雷剛 彭志春663099云南省文山市人民醫(yī)院

膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療難取性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究

雷剛 彭志春
663099云南省文山市人民醫(yī)院

目的：探討膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療難取性肝內(nèi)膽管結(jié)石的可行性、安全性、有效性。方法：收治難取性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者21例，總結(jié)臨床資料。結(jié)果：20例患者成功實(shí)施膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石、取石治療，1例失敗，中轉(zhuǎn)行肝左葉切除手術(shù)，此組病例術(shù)后無發(fā)熱、黃疸、膽道出血等并發(fā)癥。結(jié)論：膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療難取性肝內(nèi)膽管結(jié)石是可行的、安全的、有效的臨床技術(shù)。

膽道鏡聯(lián)合鈥激光；肝內(nèi)膽管結(jié)石；效果

資料與方法

2009年2月-2012年2月應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療難取性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者21例，男5例，女16例，年齡38～57歲。殘余結(jié)石12例，本院手術(shù)后殘余結(jié)石10例，來自外院術(shù)后殘余結(jié)石2例。術(shù)中碎石9例，成功8例，中轉(zhuǎn)行肝左葉切除1例。12例殘余結(jié)石術(shù)前行T管造影、MRCP檢查診斷為肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石，見表1。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)行心電圖、全血細(xì)胞分析、凝血功能、肝功能、腎功能檢查，T管造影、MRCP檢查，評(píng)估心肺功能。

設(shè)備準(zhǔn)備：準(zhǔn)備OLINMPUST-20膽道鏡、取石藍(lán)、活檢鉗，配電視監(jiān)視系統(tǒng)，美國colerent公司制鈥激光，最大輸出功率100W，術(shù)中調(diào)整15～20W功率。

手術(shù)步驟：①膽道鏡聯(lián)合鈥激光術(shù)中碎石用紗布保護(hù)好手術(shù)野，避免碎小結(jié)石、結(jié)石粉末污染手術(shù)區(qū)，經(jīng)膽總管切口置入膽道鏡，檢查膽道，明確結(jié)石部位，結(jié)石大小，是否可用取石藍(lán)直接取石，對(duì)經(jīng)評(píng)估后不能取出的結(jié)石，則經(jīng)膽道鏡治療通道導(dǎo)入鈥激光光纖，光纖頭超出膽道鏡約1 cm。光纖頭輸出功率15～20W，脈沖能量1.5 J/P，脈沖率10 P/S，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心行接觸照射碎石，逐漸將結(jié)石碎成細(xì)小結(jié)石或粉末狀結(jié)石，用取石籃取出或用生理鹽水沖出，碎石過程中需持續(xù)沖入生理鹽水，以保持視野清晰。取石結(jié)束后于膽總管內(nèi)放置24 FT型引流管，縫合膽總管，T管從術(shù)口引出，盡可能保持T管與膽總管之間的夾角接近90°，以便于術(shù)后膽道鏡的檢查、治療。②膽道鏡聯(lián)合鈥激光術(shù)后碎石拔出T管，行常規(guī)腹部手術(shù)野消毒、鋪無菌單，用3 L手術(shù)膜保護(hù)手術(shù)野，經(jīng)T管竇道置入膽道鏡，檢查膽道，明確結(jié)石部位，結(jié)石大小，是否可用取石籃直接取石，對(duì)經(jīng)評(píng)估后不能取出的結(jié)石，則經(jīng)膽道鏡治療通道導(dǎo)入鈥激光光纖，光纖頭能量同上，逐漸將結(jié)石碎成細(xì)小結(jié)石或粉末狀結(jié)石，用取石籃取出或用生理鹽水沖出，令患者咳嗽，有助于結(jié)石排出。碎石過程中需持續(xù)沖入生理鹽水，以保持視野清晰。取石結(jié)束后經(jīng)竇道再次置入支撐引流管，為下一次碎石、取石及檢查準(zhǔn)備。碎石術(shù)后7 d再次膽道鏡檢查，若無結(jié)石，即可用凡士林紗布包扎竇道外口。如仍有殘余結(jié)石，可再次行碎石或取石治療。

表1 肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況（例）

結(jié)果

膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管難取性結(jié)石臨床研究結(jié)果，見表2。

討論

手術(shù)的核心是取盡結(jié)石、引流通暢，對(duì)肝內(nèi)膽管鑄型結(jié)石，因直徑較大，內(nèi)鏡取石較困難，需先粉碎結(jié)石。鈥激光波長2100 nm，以間隔0.25～0.35ms的脈沖方式發(fā)射，功率較大，可達(dá)100 W，“鉆孔效應(yīng)”使結(jié)石被粉碎、汽化成較小的結(jié)石。其具有特點(diǎn)如下：結(jié)石患者膽管壁會(huì)伴隨增厚，鈥激光的組織穿透深度0.38mm，不僅方向好，且激光脈沖時(shí)間（0.25ms）遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，熱量的95％被周圍的水介質(zhì)吸收，可止血。取石過程中，吸收入血的水、電解質(zhì)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響較小，排除了導(dǎo)致病理改變的可能。本組病例術(shù)中、術(shù)后近期均未發(fā)生膽道出血及由于膽管壁損傷而導(dǎo)致的膽瘺。B超、MRCP隨訪未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，由此可看出鈥激光的安全性和有效性較高。

表2 膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管難取性結(jié)石臨床研究結(jié)果（例）

膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管難取性結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。①手術(shù)適應(yīng)證：a.肝內(nèi)膽管結(jié)石嵌頓、鑄型結(jié)石：取石籃在膽管內(nèi)不能通過結(jié)石，撐不開，無法套取結(jié)石；b.結(jié)石直徑＞2 cm，雖取石籃可通過、套取結(jié)石，但不能通過竇道拉出結(jié)石。②手術(shù)禁忌證：a.結(jié)石呈泥沙樣廣泛分布且伴肝纖維化萎縮或廣泛分布于Ⅳ級(jí)肝管時(shí)，則不宜使用鈥激光膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，可采取部分肝葉切除治療較為恰當(dāng)；b.當(dāng)肝內(nèi)膽管分支成銳角時(shí)，膽道鏡身彎曲困難，光纖無法接近結(jié)石；c.肝左外葉、左內(nèi)葉大量鑄型結(jié)石時(shí)不宜使用經(jīng)膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，可采取肝左外切除或者肝左葉切除術(shù)[1]。

行膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管難取性結(jié)石，應(yīng)該注意：①因此項(xiàng)操作由兩個(gè)不同專業(yè)的醫(yī)師共同協(xié)作完成，醫(yī)師之間配合默契，可減輕患者的刺激和手術(shù)時(shí)長，密切觀察病情和生命體征監(jiān)測。②注意結(jié)石性狀和硬度，通過硬度尋找合適的輸出功率，避免過高功率輸出對(duì)患者膽管造成損害。注意光纖頭應(yīng)抵住殘留結(jié)石中心位置，持續(xù)給水，所以膽道鏡、鈥激光必須由技術(shù)操作熟練、配合默契的醫(yī)師操作，以減輕刺激、縮短時(shí)間、提高成功率。操作的同時(shí)要密切觀察病情，監(jiān)測生命體征變化。③行膽道鏡探查膽道時(shí)，注意觀察結(jié)石的性狀、硬度，以確定鈥激光的合適輸出功率、脈沖能量和脈沖頻率，并根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行調(diào)整。盡管鈥激光的穿透深度0.38mm，但操作時(shí)仍要小心，激光發(fā)射時(shí)應(yīng)避免接觸膽管壁，并注意向膽管內(nèi)持續(xù)給水，同時(shí)激光光纖頭需超出膽道鏡1.0 cm以上，與結(jié)石觸碰輕微，必要時(shí)灌洗，避免膽管壁損傷。④有較多結(jié)石的患者術(shù)后易嘔吐、腹瀉，因此灌注液體量一般不超過3000 mL。⑤術(shù)后碎石時(shí)盡量避免在竇道內(nèi)碎石，引起患者疼痛?？傊?，膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管難取性結(jié)石效果好，難度低，并可縮短病程，降低結(jié)石殘留，使患者痛苦少而治療效果相同，可廣泛運(yùn)用[1]。

從臨床研究結(jié)果可以得出，膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有安全性和有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李建新,王良金.膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)藥衛(wèi)生, 2011,（5）：113-117.

Clinical application research of choledochoscope combine holm ium laser lithotripsy for refractory intrahepatic bile ductstones

LeiGang,Peng Zhichun
The People'sHospitalofWenshan City,Yunnan Province 663099

Objective：To discuss the feasibility,safety and effectiveness of choledochoscope combine holmium laser lithotripsy for refractory intrahepatic bile duct stones.Methods：21 patients with difficult to take intrahepatic bile duct stones were selected, summary of clinical data.Results：20 patients were successfully treated with the choledochoscope combine holmium laser lithotripsy,and 1 case failed,therewas no complications,such as fever,jaundice and bile ductbleeding after operation.Conclusion：Choledochoscope combine holmium laser lithotripsy for refractory intrahepatic bile duct stones is feasible,safe and effective clinical techniques.

choledochoscope combine holmium laser；Intrahepatic bile ductstones；Effect

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.27