龔誠成 倪小英 房愛杰 范桂秋 傅聿明225700江蘇省興化市人民醫(yī)院

對應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎合并2型糖尿病患者32例護理的體會

龔誠成 倪小英 房愛杰 范桂秋 傅聿明
225700江蘇省興化市人民醫(yī)院

目的：探討對應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎合并2型糖尿病患者護理的體會。方法：收治結(jié)核性胸膜炎合并2型糖尿病患者32例，在強化抗癆藥物的基礎(chǔ)上，給予糖皮質(zhì)激素治療，觀察臨床療效。結(jié)果：28例患者在1周左右控制癥狀，胸水10 d左右吸收。4例患者胸水4～5周吸收，2例發(fā)生輕度低血糖，經(jīng)調(diào)整胰島素劑量后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎合并2型糖尿病患者具有滿意的臨床療效。

結(jié)核性胸膜炎；2型糖尿??；糖皮質(zhì)激素；護理體會

結(jié)核性胸膜炎是一種以結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物引起的胸膜壁層和臟層的炎癥，由于患者免疫力低，遲發(fā)性超敏反應(yīng)過高，炎癥范圍擴大，胸膜廣泛充血、水腫、大量炎性產(chǎn)物滲出，從而出現(xiàn)不同程度胸腔積液，其治療方法主要為抗結(jié)核藥和胸腔穿刺術(shù)，加用糖皮質(zhì)激素治療可以減少胸膜積液滲出，促進吸收，防止胸膜粘連和減輕結(jié)核中毒癥狀。而結(jié)核性胸膜炎合并2型糖尿病患者血糖偏高，糖皮質(zhì)激素又會影響糖代謝，使血糖水平增高，病情加重。2010年6 月-2014年12月收治結(jié)核性胸膜炎合并2型糖尿病患者32例，在強化抗癆藥物的基礎(chǔ)上，短時間加用糖皮質(zhì)激素協(xié)同治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組滲出性結(jié)核性胸膜炎患者32例，診斷標(biāo)準根據(jù)患者的病史，X線或B超檢測胸腔積液，胸水為滲出液，29例草黃色，3例呈血性，比重＞1.015，pH＜7.30，白細胞計數(shù)＞500，以淋巴細胞和單核細胞為主，蛋白定量＞30 g/L，胸水ADA＞45 U/L，并排除其他原因引起的胸腔積液，符合以上條件即可確診。其中男18例，女14例；年齡18～70歲，平均51歲；40歲以下18例（56.3％），60歲以上9例（28.1％）。21例入院前已確診為2型糖尿病，11例入院后確診。本組患者空腹血糖7.0～15.0 mmol/L，餐后血糖9.1～23.5mmol/L，均符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準。

方法：所有患者均采用2HRZE/4HRE方案抗結(jié)核治療，在胸腔B超定位下穿刺抽取胸腔積液，1～2次/周，第1次抽液量不超過600mL，以后每次不超過1000mL，在此治療早期加用醋酸潑尼松片口服治療15～30 mg/d，待病情好轉(zhuǎn)、體溫正常、胸腔積液明顯吸收后開始減量服用，每周減量5 mg，直至停藥，總療程6～8周。血糖調(diào)整全部給予人預(yù)混胰島素類似物（諾和銳30）三餐前皮下注射治療，根據(jù)血糖水平，逐漸調(diào)整、過渡到早、晚餐前皮下注射治療，糖皮質(zhì)激素減量后及時調(diào)整胰島素劑量，防止低血糖的發(fā)生。

結(jié)果

本組患者中28例在1周左右控制癥狀，體溫正常，胸水在10 d左右吸收。有4例胸水在4～5周左右吸收，可能與結(jié)核菌毒力較強和胸膜微淋巴管堵塞有關(guān)。在治療過程中有2例發(fā)生輕度低血糖，經(jīng)調(diào)整胰島素劑量后好轉(zhuǎn)，其余30例血糖均控制滿意，空腹血糖5.0～7.8 mmol/L，餐后血糖8.1～10.2mmol/L；且未出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發(fā)癥，也未出現(xiàn)原有感染加重、應(yīng)激性消化性潰瘍、精神障礙、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。

討論

心理護理：本組患者年輕和老年者居多，年輕患者焦慮、恐懼情緒多見，而老年患者悲觀、抑郁情緒多見，不同情緒變化都會影響血糖水平[1]。要有針對性地向患者解釋結(jié)核性胸膜炎和糖尿病的相關(guān)知識，在生活上給予幫助，從而使患者能保持較為平穩(wěn)的情緒；常規(guī)胸腔穿刺抽取胸水，可以盡快排出胸水中的結(jié)核菌和代謝產(chǎn)物、炎性滲出物等致熱源，減輕中毒癥狀，同時減少纖維素沉積，防止胸膜肥厚粘連，要告知患者胸腔穿刺抽液的必要性，尊重、關(guān)心和理解患者，安慰、開導(dǎo)患者，使患者對疾病和治療手段有了解，解除精神負擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

飲食護理：結(jié)核性胸膜炎和糖尿病均為高消耗性疾病，需要足夠的熱量，而糖尿病又需要良好的飲食控制，所以應(yīng)該根據(jù)患者的特點，制定個體化的飲食計劃，控制每天攝入的熱量。結(jié)核性胸膜炎合并2型糖尿病患者往往體型消瘦，飲食控制過度，會導(dǎo)致總熱卡攝入不足，建議適當(dāng)增加碳水化合物及優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。另外，脂肪、維生素的補充都要適量。

運動指導(dǎo)：病情穩(wěn)定的患者可以進行適當(dāng)運動，這不僅有利于提高胰島素的敏感性，而且能夠起到改善血糖和脂代謝紊亂的效果，同時減輕患者的緊張情緒，幫助患者疾病的好轉(zhuǎn)。建議患者進行適量活動，如各種有氧運動，每周3次以上，每次不少于30min，運動時達到靶心率（170-年齡）[1]。

血糖監(jiān)測：糖皮質(zhì)激素是通過拮抗胰島素，從而達到降糖的作用，其主要機制：①促進肝臟中的糖原異生。②抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用。③拮抗胰島素的生理作用。④降低腎小管對葡萄糖的重吸收。大量的糖皮質(zhì)激素可以抑制葡萄糖刺激后的胰島素的釋放[2]。治療前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，本組有11例（34.4％）入院前不知曉已患有糖尿病；糖皮質(zhì)激素具有升高血糖的作用，約有2％的患者可出現(xiàn)類固醇性糖尿病[3]。所以在使用激素前，應(yīng)該將患者的血糖降至正常范圍，維持在4.4～10.0mmol/L[4]。應(yīng)用激素時，每天監(jiān)測血糖4～7次，根據(jù)血糖水平，隨時對胰島素劑量進行調(diào)節(jié)，避免發(fā)生低血糖。

胰島素用藥指導(dǎo)：2型糖尿病患者由于內(nèi)源性皮質(zhì)醇等升糖激素的作用高峰出現(xiàn)在上午，故患者主要表現(xiàn)為餐后血糖高，以早餐最為明顯，早餐后血糖達峰最快，峰值最高，波動幅度最大。而用糖皮質(zhì)激素治療后血糖升高主要在午餐及晚餐后，尤以午餐后最為明顯。提示2型糖尿病患者在開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時即應(yīng)增加胰島素劑量，而不能等血糖水平已經(jīng)升至頂峰時再增加，主要應(yīng)增加午餐、晚餐前劑量[5]。本組32例患者均予預(yù)混胰島素類似物（諾和銳30）三餐前皮下注射治療。根據(jù)血糖水平，逐漸過渡到早、晚餐前皮下注射治療。大多數(shù)患者缺少相關(guān)知識，有些患者認為胰島素具有依賴性，從而拒絕使用。醫(yī)護人員應(yīng)該向患者介紹胰島素治療，使得患者能夠具有正確的認識，同時教會他們正確使用胰島素注射，如吸藥的方法、皮下注射的技術(shù)、注射部位、胰島素的保存、低血糖反應(yīng)的預(yù)防和處理[6]。癥狀控制及糖皮質(zhì)激素減量后，應(yīng)該及時對胰島素的劑量進行調(diào)整，從而能夠有效避免低血糖的發(fā)生。

出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者糖尿病是慢性、長期疾病，結(jié)核性胸膜炎是可治性疾病，但應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，不能隨意或停藥，防止復(fù)發(fā)或者發(fā)展為活動性結(jié)核。定期定時復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、胸片等。

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志,2014,22（8）：2-42.

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表1 兩組患者治療效果、并發(fā)癥和滿意度比較[n（％）]

討論

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是醫(yī)療改革的一部分[3]，是建立并落實新的護理工作模式，堅持以“患者為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，建立新的護理管理構(gòu)架的保障[4]。開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)能夠加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為廣大患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。

本組資料顯示：自實施優(yōu)質(zhì)護理以來，護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)能力明顯提高；職業(yè)責(zé)任感提高；護理質(zhì)量和護理水平不斷提高；護士的職業(yè)認同感和自身價值感增強；患者家長對護士工作的滿意度提高；醫(yī)生對護理工作的滿意度提高；減少了不良事件和護患糾紛的發(fā)生。

參考文獻

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Nursing experience of using glucocorticoid treating type 2 diabetic patientsw ith tuberculous p leurisy in 32 cases

Gong Chengcheng,NiXiaoying,Fang Aijie,Fan Guiqiu,Fu Yuming
Xinghua City People'sHospitalofJiangsu Province 225700

Objective：To explore the nursing experience of glucocorticoid in the treatment of type 2 diabetic patients with tuberculous pleurisy.Methods：32 cases of type 2 diabetic patients with tuberculous pleurisy were selected.On the basis of strengthening antituberculosis drug,they were given glucocorticoid treatment.The clinical curative effect was observed.Results：The symptoms of 28 patientswere controlled at about 1 week,and the pleural effusion was absorbed about 10 days.The pleural effusions of 4 patients were absorbed for 4 to 5 weeks.2 cases had mild hypoglycemia,they were improved after adjustment of insulin dose.Conclusion：Glucocorticoid in the treatment of type 2 diabetic patientswith tuberculous pleurisy has a satisfactory clinicalcurative effect.

Tuberculouspleurisy；Type 2 diabetic；Glucocorticoid；Nursing experience

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.79