管華月404000重慶市萬州區(qū)公安局物證鑒定所

外傷后腦梗死的法醫(yī)學鑒定探析

管華月
404000重慶市萬州區(qū)公安局物證鑒定所

腦梗死的發(fā)病因素和法醫(yī)鑒定有著密切聯(lián)系，可以分為外傷性腦梗死和病理性腦梗死。病理性腦梗死稱作動脈硬化性質(zhì)梗死，外傷性腦梗死指頭部或頸部受到外傷后延遲引發(fā)的缺血。在法醫(yī)鑒定的工作中，引發(fā)腦梗死的原因很多，在損傷評估中頗有爭議。收集近幾年相關(guān)外傷后腦梗死法醫(yī)學判定的資料，介紹臨床資料、疾病分類、發(fā)病原因和受傷關(guān)系與受傷程度的鑒定。

外傷；外傷后腦梗死；鑒定

外傷引發(fā)的腦血管腔狹小或堵塞是形成外傷后腦梗死的根本因素，它是指患者頭部或頸部受傷之后導致腦組織部分缺血而引發(fā)的部分性壞死。導致腦梗死的原因很多種，如果是腦深穿支動脈與動脈分支出現(xiàn)堵塞而導致的腦深部小軟化灶，則稱作為腦腔隙梗死[1]。文章主要分析外傷后腦梗死法醫(yī)鑒定探析的相關(guān)問題，具體綜述如下。

臨床資料

本次探究中的患者都是有過明確的頭部或是頸部創(chuàng)傷史。做CT之后通常表現(xiàn)為缺血性腔隙性腦梗死。年齡18～65歲，平均27歲。男28例，女17例。過去有高血壓患病歷史15例，有冠心病史8例，其中已死亡6例。

患傷種類：對所車禍受傷10例，被鈍器致傷8例，摔倒患傷27例。

鑒定狀況：對所探究的患者，排除已死亡的患者。遵循相關(guān)的病例和CT或者其他影像資料，結(jié)合患者過去的患病經(jīng)歷以及治療之后的恢復狀況分析，經(jīng)過嚴密的鑒定：受重傷30，輕傷15例。

輔助檢查：CT掃描一般呈現(xiàn)扇形或者三角形，在呈現(xiàn)圖形的邊界上有模糊的，也有清晰的，密度也不同。該位置與范圍是和血管阻塞的供血區(qū)域一樣的，一部分的病例呈現(xiàn)在低密度的三角形或扇形的梗死區(qū)域中，出現(xiàn)不常規(guī)的高密度影，腦部掃描從開始到確定診斷結(jié)果的時間一般2～13 d[2]。

腦梗死分類與發(fā)病原因

根據(jù)導致腦梗死的原因，我們把它們分為病理性腦梗死與外傷性腦梗死，病理性腦梗死是在患者腦部的動脈系統(tǒng)中的血栓與動脈粥樣硬化的形成而促使動脈管腔間變得狹窄、堵塞，引發(fā)了患者動脈提供血液的區(qū)域區(qū)域性的組織上的壞死[3]。經(jīng)探究表明過去患有顱腦外傷的患者不是最直接導致腦梗死的因素，一般過去患有高血壓、冠心病、高血脂、腦血管相關(guān)疾病的患者患有腦梗死的幾率是很大的?；疾≈?，患者常常有頭暈、頭疼、肢體的基本感覺麻木、言行有障礙或是記憶力減退等現(xiàn)象，當患者處于睡眠、減慢或增加血流速或黏稠度、降低血壓的狀況時，很容易引發(fā)其病[4]。常常發(fā)病在病變了的血管周圍，梗死的范圍會很大，治愈能力是很差的，常常會留有一系列嚴重的后遺癥，影響了患者的身體健康。外傷后的腦梗死常常發(fā)病在基底節(jié)區(qū)，基底節(jié)區(qū)供血的區(qū)域動脈分支呈現(xiàn)三角形狀態(tài)，如果頭部受到外部創(chuàng)傷時，頭部或頸部突然做伸展運動，就會造成腦組織和顱底部有移動現(xiàn)象，在外力作用下，頭部或者頸部血管被牽引彎曲，造成血管壁受損或者血管內(nèi)膜受損[5]。一種層面是直接造成創(chuàng)傷性血栓，另一種層面是引發(fā)血管痙攣，它可以進一步促發(fā)血栓，危及患者的生命。由于血管受損、痙攣或者形成血栓，造成缺血，受損的血管壁可以經(jīng)過一段時間形成血栓的位置。如果血栓部位逐漸擴大或者血栓脫落，就會導致腦梗死。

受傷關(guān)系與受傷程度的鑒定

外傷后的腦梗死的引發(fā)與腦受損的程度是不成正比的，故而引起關(guān)注。所以說外傷后的腦梗死不是一定形成于重度的顱腦的受傷當中，在輕度的閉合性質(zhì)的顱腦受損當中也很多見。對于評估外傷后的腦受損，遵照干預(yù)后的狀況以及原發(fā)損害的情況，細致地去分析，全面去評估。醫(yī)療人員要明白了解患者腦梗死和外部受損的相關(guān)性，判斷關(guān)系大小。當外部創(chuàng)傷的參與程度只是作為病癥的引發(fā)因素或是輔助的因素之時，外部創(chuàng)傷的參與程度很小，一般13％～25％，這種情況下就不能遵照2013年“兩院三部”《人體損傷程度鑒定標準》來評估受傷的程度，只適合作為因果關(guān)系來評估。當外部受傷的參與程度超75％甚至達到100％時，可以直接遵照《人體損傷程度鑒定標準》來評估損傷程度。如果干預(yù)得好，并且沒有神經(jīng)系統(tǒng)之類的后遺癥，就評估為輕傷1級，如果治療的結(jié)果不好，有嚴重的后遺癥，有明顯的神經(jīng)癥狀及體征，則評估為重傷2級。和相關(guān)的臨床一樣，相關(guān)的法醫(yī)對于外部受傷和腦梗死的相關(guān)性的一系列問題有了一定的認識，因為一般引發(fā)腦梗死的原因一般都來源于自己本有的疾病，例如：高血脂和血壓、慢性酒精中毒、動脈粥樣硬化腦動脈炎、腦動脈病變等，引發(fā)外部受傷的原因沒有得到一定的關(guān)注，不夠重視其因素，受損害的、沒有血腫的顱腦閉合，常常容易被相關(guān)人士認為是腦挫傷導致的。如今CT技術(shù)變得普及，而且技術(shù)也日益完善，外傷后的腦梗死才找到了根本的證據(jù)，外傷性腦梗死這一詞被廣泛應(yīng)用起來[6]。雖然如今的CT技術(shù)已經(jīng)很完善了，但是當鑒定外傷后的腦梗死之時，仍然要謹慎。醫(yī)療人員要在細致了解、掌握、判定標準的基礎(chǔ)上，對患者進行腦部CT的相關(guān)掃描和腦血管造影來確定判定腦梗死，判定腦梗死和損害有無直接或者間接的因果關(guān)系。如果患者外部受傷參與度達到75％，且病情較重，出現(xiàn)腦梗死，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，就應(yīng)該判定為重傷二級；如果腦梗死病情比較輕，又沒有特別的臨床病癥，就應(yīng)該考慮判定該患者為輕傷一級；如果被判定的患者的年齡比較大，患者曾經(jīng)患有動脈硬化、高血壓、高血脂等經(jīng)歷，頭部或者頸部被外界撞擊的力量比較小，受到傷害比較輕，就根據(jù)每個人不同的病癥，給予不同的判定結(jié)果。

討論

外傷性的腦梗死在生活中是很少有的。如今隨著腦血管造影、CT或是MRI等的普及應(yīng)用，醫(yī)療人員也對外傷性的腦梗死有了更多的認識。判定腦梗死的依據(jù)有很多種，如：頭部曾經(jīng)受到外部創(chuàng)傷都為閉合性顱腦受損，外部受損與出現(xiàn)腦癥狀之間有24 h內(nèi)的間隔期，48 h可以達到高峰，少部分患者在傷后的兩周之后等。所以，要探究外傷后腦梗死的法醫(yī)鑒定，應(yīng)從多方面探究，讓醫(yī)護人員準確了解臨床資料、腦梗死分類與發(fā)病原因以及損傷關(guān)系與損傷程度的鑒定，才能對于判定患者的損傷程度有著一定的準確性，值得應(yīng)用與發(fā)展。

[1]李偉.23例外傷性腦梗死的臨床法醫(yī)學鑒定分析[J].中外醫(yī)療,2013,32（20）：3-5.

[2]徐紅平.外傷后腦梗死法醫(yī)學鑒定探析[J].中國法醫(yī)學雜志,2012,27（11）：94-96.

[3]楊龍云,張志剛.頸內(nèi)動脈血栓形成致腦梗死死亡鑒定1例[J].中國法醫(yī)學雜志,2011, 26（4）：343.

[4]宋建兵,胥紫軒.頸部刀刺傷后頸內(nèi)動脈血栓形成致腦梗死死亡1例[J].中國法醫(yī)學雜志,2014,29（3）：293-294.

[5]談山峰,方芳,陳兵,等.腦疝后腦梗死預(yù)后因素分析[J].海南醫(yī)學,2014,25（3）：400-402.

[6]謝紹華,赫江華,何勝國,等.起搏器嚴重排斥反應(yīng)摘除后腦梗死1例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2012,26（2）：178-179.

表3 兩組白蛋白情況比較±s）

表3 兩組白蛋白情況比較±s）

注：P＜0.05。

A組（n=41） B組（n=13）白蛋白（g/L） 50.74±7.64 45.01±8.50

本研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥組卵泡液白蛋白濃度明顯低于輸卵管梗阻患者，差異有統(tǒng)計學意義，內(nèi)異癥患者卵泡液白蛋白濃度降低，推測子宮內(nèi)膜異位病灶炎癥反應(yīng)活動，病灶處所消耗的白蛋白增加，引起卵泡液局部白蛋白濃度下降有關(guān)；另外，統(tǒng)計結(jié)果提示內(nèi)異癥患者組優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率降低，也說明子宮內(nèi)膜異位癥患者局部環(huán)境惡化，配子質(zhì)量下降，不利于胚胎種植、妊娠發(fā)生。雖說差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本數(shù)少有關(guān)，有待擴大研究樣本。

參考文獻

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Forensic identification of post-traumatic cerebral infarction

Guan Huayue
Public Security Bureau Evidence Identification ofWanzhou Districtin Chongqing City 404000

The risk factors of cerebral infarction and forensic identification are closely related,can be divided into traumatic cerebral infarction and pathologicalcerebral infarction.The pathologicalcerebral infarction is called thenatureofarterialsclerosis, traumatic cerebral infarction with delayed initiation of ischemic injury after trauma.In the forensic identification of the work,the cause of cerebral infarction ismany,in the assessment of damage is quite controversial.To collect information on the forensic medicine of cerebral infarction in recentyears,and to introduce the clinical data,the classification of diseases,the cause of disease and the identification of the relationship and the degree of injury.

Trauma；Post-traumatic cerebral infarction；Identification

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.2