吳莉婭 秦文軍 李 通 王子軍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530031)

腦血管病是臨床常見的重大疾病之一，隨著我國老齡化的發(fā)展和生活水平的提高，其發(fā)病有逐年增高的趨勢(shì)，其中因腦血管狹窄引起的缺血性腦血管病約占全部腦血管病的70．0%。既往研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)抗動(dòng)脈硬化及抗栓藥物治療未能有效改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量［1，2］。近年來，顱內(nèi)支架植入術(shù)作為治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的新技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用。然而，顱內(nèi)支架植入術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)依然是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)和難題之一［3］。我科對(duì)顱內(nèi)支架植入術(shù)后患者應(yīng)用依達(dá)拉奉治療，結(jié)果顯示該藥能較好地改善患者術(shù)后的神經(jīng)功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012～2015年在我院行顱內(nèi)支架植入術(shù)后應(yīng)用依達(dá)拉奉治療的腦血管疾病患者32例為觀察組，另選擇同期未使用依達(dá)拉奉治療且一般資料與觀察組相匹配的腦血管疾病患者35例為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、臨床癥狀、腦血管狹窄率和部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0．05)。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①TIA或非嚴(yán)重致殘性腦梗死者;②血管狹窄率≥50．0%;③術(shù)前評(píng)估預(yù)測(cè)球囊及支架能順利到達(dá)靶病變處。排除標(biāo)準(zhǔn):①30 d內(nèi)發(fā)生過顱內(nèi)出血或出血性梗死或大面積腦梗死者;②合并有嚴(yán)重心、肝腎功能不全者;③嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙或癡呆者;④對(duì)依達(dá)拉奉注射液過敏者。

表1 兩組患者一般資料比較

1．3 顱內(nèi)支架植入 患者在局麻下行一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘。術(shù)中經(jīng)靜脈注射肝素3 000～4 000 U，使患者全身肝素化。在支架植入前，先對(duì)患者行全腦血管造影，根據(jù)造影結(jié)果選擇適合病變部位狹窄長度和直徑的球囊及支架，再插入引導(dǎo)導(dǎo)管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下緩慢地將支架通過狹窄部位。支架釋放后再次造影確認(rèn)支架張開良好，即殘余狹窄率＜20．0%，且遠(yuǎn)端血流良好。術(shù)畢撤出保護(hù)傘、導(dǎo)管和導(dǎo)絲，局部加壓包扎回病房，監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后立即行頭顱CT檢查。排除顱內(nèi)出血后給予患者口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片等常規(guī)抗血小板聚集藥物繼續(xù)治療。

1．4 藥物治療 對(duì)照組給予改善疏通血管、營養(yǎng)腦細(xì)胞、調(diào)節(jié)血壓、血糖、改善微循環(huán)等常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉治療，用法:患者在術(shù)前即開始使用依達(dá)拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn))治療，0．9%氯化鈉注射液100 mL+依達(dá)拉奉30 mg靜脈滴注，2次/d，共2周。

1．5 觀察指標(biāo) 腦血管狹窄率計(jì)算方法采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)，即:狹窄率=(1－狹窄處管徑/狹窄遠(yuǎn)端管徑)×100%。對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后腦血管狹窄改變情況、對(duì)比患者手術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后2周神經(jīng)功能評(píng)分。分別于進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 血管狹窄程度比較 兩組患者術(shù)前血管狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。兩組術(shù)后血管均較術(shù)前顯著擴(kuò)張，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組術(shù)后血管擴(kuò)張程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者治療前后腦血管狹窄程度比較

2．2 NIHSS評(píng)分比較 兩組患者治療前和治療后第1天NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，觀察組治療后1周后 NIHSS評(píng)分顯著下降，治療后第2周下降更明顯，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較

2．3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 兩組患者均未發(fā)生支架植入術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。觀察組患者未出現(xiàn)肝腎功能異常等與依達(dá)拉奉相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦血管病是神經(jīng)科常見的重大疾病之一。此類患者，尤其是重度腦動(dòng)脈狹窄患者，其腦部靶血管供應(yīng)區(qū)域的腦細(xì)胞因血液灌流不足，引起相應(yīng)的腦細(xì)胞功能下降，但尚未完全凋亡壞死，處于可逆狀態(tài)。如果能夠及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，則這部分腦細(xì)胞的功能能夠部分恢復(fù)，從而改善相應(yīng)的神經(jīng)功能。

3．1 顱內(nèi)血管支架成形術(shù)的作用 顱內(nèi)血管支架成形術(shù)通過放置顱內(nèi)支架，可以擴(kuò)張狹窄的腦血管，改善血管狹窄程度，提高腦組織血流灌注水平，也可以防止斑塊脫落引起的繼發(fā)性腦梗死［4］。本研究結(jié)果表明，不論觀察組和對(duì)照組患者，顱內(nèi)支架植入術(shù)后患者原先狹窄的腦血管均得到明顯的擴(kuò)張，表明該技術(shù)改善腦血管狹窄效果顯著。

3．2 依達(dá)拉奉的作用 然而，盡管放置顱內(nèi)支架可以改善腦缺血癥狀，但對(duì)于此類患者而言，后期的腦細(xì)胞功能保護(hù)和營養(yǎng)改善同樣重要，且顱內(nèi)支架放置后也可能會(huì)產(chǎn)生缺血再灌注損傷。缺血再灌注過程中產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化和自由基，改變了膜結(jié)構(gòu)，降低了膜的流動(dòng)性，促使膜受體、膜蛋白酶、離子通道、膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生明顯的損傷，影響腦神經(jīng)功能恢復(fù)［5］。因此，采用合適的藥物治療，對(duì)患者支架植入術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要的意義。依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)效的羥自由基清除劑和抗氧化劑，能夠清除占位壓迫、水腫組織壓迫、缺血損傷、再通損傷產(chǎn)生的大量自由基，從而發(fā)揮對(duì)腦神經(jīng)元的保護(hù)作用。依達(dá)拉奉進(jìn)入人體后變成依達(dá)拉奉陰離子，提供一個(gè)電子給氧自由基使其變成不帶活性的分子，從而抑制膜脂質(zhì)過氧化連鎖反應(yīng)，減輕羥自由基，引起的細(xì)胞毒性作用，對(duì)缺血性腦損傷起到保護(hù)效果［6］。周蓉靖等［7］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于行頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的患者，采用依達(dá)拉奉治療的患者，發(fā)生再灌注損傷僅為2．7%，而未采用依達(dá)拉奉治療的患者，其發(fā)生率高達(dá)16．7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。張猛等［8］對(duì)依達(dá)拉奉減輕頸動(dòng)脈支架植入術(shù)老年患者腦血管痙攣的療效進(jìn)行觀察，使用依達(dá)拉奉治療可以顯著改善患者的腦血管血流速度和多項(xiàng)神經(jīng)功能評(píng)分，且在隨訪過程中，患者的恢復(fù)良好及輕度殘疾比例顯著高于未使用依達(dá)拉奉治療的患者。梅斌等［9］研究發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉能夠顯著降低頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后血清S100B的水平，而S100B是造成再灌注損傷的重要因子。本研究結(jié)果表明，盡管術(shù)后1天兩組患者的NIHSS評(píng)分比較無顯著差異，但從術(shù)后第1周開始，觀察組患者的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示患者神經(jīng)功能恢復(fù)得更好，這與李清等［10］報(bào)道相似，說明依達(dá)拉奉能夠較好地促進(jìn)腦細(xì)胞的恢復(fù)。此外，觀察組患者也未發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥，表明依達(dá)拉奉的安全性較高。

總之，顱內(nèi)支架植入術(shù)可以有效地改善患者腦血管狹窄情況，而聯(lián)合應(yīng)用依達(dá)拉奉治療可以顯著地改善支架術(shù)后的再灌注損傷。二者互為補(bǔ)充互為協(xié)同，既較快恢復(fù)腦細(xì)胞血供，也較好地保護(hù)腦細(xì)胞，更好地促進(jìn)了腦細(xì)胞再生，使患者更早更好地恢復(fù)正常神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量。

［1］ Cruz-Flores S，Diamond AL．Angioplasty for intracranial artery stenosis［J］．Cochrane Database Syst Rev，2006，(3):CD004133．

［2］ 曹炳華，胡新星，秦 超，等．血管內(nèi)支架置入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床研究［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8(1):8－10．

［3］ Marks MP，Wojak JC，Al-Ali F，et al．Angioplasty for symptomatic intracranial stenosis:clinical outcome［J］．Stroke，2006，37(4):1 016－1 020．

［4］ 冀翔宇，劉 然，王世端，等．短暫性腦缺血再灌注損傷對(duì)老年大鼠神經(jīng)功能的影響及其機(jī)制［J］．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015，32(2):352 －355．

［5］ Kikuchi K，Tanaka E，Murai Y，et al．Clinical trials in acute ischemic stroke［J］．CNS Drugs，2014，28(10):929 －938．

［6］ Onodera H，Arito M，Sato T，et al．Novel effects of edaravone on human brain microvascular endothelial cells revealed by a proteomic approach［J］．Brain Res，2013，1534:87－94．

［7］ 周蓉靖，徐雄鷹，蔡美琴，等．依達(dá)拉奉聯(lián)合尼莫地平預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后再灌注損傷［J］．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22(1):62 －63．

［8］ 張 猛，方云亮，杜小鵬．依達(dá)拉奉減輕頸動(dòng)脈支架置入術(shù)老年患者腦血管痙攣的療效觀察［J］．中國藥房，2014，25(18):1680 －1682．

［9］ 梅 斌，劉煜敏，李華剛．頸動(dòng)脈支架植入術(shù)前后血清S100B的變化及依達(dá)拉奉對(duì)其干預(yù)作用［J］．卒中與神經(jīng)疾病，2010，17(6):360 －362．

［10］李 清，朱青峰，王國芳．神經(jīng)節(jié)苷脂和依達(dá)拉奉對(duì)腦動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)后患者神經(jīng)功能改善的療效觀察［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(7):29 －31．