青壹蓮 張 婷 譚英葵 梁云萍 林 潔 趙春嬌

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)居全球死亡原因的第四位［1］，且有逐年增加之勢。在我國COPD患病率、病死率亦呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響病人的勞動力和生活質(zhì)量，成為整個社會必須面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何很好地改善癥狀，延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程，提高生活質(zhì)量，已成為COPD康復(fù)護(hù)理的重點。肺康復(fù)已被GOLD推薦為穩(wěn)定期慢阻肺非藥物治療的主要方法［2］，運動鍛煉被認(rèn)為是康復(fù)治療方案的核心內(nèi)容。長期進(jìn)行運動鍛煉不僅可以減輕患者呼吸困難癥狀，提高呼吸肌的肌力和耐力，還可以改善患者生活質(zhì)量及減少其住院率、死亡率［3～5］。除按常規(guī)積極治療外，還需要加強COPD患者穩(wěn)定期的康復(fù)鍛煉。因此，強調(diào)穩(wěn)定期的康復(fù)鍛煉對于規(guī)范治療COPD尤為重要。本研究為探討甩手運動配合縮唇腹式呼吸對COPD穩(wěn)定期患者肺功能及其生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013年1月至2015年2月我院收治的COPD穩(wěn)定期患者120例，其中男性62例，女性58例，年齡為45～78歲，平均(68．33±8．43)歲，病程3～16年，平均(8．65±7．36)年;診斷均符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。剔除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺源性心臟病、高血壓、糖尿病、其他心臟病等慢性疾病的患者;②COPD急性期的患者;③鍛煉期間因急性發(fā)作住院的患者;④鍛煉期間不能堅持、自行停止鍛煉的患者。因觀察8 d后得出的結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，故不取8 d的做比較?；颊叱鲈汉笠褵o呼吸困難，故不做Borg呼吸困難分級評分比較。

1．2 方法 用隨機方法分為4組:單號上午為1組，即甩手運動組;單號下午為2組，為縮唇腹式呼吸組;雙號上午為3組，行甩手運動聯(lián)合縮唇腹式呼吸組;雙號下午為4組，為對照組。每組30例，四組患者年齡、性別、病程、病因構(gòu)成、病情、采用的健康宣教等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 四組患者干預(yù)前的基本資料比較

1．2．1 觀察1組30例，采用甩手運動，每天3次，每次15 min甩手運動。甩手時處于站立位，十個腳趾緊抓鞋子(赤腳鍛煉時緊抓地板)，提肛門，收腹，雙手抬起與肩同高，雙手上抬用3分力，向下后平甩用7分力。

1．2．2 觀察2組30例，縮唇腹式呼吸，每天3次，每次15 min縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，用鼻吸氣，吸氣時腹部鼓起，呼氣時口唇縮成“魚口狀”將氣體緩慢呼出，同時收縮腹部，吸氣與呼氣時間之比是1∶2或1∶3。

1．2．3 觀察3組30例，用甩手運動配合縮唇腹式呼吸，每天3次，每次15 min。甩手時處于站立位，十個腳趾抓緊鞋子(赤腳鍛煉時抓緊地板)，雙手抬起與肩同高同時吸氣(膈肌下降)，此時有更多氣體進(jìn)入肺內(nèi)，呼氣的同時提肛門、收縮腹部，雙手用7分力向下后平甩，口唇縮成“魚口狀”將氣體緩慢呼出。添加甩手動作使腹肌更有力，推動膈肌上抬，呼出更多氣體。

1．2．4 對照組30例，按常規(guī)護(hù)理法，患者常規(guī)自主隨意呼吸鍛煉。

1．2．5 督促 住院患者由護(hù)士直接督促其鍛煉，處于鍛煉觀察期間的在家患者，可以通過電話、短信等方式督促患者堅持鍛煉及按時返院復(fù)查。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察鍛煉前、鍛煉8周后患者肺功能FVC、FEV1、FEV1/FVC，以及 PaO2、PaCO2、SpO2、6MWT;COPD患者生活質(zhì)量應(yīng)用SGRQ量表對其日?；顒淤|(zhì)量進(jìn)行評分［7］，分值越大說明生活質(zhì)量越差。

1．4 評價指標(biāo)

1．4．1 圣喬治 COPD 生活質(zhì)量調(diào)查問卷(SGRQ)［8］SGRQ是由Jones首先提出的，能可靠、有效反映COPD患者的生活質(zhì)量，是目前應(yīng)用最廣泛的呼吸系統(tǒng)調(diào)查問卷;共有76個項目，第一部分:癥狀，主要針對咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息等癥狀;第二部分:活動能力，主要是由于呼吸困難而受影響的日?；顒?，如穿衣、上樓、爬坡等;第三部分:疾病對日常生活的影響，包括工作情況、心理變化、是否需要治療及治療的不良反應(yīng)等。三個部分分別得出其分值，經(jīng)過計算得出最后分值，分值范圍是0～100分，對生活完全沒有影響是0分，對生活極度影響是100分，不論是單項還是總分得分分值波動4分以上，均具有臨床意義。

1．4．2 6 分鐘步行測定(6MWT)［9］嚴(yán)格按照美國胸科協(xié)會(ATS)制定的《6分鐘步行指南》進(jìn)行測試。首先在平坦的地面上標(biāo)出50米的距離，讓受試者在標(biāo)記距離內(nèi)以最大能力和速度往返步行，記錄運動距離，運動前、中、后監(jiān)測患者心率和血氧飽和度。

1．4．3 肺功能測定 采用比利時麥迪肺功能儀(Medisoft HypAir肺功能儀)測量患者的FVC(用力肺活量)、FEV1(用力呼氣一秒量)、FEV1/FVC(一秒率)。

1．4．4 動脈血氣分析 采集動脈血送本院檢驗科測定動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓，康泰心電監(jiān)護(hù)儀指脈氧測定脈搏血氧飽和度。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析 所收集資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，兩樣本均數(shù)間的比較用t檢驗，多個樣本均數(shù)間的比較用方差齊性檢驗和方差分析，率的比較用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共120例納入統(tǒng)計，因觀察時間只有8周，時間較短，觀察期間患者無意外情況，均能按時完成鍛煉及各項指標(biāo)觀察。

2．1 肺功能比較 四組患者的肺功能指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表2。尤其是觀察組3與其他3個組的比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)。

表2 四組COPD患者肺功能及6MWT比較

2．2 六分鐘步行比較 四組患者肺功能一秒率及六分鐘步行比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0．05)，尤其是觀察組3與其他3組的比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．01)。見表3。

表3 四組COPD患者肺功能一秒率及六分鐘步行指標(biāo)比較

2．3 血氣分析指標(biāo)比較 四組患者血氣分析比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0．05)，尤其是觀察組3與其他3組的比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)。見表4。

表4 四組COPD患者血氣分析的指標(biāo)比較

2．4 生活質(zhì)量比較 依據(jù)SGRQ量表，觀察組3鍛煉8周后SGRQ總評分明顯低于其他3個組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，提示觀察組3的生活質(zhì)量優(yōu)于其他3個組。見表5。

表5 四組COPD患者SGRQ評分(圣喬治評分)量表分值比較

3 討論

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種可防可治的常見病，以持續(xù)氣流受限為特征，通常為進(jìn)行性，與有害微?；驓怏w導(dǎo)致氣道和肺的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)［10］。但目前COPD的藥物治療并不能最終改善肺功能的下降。COPD穩(wěn)定期治療目的是減輕癥狀，阻止病情發(fā)展;緩解或阻止肺功能下降;改善活動能力，提高生活質(zhì)量。適當(dāng)?shù)暮粑δ苠憻?，能很好地改善肺功能，從而提高患者生活質(zhì)量，盡早回歸社會。國內(nèi)外多項研究表明，COPD患者接受運動鍛煉后能有效提高運動能力，改善呼吸困難及疲勞癥狀，明顯提高日常生活能力和生活質(zhì)量［11～13］。呼吸肌運動鍛煉可以增加呼吸肌肌力及耐力，有利于氣體在肺內(nèi)的有效分布，防止氣道過早陷閉，使呼氣末CO2潴留減少，促進(jìn)氣體交換，緩解呼吸困難癥狀。

甩手功取自《達(dá)摩易筋經(jīng)》，其通過手甩、身搖、氣鼓蕩等有節(jié)律的運動，將手三陰三陽、腳三陰三陽的十二條經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈調(diào)動起來，促進(jìn)氣血在體內(nèi)運行，達(dá)到通脈、活氣血、強五臟、壯筋骨、平秘陰陽，以致身強體健、祛病延年的目的。中醫(yī)《疏肝理氣方》中的處方功法即有甩手逍遙［14］。甩手歌曰:人體站穩(wěn)如青松，運動臟腑三焦通;手臂筆直不彎曲，提高效率肩胛動;五指并攏不放松，有助人體不晃動;腳趾用力扒緊地，鍛煉下肢有力度;上三下七人穩(wěn)重，下身堅固上輕松;前三后七腹背動，上通下達(dá)氣血暢?！吧先缕摺保侵杆κ謺r人身上部甩手時用三分力，下部兩足腳趾趴緊地用七分力;“前三后七”，指雙手向后擺動用七分力，向前回擺用三分力。亞健康和有病的人往往頭重腳輕，“上三下七、前三后七”的鍛煉能使人身體氣血上通下達(dá)，使人體上身輕松舒暢、下部堅固有力，最后達(dá)到強身健體的目的?！跋绿撋蠈崱笔锹璺尾C特點和臨床表現(xiàn)的高度概括［15］。甩手可改善慢阻肺患者的“下虛上實”體質(zhì)。

腹式呼吸鍛煉目的是增加膈肌的收縮力和效率，變胸式呼吸為腹式呼吸。呼氣時，腹肌收縮幫助膈肌松弛，隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼吸潮氣量，吸氣時膈肌收縮下降，腹肌松弛，保證最大吸氣量，因此腹式呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣量，降低呼吸功耗，緩解呼吸困難，改善換氣功能。

縮唇呼吸時，將口縮小，延長了呼氣時間，增加了口腔壓力，將壓力傳至末梢氣道，避免氣道過早關(guān)閉而降低肺泡的氣壓。據(jù)報道，縮唇呼吸可使氣道內(nèi)壓增高0．51 kPa［16］，有效地對抗呼氣終末壓，有利于肺內(nèi)氣體的呼出，配合腹式呼吸效果更好［17］。

本研究將甩手運動與縮唇腹式呼吸鍛煉巧妙結(jié)合，甩手時處于站立位，雙手抬起與肩同高(膈肌下降)，吸氣時有更多氣體進(jìn)入肺內(nèi)，呼氣時口唇縮成“魚口狀”將氣體緩慢呼出，同時收腹、雙手向下后平甩，添加此甩手運動可通過手臂力量、加強腹肌向上收縮力并推動膈肌上抬，壓縮肺組織使更多氣體呼出。應(yīng)少聰?shù)龋?8］研究運動訓(xùn)練聯(lián)合心理激勵對慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的影響，本研究與之相似，該研究重點對中重度COPD患者，在進(jìn)行呼吸運動鍛煉+肢體運動鍛煉的同時融入心理激勵元素，觀察1年后發(fā)現(xiàn)可改善患者的軀體和心理狀況，提高生活質(zhì)量，但肺功能無提高也無明顯減損。本研究重點觀察COPD穩(wěn)定期患者，將縮唇腹式呼吸與甩手運動聯(lián)合起來進(jìn)行鍛煉，甩手運動促進(jìn)氣血在體內(nèi)運行，達(dá)到通經(jīng)脈、活氣血的目的。呼吸鍛煉與肢體鍛煉同時進(jìn)行，鍛煉方法簡單易學(xué)，鍛煉時不需專業(yè)人員守候，不受場地影響，患者容易理解接受。鍛煉后患者普遍反應(yīng)呼吸順暢、手臂有力，能日常生活自理，生活質(zhì)量提高。因觀察時間為8周，患者容易堅持，所以各項觀察指標(biāo)都有不同程度提高。

本研究顯示，觀察組3即甩手運動配合縮唇腹式呼吸組的肺功能及血氣分析指標(biāo)明顯好于觀察組1、2及對照組，說明觀察組3的肺功能指標(biāo)得到明顯改善。甩手運動配合縮唇腹式呼吸可增強膈肌、腹肌、下胸部肌肉的活動，減少呼吸肌疲勞的發(fā)生，從而改善肺的通氣功能。

六分鐘步行試驗(6MWT)主要用于評價中、重度心肺疾病患者對治療干預(yù)的療效。有報道稱［19］六分鐘步行試驗(6MWT)能作為慢性阻塞性肺疾病患者日常生活心肺功能的監(jiān)測，可以較好地反映日常生活體力活動的水平。本研究表明觀察組3的運動耐力較觀察組1、2及對照組提高。生活自理能力提高，可有效提高患者的生活質(zhì)量。

觀察組3組的SGRQ生活質(zhì)量總評分明顯低于觀察組1、2及對照組，說明甩手運動配合縮唇腹式呼吸對COPD患者的生活質(zhì)量有明顯提高。也說明有氧運動、適當(dāng)活動，鍛煉心肺功能，逐漸增加體力，從而提高運動訓(xùn)練的耐受能力，同時改善患者生活質(zhì)量。我們的甩手運動配合縮唇腹式呼吸包括了有氧運動及肺呼吸鍛煉，從而達(dá)到改善COPD患者的生活質(zhì)量。本研究只觀察鍛煉最長8周的患者，更長時間如1～3年，患者能不能堅持鍛煉，效果如何?肺功能和生活質(zhì)量是保持還是隨著病程進(jìn)展而下降，尚有待進(jìn)一步的研究。

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