葉輝 何昌進(jìn)352100福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院胸心外科

電視胸腔鏡二孔法與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸效果的比較分析

葉輝 何昌進(jìn)
352100福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院胸心外科

目的：探討電視胸腔鏡下“二孔法”治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的可行性。方法：收治原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者（PSP）79例，36例行胸腔鏡二孔法肺大皰切除術(shù)（觀察組），43例行胸腔鏡輔助小切口（VAMT）肺大皰切除術(shù)（對(duì)照組），比較兩組的治療效果。結(jié)果：術(shù)后總引流量、術(shù)后胸腔置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，觀察組少于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：“胸腔鏡二孔法”治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸安全、可靠。

胸腔鏡手術(shù)；二孔法；自發(fā)性氣胸；肺大皰

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）是胸外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)已成為治療自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式。2010年9月-2014年6月收治PSP患者79例，后期行胸腔鏡下二孔法肺大皰切除術(shù)治療PSP患者共36例，并與前期行胸腔鏡輔助小切口（video assistedmini thoractomy，VAMT）手術(shù)治療PSP患者43例進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者79例，入院后均經(jīng)胸部CT檢查確診。其中男74例，女5例；年齡17～45歲，平均24歲，左38例，右41例；單發(fā)肺大皰50例，多發(fā)肺大皰29例；初次發(fā)作63例，二次及以上發(fā)作16例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)作部位及發(fā)作次數(shù)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

手術(shù)方法：胸腔鏡二孔法組（觀察組）：采用雙腔氣管插管麻醉，健側(cè)臥位。術(shù)中單肺通氣，觀察孔選腋后線第7 或8肋間，長(zhǎng)約1.5 cm，操作孔位于腋前線第4肋間，切口長(zhǎng)約2.5 cm，置入切口保護(hù)套。首先探查胸腔是否有粘連存在，采用電凝鉤或超聲刀處理。操作孔置入2把雙關(guān)節(jié)卵圓鉗交替協(xié)助顯露肺大皰，應(yīng)用強(qiáng)生腔鏡直線切割縫合器Echelon在距離基底部0.5～1 cm處釘合切除肺大皰。對(duì)于多發(fā)、散在分布于肺組織表面或肺葉邊緣的，直徑在0.1～0.2 cm的胸膜下小泡，可以輔助低能量電凝灼燒凝固處理。注水檢查無(wú)漏氣后，根據(jù)術(shù)中情況，用碘伏紗布摩擦行胸膜固定，檢查胸腔內(nèi)及切口無(wú)出血，觀察孔置入22號(hào)胸腔引流管直通胸頂。

胸腔鏡輔助小切口組（對(duì)照組）：采用雙腔氣管插管麻醉，健側(cè)臥位。取腋中線第7或8肋間長(zhǎng)約1.5 cm的切口為觀察孔。取腋中線第4或5肋間做6～8 cm的切口為輔助切口，以胸廓撐開(kāi)器撐開(kāi)肋間，其余操作同胸腔鏡二孔法組。

術(shù)后處理：術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧等治療，閉式引流瓶間斷接小量負(fù)壓吸引，此外，應(yīng)建議患者多進(jìn)行有效的咳嗽和咳痰，在身體允許的情況下盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)身體的恢復(fù)。有些患者常因?yàn)樘弁磭?yán)重，難以進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，則可以使用地佐辛（5mg）肌內(nèi)注射以緩解疼痛，保證患者及時(shí)咳嗽，將痰液排出，并保證患者的夜間休息，24 h胸腔引流量＜150mL，咳嗽時(shí)無(wú)漏氣，復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好，即可拔除引流管。

觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后胸腔置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量等指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將數(shù)據(jù)輸入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料用±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組在術(shù)后總引流量、置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較±s）

表1 兩組患者一般資料比較±s）

組別 n 年齡（歲） 性別（n） 氣胸部位（n） 發(fā)作次數(shù)（n）男女左右初發(fā) 復(fù)發(fā)觀察組 36 21.06±6.39 34 2 17 19 29 7對(duì)照組 43 20.85±5.92 40 3 21 22 34 9

表2 兩組患者術(shù)后情況比較±s）

表2 兩組患者術(shù)后情況比較±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（m in） 術(shù)中出血（m L） 術(shù)后總引流（m L） 置管時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量（mg）觀察組 53.2±8.9 34.6±7.9 245.9±34.5 1.3±0.8 2.4±1.5 3.6±1.1對(duì)照組 61.1±9.4 45.2±6.7 415.7±59.4 2.6±1.5 5.2±2.0 10.3±2.3 t 2.849 4.102 16.394 1.659 0.952 1.053 P 0.482 0.715 0.001 0.016 0.00 0.014

討論

自發(fā)性氣胸是指臟層胸膜或肺臟實(shí)質(zhì)在無(wú)外傷或人為因素的情況下破裂，導(dǎo)致氣體在胸膜腔內(nèi)集聚[1]。自發(fā)性氣胸根據(jù)病因可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多發(fā)生于中青年患者，男女比例約15：1，尤其是瘦高體型者，張其剛等報(bào)道，認(rèn)為本病還與患者扁平胸有關(guān)，此類(lèi)患者局部肺組織或胸膜更易破裂，引發(fā)氣胸[2]。其主要病理基礎(chǔ)為肺大皰破裂。治療手段有保守治療及手術(shù)治療兩種。傳統(tǒng)保守治療方法以胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流術(shù)為主，但由于未能去除病因，根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)發(fā)率高達(dá)50％以上[3]，而外科手術(shù)切除肺大皰及行胸膜固定術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯降低[4]。外科手術(shù)是治愈原發(fā)性自發(fā)性氣胸最有效的方法，其手術(shù)適應(yīng)證包括：①?gòu)?fù)發(fā)性氣胸；②胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明確肺大皰者；③雙側(cè)自發(fā)性氣胸；④自發(fā)性血?dú)庑?；⑤自發(fā)性張力性氣胸；⑥有效胸腔閉式引流72 h仍持續(xù)漏氣或肺不能完全復(fù)張者；⑦從事特殊職業(yè)，如飛行員、高空作業(yè)等；⑧處于沒(méi)有醫(yī)療急救條件地區(qū)的人員。隨著腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)已成為首選治療方法[5]。

我們應(yīng)用胸腔鏡二孔法行肺大皰切除術(shù)，由于操作孔只有2～3 cm，較VAMT的6～8 cm的切口明顯縮小，因此傷口更加美觀，術(shù)后胸壁麻木感較輕，且術(shù)后總引流量、置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量均少于胸腔鏡輔助小切口組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與大部分的報(bào)道相一致，而且相對(duì)來(lái)說(shuō)手術(shù)難度不大，易于掌握。

由于原發(fā)性自發(fā)性氣胸的患者基本無(wú)胸腔粘連或僅有胸頂部有輕微粘連，電視胸腔鏡下二孔法行手術(shù)操作難度并不大，術(shù)中需關(guān)注的事項(xiàng)有：①觀察孔的選擇：一般位于腋中線第7或8肋間，根據(jù)患者體型，可往上數(shù)1～2個(gè)肋間，避免Trocar損傷膈肌甚至損傷腹腔臟器。②胸頂粘連帶的分離：有時(shí)肺尖與胸頂可見(jiàn)粗大的條帶狀粘連，其內(nèi)往往有血管支存在，用超聲刀電凝切斷或鈦夾夾閉后再切斷比較可靠[6]。③小個(gè)肺大皰的定位：術(shù)前常規(guī)行全肺CT檢查或術(shù)中輕微鼓肺后再用胸腔鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)一些小的肺大皰，特別需要注意肺尖部、葉裂間、肺底、肺門(mén)和心包之間，避免遺漏導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。本組患者中均順利完成手術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或改為三孔操作，無(wú)術(shù)后出血及漏氣等并發(fā)癥發(fā)生。

電視胸腔鏡手術(shù)僅單純行肺大皰切除，其創(chuàng)傷極小，相對(duì)開(kāi)胸手術(shù)出血亦較少，術(shù)后難以形成胸腔內(nèi)廣泛粘連，故難以徹底消除胸腔內(nèi)的含氣殘腔，這也是導(dǎo)致術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的潛在因素之一。因此，胸膜固定術(shù)是減少術(shù)后漏氣及氣胸復(fù)發(fā)的一個(gè)有效措施。目前常用的胸膜固定方法有滑石粉噴灑胸膜腔、機(jī)械性摩擦和胸膜次全切除。用無(wú)菌滑石粉噴灑胸膜腔，并發(fā)癥多，且據(jù)Moirmoto等報(bào)道，滑石粉噴灑對(duì)部分病例可引起胸膜固化，限制胸廓和肺的活動(dòng)和潛在致癌可能[7]，影響再次胸腔手術(shù)。胸膜次全切除術(shù)創(chuàng)傷太大，現(xiàn)已不用。本組采用卵圓鉗夾持3％的碘酒紗布?jí)K摩擦壁層胸膜，方法簡(jiǎn)單易操作，術(shù)后隨訪6～19個(gè)月，均無(wú)氣胸復(fù)發(fā)，效果良好。程少毅等報(bào)道，使用碘伏行胸膜固定術(shù)較滑石粉、干紗布等方式的胸膜粘連程度明顯較輕，易于剝脫，對(duì)再次手術(shù)收益甚大[8]。

綜上所述，胸腔鏡二孔法治療自發(fā)性氣胸符合當(dāng)下微創(chuàng)化的手術(shù)理念，可減少患者痛苦，傷口更加美觀，技術(shù)難度不大，值得推廣、應(yīng)用。

[1]王瑞,孟自力.心胸外科學(xué)[M].北京：中國(guó)科技技術(shù)出版社,2008：237.

[2]張其剛,譚勝.扁平胸廓青少年自發(fā)性氣胸發(fā)病原因的生物力學(xué)研究[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21（3）：163-165.

[3]Chen JS,Chan WK,Tsai KT,et al.Simple aspiration and drainage and intrapleural minocycline pleurodesis versus simple aspiration and drainage for the initial treatment of primary spontaneous pneumothorax：an open-label parallel-group,prospective,randomized controlled trial[J].Lancet,2013,381：1277-1282.

[4]Fraser John H Brims,Nick AMaskell.Ambulatory treatment in themanagementofpneumothorax：a systematic review of the literature[J].Thorax,2013,68（7）：664-669.

[5]Akiba T,Marushima H,KobayashiS,etal.video-assisted thoracic surgery for recurrent primary spontaneous pneumothorax in reoperated chests[J].Surg Today,2009,381：944-946.

[6]王俊.胸部疾病胸腔鏡全真手術(shù)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007：50.

[7]Moirmoto T,Shimbo T,Noguchi Y,etal.Efects of timing of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax on prognosis and costs[J].Am J Surg,2004,187（6）：767-774.

[8]程少毅,馮征,王艷,等.碘伏法電視胸腔鏡治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸98例的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,28（17）：3283-3285.

Comparative analysis of effect on video assisted thoracic surgery w ith two hole and thoracoscope assisted small incision operation in the treatmentof primary spontaneous pneumothorax

Ye Hui,He Changjin
Thoracic Surgery,Ningde HospitalAffiliated to Fujian MedicalUniversity 352100

Objective：To explore the feasibility of video assisted thoracic surgery with two hole in the treatment of primary spontaneous pneumothorax.Methods：79 patients with primary spontaneous pneumothorax（PSP）were selected,36 cases were treated by thoracoscopic two hole method for pulmonary bullae resection（the observation group）,43 cases were treated by thoracoscope assisted minithoracotomy（VAMT）for pulmonary bullae resection（the control group）,we compared the treatment effect of two groups.Results：In the observation group,the total flow rate after operation,the time of postoperative chest tube insertion,the length of hospital stay and postoperative analgesic dosage were less than those of the control group（P＜0.05）.Conclusion：Video assisted thoracic surgery with two hole in the treatment of primary spontaneous pneumothorax was safe and reliable.

Thoracic surgery；Thoracoscope operation；Spontaneouspneumothorax；Pulmonary bullae

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.22