷口均無遲發(fā)感染，無切口疝。腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石及腹腔感染，血常規(guī)及肝功能無異常。

3 討論

急性膽囊炎主要表現(xiàn)為右上腹區(qū)腹膜炎征，結(jié)合影像學(xué)檢查，術(shù)前診斷通常不困難。但考慮膽囊充血水腫粘連等病理改變，術(shù)中易出血，解剖不清，故早期把腹腔鏡膽囊切除術(shù)列為手術(shù)禁忌，主張急性膽囊炎行保守治療4～6周轉(zhuǎn)為慢性膽囊炎后，擇期行腹腔鏡膽囊術(shù)。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的進(jìn)步及腹腔鏡器械的改進(jìn)，急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)已不再是手術(shù)禁忌［2］。

3．1 手術(shù)時機(jī) 膽囊病變程度與臨床病程并非一致［3］。本組病例中發(fā)現(xiàn)膽囊急性炎癥病程與膽囊病理改變嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性。膽囊壁炎癥水腫程度與腹膜炎病情相關(guān)，術(shù)前腹部CT可評估膽囊及周圍炎癥水腫程度，根據(jù)膽囊壁厚度、張力、膽囊周圍滲出等情況可初步評估手術(shù)難易程度，而不完全根據(jù)病程確定手術(shù)時機(jī)。術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可以認(rèn)為是手術(shù)方式轉(zhuǎn)變，而不是手術(shù)失敗或手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中主要依據(jù)出血情況及膽囊三角結(jié)構(gòu)顯露情況決定是否中轉(zhuǎn)開腹。即使術(shù)中炎癥水腫組織脆弱，膽囊管、肝總管膽總管等結(jié)構(gòu)若可分離，基本可順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。本研究中延期手術(shù)組與早期手術(shù)組比較，手術(shù)時間、術(shù)中出血較多，但延期手術(shù)組術(shù)中出血僅(150±51．2)mL，手術(shù)時間(85±25．8 min)，也在安全范圍。10% ～20%的急性膽囊炎患者內(nèi)科保守治療無效需進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)保守治療短期控制的患者，在等待擇期手術(shù)期間，15%患者面臨短期復(fù)發(fā)情況，增加了患者的風(fēng)險及治療成本［4］。因此，在現(xiàn)有影像學(xué)評估水平及腹腔鏡技術(shù)熟練情況下，單純以發(fā)病時間決定手術(shù)時機(jī)并不合理。評估急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合患者全身狀況及局部病理解剖，膽囊部分切除或經(jīng)皮穿刺膽囊外引流可使部分危重患者或解剖變異者獲益［5］。

3．2 手術(shù)操作要點 膽囊發(fā)生急性炎癥后，膽囊壁充血水腫脆弱，與周圍組織有不同程度粘連。在膽囊、膽囊三角及肝十二指腸韌帶顯露不清情況下，以膽囊底為解剖標(biāo)志，確立正確解剖層面。部分病例通過推撥粘連組織，可獲得良好顯露。既往反復(fù)發(fā)作，形成慢性粘連增生者發(fā)生急性炎癥時，粘連較緊密，需作銳性分離。急性膽囊炎多為膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊管或膽囊管，存在狹窄梗阻，本組36例存在膽囊頸結(jié)石，膽囊張力較大，且囊壁質(zhì)脆，接觸性出血，鉗夾膽囊困難，因此可主動穿刺膽囊吸出部分膽汁減壓，無需將膽囊腔完全剖開或膽汁完全洗凈(不利于分離層面確立)，或在逆行切除時利用膽囊自身重力牽引便于形成超聲刀分離所需的張力及保持正確解剖層面。因膽囊區(qū)域炎性改變，術(shù)中出血量相對擇期膽囊切除多，早期手術(shù)組平均出血量(110 ±40．2)mL，延期手術(shù)組平均(150 ±51．2)mL，在手術(shù)創(chuàng)面滲血影響術(shù)野情況下，筆者采用低負(fù)壓吸引器解剖分離，獲得良好效果。術(shù)中盡量采用超聲刀分離，如顧及解剖關(guān)系，可適當(dāng)分離膽總管，使之成為解剖標(biāo)志，確定分離范圍及解剖結(jié)構(gòu)相對關(guān)系。由于急性膽囊炎常由膽囊管結(jié)石梗阻所致，為了避免膽囊管殘余結(jié)石，解剖膽囊管至匯入膽總管處，并向膽囊方向推擠結(jié)石。手術(shù)能否順利完成，關(guān)鍵取決于醫(yī)師的技術(shù)水平及其對復(fù)雜情況及不可預(yù)知風(fēng)險的處理能力［6］。本組中轉(zhuǎn)開腹6例(9%)，原因主要是膽囊三角呈冰凍樣改變，解剖關(guān)系不清;另外有2例為膽囊壁或膽囊三角組織脆弱，術(shù)中存在變異動脈出血情況，在解剖未清情況下，中轉(zhuǎn)開腹處理。

3．3 并發(fā)癥 急性膽囊炎隨著病程延長，炎性滲出期變?yōu)樵錾冢瑢?dǎo)致局部結(jié)構(gòu)疏松變致密，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出血量，臟器副損傷并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加［7］。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥為醫(yī)源性膽道損傷。本組僅1例術(shù)后膽漏(5～30 ml/d)，3周后愈合，考慮為迷走小膽管損傷。為了避免膽道損傷，可對管道組織認(rèn)真辨別，超聲刀工作面避開膽道，一次工作時間不要過長，減少熱損傷。由于術(shù)中體位因素，腹腔膿性滲液會擴(kuò)散，因此沖洗后及時吸干并在術(shù)野放置干紗吸附。術(shù)中滲出多的病例要放置引流管，術(shù)后腹腔感染可行超聲定位穿刺外引流。兩組腹腔感染各1例，均治愈。所有膽囊經(jīng)標(biāo)本袋取出，兩組仍存在3例傷口感染，均位于取標(biāo)本的劍突下切口，因此取出標(biāo)本時可適當(dāng)擴(kuò)大切口，減少取出時間及污染機(jī)會。上述處理可最大限度減少手術(shù)并發(fā)癥，本研究中早期手術(shù)組腹腔感染及切口感染各1例、膽漏1例，延期手術(shù)組腹腔感染及切口感染分別為1例及2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，早期手術(shù)或延期手術(shù)均顯示良好安全性。

綜上所述，單純以起病時間作為判斷急性膽囊炎嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)不客觀。急性膽囊炎早期手術(shù)及延期手術(shù)安全性及效果相當(dāng)，病程超過3 d的急性膽囊炎患者在確診后盡早地行手術(shù)治療。

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