莫景木 陳海濤 安玉光 李雅彥 王瑞華 朱永娟

(1廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院骨傷科，南寧市 530299;2廣西南寧市骨傷醫(yī)院，南寧市 530012)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis，AS)是一種主要侵犯脊柱的慢性進(jìn)行性炎性疾病，屬風(fēng)濕免疫骨病范圍，臨床疑難病之一。中醫(yī)認(rèn)為AS系氣血虧虛，腠理空疏，致使風(fēng)寒濕熱等邪氣雜至而致病，按照中醫(yī)辨證將其分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、瘀血痹阻證、腎陽虧虛證、肝腎不足證五個證型［1］。該病多發(fā)于青少年人群，病因復(fù)雜，致殘率高。由于發(fā)病機(jī)制不明確，國內(nèi)外均無好的根治方法，臨床治療相當(dāng)棘手。本項(xiàng)目擬利用中醫(yī)優(yōu)勢項(xiàng)目之一的銀質(zhì)針分型治療該病，觀察其臨床治療效果。

1 臨床資料

1．1 一般資料 病例來源于廣西骨傷醫(yī)院2013年3月至2015年9月的住院患者，共納入123例，脫落4例，自覺療效不佳退出2例，實(shí)際統(tǒng)計(jì)117例，其中男104例，女13例。符合納入西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者按照中醫(yī)辨證將其分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、瘀血痹阻證、腎陽虧虛證、肝腎不足證五個證型。患者的性別、年齡、病程、治療前主要癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，五個證型間具有可比性。見表1、表2。

表1 五組證型組間性別、年齡、病程比較分析

表2 五組證型平均年齡、病程 (±s)

表2 五組證型平均年齡、病程 (±s)

分組 n 年齡(歲) 病程(年)21 32．95 ±9．30 7．74 ±7．37寒濕痹阻證 25 33．92 ±9．69 8．30 ±6．14瘀血痹阻證 22 32．77 ±10．61 10．72 ±7．35腎陽虧虛證 24 30．46 ±5．73 8．58 ±7．16肝腎不足證濕熱痹阻證25 34．84 ±8．93 8．81 ±6．93

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及入選標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)［2］:①下背痛病程至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕;②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限;③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別人群的正常值;④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。若患者具備④并分別附加①～③條中的任何一條，則AS可確診。

1．2．2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照國家2002年《中藥新藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［1］中的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

1．2．2．1 濕熱痹阻證 主癥:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動受限，晨僵，發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛，目赤腫痛。次癥:口渴或口干不欲飲，肢體困重，大便干，溲黃;舌脈象:舌紅，苔黃或黃厚、膩，脈滑數(shù)。

1．2．2．2 寒濕痹阻證 主癥:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動受限，晨僵遇寒加重，遇熱減輕;次癥:四肢冷痛，肢體困重。舌脈象:舌淡，苔白或水滑，脈弦滑。

1．2．2．3 瘀血痹阻證 主癥:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動受限，或見關(guān)節(jié)僵疼伴麻或木，屈伸不利，強(qiáng)直變形，晨僵，疼痛夜重，或刺痛;次癥:肌膚干燥少澤;舌脈象:舌黯或瘀斑，苔膩，脈沉細(xì)或澀。

1．2．2．4 腎陽虧虛證 主癥:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不溫，足跟痛;次癥:精神不振，面色不華，腰膝酸軟，陽痿，遺精;舌脈象:舌淡，苔白，脈沉細(xì)。

1．2．2．5 肝腎不足證 主癥:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動受限，晨僵，關(guān)節(jié)攣縮，局部酸痛，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，足跟痛;次癥:肌肉消瘦，盜汗，手足心熱;舌脈象:舌紅，苔少或有剝脫，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，停用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及其他改變病情藥物至少1月以上者。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于16歲或大于60歲者，以及妊娠或哺乳期婦女;②合并心腦血管等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;③X線示脊柱小關(guān)節(jié)間隙消失或骨性強(qiáng)直者;④3月內(nèi)參與其它臨床試驗(yàn)者;⑤不愿合作者。有任何一項(xiàng)者均作排除。

1．5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①入組后的對象不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②入組后未按本項(xiàng)目設(shè)計(jì)方案進(jìn)行治療者;③住院治療不足一個療程(2周)。

1．6 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①中途退出治療者;②實(shí)驗(yàn)過程中死亡者;③依從性差、不能按計(jì)劃接受治療者。

1．7 脫落病例的處理 ①受試者脫落后應(yīng)盡可能與受試者聯(lián)系、詢問理由、記錄脫落理由;②治療療程過半的脫落病例可作為療效評價病例、療程不到一半或因不良反應(yīng)而脫落者按不良反應(yīng)處理，不做療效評價;③因不良事件、治療無效退出者，研究者根據(jù)受試者具體情況，采取相應(yīng)的治療措施。

1．8 研究病例終止 ①受試者依存性差，不能按設(shè)計(jì)方案進(jìn)行治療者;②研究過程中出現(xiàn)不可預(yù)料的并發(fā)癥，治療期間出現(xiàn)死亡、肢體功能殘疾、骨折、內(nèi)臟血管劈裂等嚴(yán)重并發(fā)癥而無法繼續(xù)者。

2 方法

2．1 觀察指標(biāo) ①一般項(xiàng)目:性別、年齡、病程等;②主要癥狀:腰骶部疼痛、脊背疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵和其他相關(guān)中醫(yī)癥候的表現(xiàn)?；颊咴谥委熎陂g如果有其他病癥，可在不影響本研究的前提下給予相應(yīng)治療，否則不作為納入病例。所有患者在治療期間除銀質(zhì)針治療外均不采取其他治療方法，只配合做腰背肌功能鍛煉。

2．2 治療方法 銀質(zhì)針治療時依病變部位，分時間段、分病變節(jié)段進(jìn)行治療:骶骼關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腰椎段，每個部位一次即可。首先，用紫藥水在針刺部位做出標(biāo)記，一般選取病變多發(fā)部位，如L2～S1椎板(腰部深層肌肉附著處)及髂脊后1/3和髂后上棘內(nèi)緣(骶骼關(guān)節(jié)周圍肌肉附著處)。對皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，在無菌操作下于每個進(jìn)針點(diǎn)作0．5%利多卡因皮內(nèi)注射使之形成直徑約5 mm的皮丘，以達(dá)到進(jìn)針區(qū)域皮膚和皮下肌肉無痛的目的。其次，依不同治療部位選擇合適規(guī)格的無菌銀質(zhì)針(由中國軟組織疼痛研究會監(jiān)制)，行垂直或斜刺進(jìn)針直達(dá)病變深層區(qū)域肌膜附著的骨面，直至引出強(qiáng)烈針感，針距為1 cm。并在每一根銀質(zhì)針末端套上一個長2．0～2．5 cm的艾柱，點(diǎn)燃加熱，以病人耐受為度，期間注意不燙傷患者皮膚，若針身過熱可用注射器向針柄噴灑生理鹽水的方法使其降溫。待艾柱燃盡，針身余溫消退后起針，若有出血點(diǎn)注意按壓止血，起針后在每一針眼處涂2%碘酒。保持針眼處干燥，讓其暴露(夏秋)或紗布覆蓋(冬春)，72 h內(nèi)禁與水接觸，預(yù)防進(jìn)針點(diǎn)感染。每周治療1次，在同一病變區(qū)需作2～3次治療。每次治療2 d后要求病人做腰背肌功能鍛煉，3次為1療程。2個月后統(tǒng)計(jì)療效。

2．3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［1］中關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;②顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;③有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分≥30%;④無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。{計(jì)算公式(尼莫地平法)為:［(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分］×100%}

2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均用±s表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3．1 五組患者治療前后主要中醫(yī)證狀評分比較 治療前各證型患者的癥狀積分經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。治療后各證型患者的癥狀積分較治療前的明顯下降，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，證明銀質(zhì)針可有效緩解強(qiáng)直性脊柱炎的不適癥狀。治療后五證型間的癥狀積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，組間兩兩比較，寒濕痹阻證和瘀血痹阻證間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，寒濕痹阻證、瘀血痹阻證分別和濕熱痹阻證、肝腎不足證比較，差異明顯，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，和腎陽虧虛證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);腎陽虧虛證和濕熱痹阻證間有顯著性差異(P＜0．05)，濕熱痹阻證和肝腎不足證間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。說明銀質(zhì)針對寒濕痹阻證和瘀血痹阻證患者癥狀改善效果最為明顯，且對二證型患者效果相當(dāng)，對腎陽虧虛證次之，對濕熱痹阻證和肝腎不足證的癥狀積分改善最差。見表3。

表3 治療前后主要癥狀評分比較 (±s)

表3 治療前后主要癥狀評分比較 (±s)

治療前癥狀評分 治療后癥狀評分濕熱痹阻證組別 n 25 34．00 ±8．445 23．70 ±7．027 21 31．20 ±6．849 24．00 ±6．424寒濕痹阻證 25 33．10 ±8．571 14．70 ±5．555瘀血痹阻證 22 34．90 ±9．503 15．40 ±6．492腎陽虧虛證 24 34．60 ±8．708 19．60 ±7．096肝腎不足證

3．2 五組證型間癥候療效比較 銀質(zhì)針療法均可不同程度的改善五種證型患者的臨床癥狀，其中寒濕痹阻證、瘀血痹阻證和腎陽虧虛證的總有效率明顯高于濕熱痹阻證和肝腎不足證。

表4 證型間癥候療效比較 ［n(%)］

4 討論

采用銀質(zhì)針療法治療強(qiáng)直性脊柱炎患者117例，研究結(jié)果表明，銀質(zhì)針療法對強(qiáng)直性脊柱炎五種證型均有不同程度的改善，其中寒濕痹阻證和瘀血痹阻證的總有效率明顯高于腎陽虧虛證、濕熱痹阻證和肝腎不足證，寒濕痹阻證、瘀血痹阻證和腎陽虧虛證的療效接近且明顯優(yōu)于其余兩種證型(P＜0．05)，濕熱痹阻證和肝腎不足證型療效無明顯差異(P＞0．05)。

銀質(zhì)針治療該病取得良好的效果主要從兩個方面考慮:①從中醫(yī)病因病機(jī)分析，中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)寒濕是引起本病的主要外因，而痰瘀是發(fā)病的關(guān)鍵，治療以散寒祛濕、消瘀化滯為主［3］。如《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《素問·痹論篇》云:“所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也”，《類證治裁》所說:“久痹，必有濕痰、敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，銀質(zhì)針療法結(jié)合了針刺通經(jīng)活絡(luò)的作用和艾灸的溫經(jīng)散寒的優(yōu)點(diǎn)，通過銀質(zhì)針的導(dǎo)熱作用使艾灸的熱量直達(dá)病所，增強(qiáng)了溫通和散瘀的作用，同時艾灸能溫陽，補(bǔ)充機(jī)體陽氣，故其對寒濕痹阻證和瘀血痹阻證、腎陽虧虛證的療效較優(yōu)。有研究表明［4］，溫針灸在使針刺直至病所的同時又能將艾灸的溫通藥性透過針身到達(dá)腧穴的深部，從而起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、行氣通絡(luò)的通則不痛的作用。②從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，本治療選取L2～S1椎板(腰部深層肌肉附著處)作為治療點(diǎn)。有研究表明在椎板骨骼肌附著點(diǎn)和腰椎關(guān)節(jié)突滑膜有豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，如交感神經(jīng)節(jié)及節(jié)后神經(jīng)元、小腸節(jié)細(xì)胞、脊神經(jīng)節(jié)、外周副交感神經(jīng)元、下丘腦部分神經(jīng)元5大神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)組成，當(dāng)局部溫度達(dá)到38℃ ～40℃時，這些神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可被激活［5］，而銀質(zhì)針針尾燃艾時產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)到達(dá)針尖時的溫度能達(dá)到39℃ ～41℃，該熱量傳導(dǎo)至深層骨面并擴(kuò)散到周圍病變軟組織，在深層形成穿透肌肉組織直達(dá)骨膜的熱反應(yīng)［6，7］，即可強(qiáng)有力地選擇興奮不同類別的神經(jīng)纖維，達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)或神經(jīng)遞質(zhì)(如緩激肽、5－羥色氨等化學(xué)遞質(zhì))釋放的作用，有效地促進(jìn)血管擴(kuò)張和新陳代謝，使神經(jīng)根局部水腫及致炎致痛因子通過微循環(huán)消散吸收、肌肉韌帶得熱松弛，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，達(dá)到以松治痛的目的［8，9］。

綜上所述，銀質(zhì)針治療強(qiáng)直性脊柱炎療效確切，特別對于寒濕痹阻證、瘀血痹阻證、腎陽虧虛證三種證型療效尤佳，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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