曹小川

(江西省上饒衛(wèi)生學(xué)校潘陽(yáng)分校，上饒市 333100)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)指冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂、血栓形成而引起急性心肌缺血的臨床綜合征，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病。隨著社會(huì)老齡化，慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)在人群中比例逐漸增加，合并CKD的ACS患者數(shù)量也日益增多。研究表明，CKD是影響心血管疾病，尤其是ACS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并CKD的ACS患者死亡率更高，預(yù)后更差，且接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)治療的比例較低［1］。PCI術(shù)對(duì)此類患者預(yù)后的影響如何，目前相關(guān)研究較少。本研究將PCI應(yīng)用于ACS合并CKD患者，旨在了解PCI對(duì)此類患者近期預(yù)后的影響，為此類患者的臨床救治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年1月至2014年5月接受PCI治療的ACS合并CKD患者165例為PCI組，另選擇同期一般資料與PCI組患者相匹配的ACS合并CKD患者165例為保守組。診斷標(biāo)準(zhǔn):①ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina peetoris，UAP)、非 ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infaretion，NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infaretion，STEMI)，診斷標(biāo)準(zhǔn)與全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分研究一致;②腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)＜60 mL/(min·1．73 m2)者定義為慢性腎臟病(CKD);所有患者的GFR是通過(guò)患者入院第一次靜脈血清肌酐水平由簡(jiǎn)化中國(guó)腎臟病膳食改良試驗(yàn)公式計(jì)算得出:GFR［mL/(min·1．73 m2)］ =186 ×［血清肌酐水平(mg/dL)］－1．154×［年齡(y)］－0．203×［0．742(女性)］。肌酐的檢測(cè)采用堿性苦味酸動(dòng)力法(Hitachi 7600自動(dòng)分析儀)測(cè)得，正常參考范圍為64～131 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):相關(guān)資料不完整的患者;住院期間接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)治療;住院前或住院期間接受腎臟替代治療者。兩組既往MI病史、既往CABG治療史、入院時(shí)心率、心功能KILLIPⅢ級(jí)等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較 ［n(%)］

1．2 治療方法 ①保守組患者接受藥物治療:入院后經(jīng)各項(xiàng)檢查確定患者無(wú)相關(guān)禁忌證后，給予包括噻氯匹啶、阿司匹林、他汀類、β阻滯劑、低分子量肝素鈣、硝酸脂制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療，連續(xù)治療1周后根據(jù)病情酌情調(diào)整藥物。②PCI組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，接受PCI手術(shù)治療，大多數(shù)患者在入院后7～14 d行介入治療，少數(shù)患者行急診介入治療。介入術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300 mg/d，術(shù)前24 h口服噻氯匹啶250 mg，開(kāi)始手術(shù)前即刻股動(dòng)脈內(nèi)注射肝素8 000 U，以右股靜脈作為穿刺路徑，然后根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果選擇最適宜的指引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、球囊，原則上均進(jìn)行支架植入。術(shù)后還需繼續(xù)服用阿司匹林100 ～325 mg/d、抵克力得25 mg/次，2 次/d，連用3 個(gè)月后單服阿司匹林100 mg/d。此外，還需根據(jù)患者支架內(nèi)急性血栓形成的可能性大小，合理應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察住院期間全因死亡情況、腎功能惡化情況、平均住院時(shí)間;出院3個(gè)月心絞痛復(fù)發(fā)情況，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)增加值。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 PCI治療情況 在165例PCI治療成功患者中，共植入支架182枚，有92例單支血管病變及53例多支血管病變患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建(對(duì)全部病變血管進(jìn)行處理)，20例患者因病變復(fù)雜、患者及家屬意愿、經(jīng)濟(jì)等因素只能采取部分血運(yùn)重建(處理缺血相關(guān)血管)。

2．2 預(yù)后情況 保守組死亡率、腎功能惡化率均明顯高于PCI組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。PCI組平均住院時(shí)間明顯少于保守組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。PCI組出院3個(gè)月心絞痛復(fù)發(fā)率明顯低于保守組，LVEF增加值高于保守組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較 ［n(%)］

3 討論

3．1 病死率增加的原因 目前，心血管疾病及慢性腎臟病均是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，兩者關(guān)系密不可分，一方面CKD被認(rèn)為是心血管疾病不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，另一方面冠心病也被認(rèn)為是CKD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥及死亡原因之一。Granger等［1］調(diào)查了11 389名ACS患者，住院期間共死亡509名，死亡率為4．6%;Santopinto等［2］報(bào)道合并 CKD 的 ACS 患者住院病死率約為17．7%。本組資料顯示:合并CKD的ACS患者院內(nèi)死亡率為33．33%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果大致相同，遠(yuǎn)高于上述針對(duì)一般ACS人群研究報(bào)道的住院病死率。造成此類患者住院期間死亡率增加的原因可能包括以下幾點(diǎn):①癥狀不典型，造成診治的延誤，錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)期;②冠脈病變程度重、范圍廣、鈣化嚴(yán)重;③院內(nèi)大出血、腦卒中、腎功能惡化以及心源性休克風(fēng)險(xiǎn)高。

3．2 介入治療對(duì)合并CKD的ACS患者的預(yù)后及影響 近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的ACS患者接受了介入手術(shù)治療。介入手術(shù)在改善患者臨床癥狀及預(yù)后方面有顯著作用，然而目前多數(shù)研究并未納入CKD患者。盡管CKD不再作為介入治療的絕對(duì)禁忌證，但合并CKD的ACS患者接受介入治療的比例相對(duì)較低，介入治療對(duì)此類患者預(yù)后有何影響方面的研究較少，且結(jié)論尚不統(tǒng)一。Charytan等［3］進(jìn)行meta分析研究顯示，對(duì)于合并CKD的UAP及NSTEMI患者，介入治療有降低其院內(nèi)死亡率(RR 0．76;95%CI 0．49 to 1．17;P=0．21)及院內(nèi)非致命心梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR 0．78;95%CI 0．52 to 1．16;P=0．22)的趨勢(shì)。Lim 等［4］報(bào)道，介入治療可以降低老年急性心肌梗死合并CKD患者住院期間死亡率(14．3%vs 20%)。本研究結(jié)果提示，合并CKD的ACS患者接受PCI治療，有降低院內(nèi)死亡率的趨勢(shì)，與上述研究結(jié)果相似。

3．3 對(duì)腎功能的影響 血肌酐是最常用于評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)，但其水平易受性別、年齡、肌肉含量等因素的影響，只有在腎功能受損到一定程度后才開(kāi)始升高，尤其在老年人，由于肌肉含量的下降，血肌酐水平往往不能真實(shí)反映腎功能的狀態(tài)，甚至一些肌酐水平正常的患者，其腎功能已存在一定程度的損傷，這也是造成臨床CKD檢出率偏低的原因之一［5］。本研究采用簡(jiǎn)化MDRD公式，準(zhǔn)確地計(jì)算出患者腎小球?yàn)V過(guò)濾，可以較真實(shí)地評(píng)估患者腎功能水平。CKD患者常合并高齡、高血壓、血糖血脂異常及心功能不全等多重危險(xiǎn)因素，在冠脈急性事件打擊下，腎功能易發(fā)生惡化。除此之外，如果合并CKD的ACS患者接受介入治療，術(shù)后造影劑腎病及急性腎功能衰竭的發(fā)生率也明顯高于一般ACS群體。腎功能惡化是ACS患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而對(duì)腎功能的顧慮也成為臨床中在治療合并CKD的ACS患者時(shí)更偏向于保守治療的原因之一。

綜上所述，本研究提示合并CKD的ACS患者接受PCI治療相對(duì)安全，與保守治療相比，不增加此類患者住院期間腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)并有降低院內(nèi)全因死亡率的趨勢(shì)，但由于這兩種不良事件發(fā)生率在此類患者中均較一般ACS患者高。因此，不論是否行PCI治療，向患者家屬充分交待病情預(yù)后，爭(zhēng)得家屬及患者的理解是極為必要的。PCI術(shù)對(duì)此類患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響有待進(jìn)一步的隨訪研究。

［1］ 周蕾．輕度腎功能異常對(duì)急性冠脈綜合征行經(jīng)皮冠脈介入治療預(yù)后影響的研究［D］．蘭州:蘭州大學(xué)內(nèi)科學(xué)，2014．

［2］ Granger CB，Goldberg RJ，Dabbous O，et al．Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events［J］．Arch Intern Med，2003，163(19):2345 －2353．

［3］ Santopinto JJ，F(xiàn)ox KA，Goldberg RJ，et al．Creatinine clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes:findings from the global registry of acute coronary events(GRACE)［J］．Heart，2003，89(9):1003－1008．

［4］ Charytan DM，Wallentin L，Lagerqvist B，et al．Early angiography in patients with chronic kidney disease:a collaborative systematic review［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(6):1032－1043．

［5］ Lim SY，Bae EH，Choi JS，et al．Percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in elderly patients with renal dysfunction:results from the Korea Acute Myocardial Infarction Registry［J］．J Korean Med Sci，2013，28(7):1027－1033．

［6］ 高 瀾，楊俊娟，李建平，等．ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查協(xié)作組:對(duì)接受介入治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的慢性腎臟病調(diào)查［J］．中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，18(3):130－134．