小劑量他克莫司添加治療老年難治性全身型重癥肌無力的療效及對(duì)外周血相關(guān)細(xì)胞的影響

賈東佩

(南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，河南南陽473000)

摘要〔〕目的探討小劑量他克莫司添加治療老年難治性全身型重癥肌無力(MG)的療效及對(duì)外周血CD19陽性及B細(xì)胞活化因子受體陽性(CD19+ BAFF-R+)B細(xì)胞的影響。方法選擇2011年10月至2013年10月該院30例老年難治性全身型MG患者，使用他克莫司3 mg/d添加治療6個(gè)月，在治療前和治療后1、3、6個(gè)月對(duì)美國MG基金會(huì)(MGFA)量表、日常生活(ADL)量表及徒手肌力量表(MMT)進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)對(duì)其中20例患者的外周血CD19+ BAFF-R+B細(xì)胞百分比進(jìn)行檢測。結(jié)果30例患者治療1、3、6個(gè)月MGFA、ADL及MMT評(píng)分均比治療前降低(均P<0.05)； 25例服用潑尼松患者6個(gè)月后合并用量較治療前明顯減少(P<0.05)；20例患者治療1個(gè)月后CD19+ BAFF-R+B細(xì)胞百分比與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療3、6個(gè)月后與治療前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論小劑量他克莫司添加治療老年難治性全身型MG具有良好的療效，可提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)可減少其激素用量，其作用機(jī)制可能與降低血清中CD19+ BAFF-R+B細(xì)胞水平有關(guān)。

關(guān)鍵詞〔〕他克莫司；重癥肌無力；激素

中圖分類號(hào)〔〕R746.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：賈東佩 (1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科方面的研究。

重癥肌無力(MG)臨床表現(xiàn)主要為受損骨骼肌的疲乏和無力癥狀〔1〕。MG的傳統(tǒng)治療主要采用免疫抑制劑(如潑尼松、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等)，膽堿酯酶抑制劑(溴吡斯的明等)，胸腺切除、血漿置換、丙球蛋白等，雖然能控制大部分病患病情降低病死率，但對(duì)于老年患者傳統(tǒng)治療的效果較差，病情控制效果不佳，故稱為難治性MG〔2〕。本研究通過觀察小劑量他克莫司添加治療老年難治性全身型MG患者的效果，探討其療效以及對(duì)外周相關(guān)細(xì)胞的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年10月至2013年10月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的老年難治性全身型MG患者30例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕： (1)60歲以上；(2)臨床明確診斷為全身型MG的患者；(3)進(jìn)行傳統(tǒng)治療，如免疫抑制劑、膽堿酯酶抑制劑等并出現(xiàn)下列情況者：①潑尼松、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤療效差，患者生活及工作受到嚴(yán)重影響；②潑尼松不能降至30 mg/d以下，同時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)患者，如高血糖、庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松等；③患者無法耐受糖皮質(zhì)激素。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有嚴(yán)重肝腎功能不全者；(2)嚴(yán)重感染者；(3)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素過敏者；(4)惡性腫瘤患者；(5)精神疾病患者。其中男12例，女18例，年齡61～82〔平均(69.2±6.9)〕歲；12例有胸腺切除術(shù)史，8例雖伴胸腺增生但未進(jìn)行手術(shù)，10例胸腺未發(fā)現(xiàn)異常；30例患者中有5例曾服潑尼松導(dǎo)致股骨頭壞死而改用硫唑嘌呤(50 mg,2次/d)，18例聯(lián)用潑尼松和硫唑嘌呤(50 mg,2次/d)，7例聯(lián)用潑尼松和環(huán)磷酰胺(靜脈團(tuán)注0.8 g，每個(gè)月1次，共8 g)，療效均較差。

1.2他克莫司用藥方法所有患者仍繼續(xù)服用潑尼松，停止使用環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤，而使用他克莫司3 mg(早上1 mg，晚上2 mg)，飯后2 h服用。

1.3療效評(píng)價(jià)方法采用美國MG基金會(huì)(MGFA)量表、日常生活(ADL)量表和徒手肌力量表(MMT)〔4〕，治療前和治療后1、3、6個(gè)月對(duì)難治性全身型MG患者進(jìn)行上述評(píng)定，且在服用溴吡斯的明2 h后進(jìn)行肌力評(píng)定。治療有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，(1)主要指標(biāo)：MGFA評(píng)分提高；ADL評(píng)分提高；MMT評(píng)分提高；(2)次要指標(biāo)：潑尼松劑量合并應(yīng)用減少。

1.4外周血CD19陽性(CD19+)及B細(xì)胞活化因子受體陽性(BAFF-R+)B細(xì)胞測定方法30例患者中有20例進(jìn)行了外周血CD19+BAFF-R+B細(xì)胞百分比測定，使用Ficoll-Hypaque密度梯度離心法分離人外周血細(xì)胞，用磷酸鹽緩沖液(PBS)洗滌收集的細(xì)胞，調(diào)整濃度為2×106ml，將其懸浮在1%的小牛血清PBS(BSA-PBS)中，加入5 μl TC-CD19抗體、抗人PE-BAFE-R抗體及同型對(duì)照抗體，混勻避光在室溫下孵育20 min，經(jīng)PBS洗滌后懸浮于適量PBS上。然后采用流式細(xì)胞儀(美國，Beckmann Coulter公司)收集至少10 000個(gè)細(xì)胞并利用cell Quest軟件分析處理，和同型陰性比較，得到散點(diǎn)圖計(jì)算外周血CD19+BAFF-R+B細(xì)胞百分比〔5〕。

2結(jié)果

2.1他克莫司添加治療效果30例患者治療期間血尿常規(guī)及肝腎功能檢測都未出現(xiàn)明顯異常，具有良好的耐受性。30例患者治療第1、3、6個(gè)月MGFA、ADL及MMT評(píng)分均比治療前降低(均P<0.05)。25例服用潑尼松患者治療前合并用量為(50.12±26.64)mg,6個(gè)月后合并用量為(19.67±12.34)mg,兩者差異顯著(t=7.349,P<0.05)。見表1。

表1　他克莫司添加治療前后各療效指標(biāo)比較( ± s, n=30)

與治療前比較：1)P<0.05

2.2外周血CD19+ BAFF-R+B細(xì)胞百分比20例患者治療1個(gè)月后CD19+BAFF-R+B細(xì)胞百分比〔(6.85±5.97)%〕，與治療前〔(9.21±6.03)%〕相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療3、6個(gè)月后〔(4.80±4.61)%，(1.21±2.12)%〕與治療前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3討論

MG是一種獲得性自身免疫性疾病，目前研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要與T細(xì)胞依賴，乙酰膽堿受體(AchR)抗體介導(dǎo)以及補(bǔ)體參與有關(guān)，其主要累及神經(jīng)肌肉接頭處，能造成患者肌肉骨骼肌受損疲乏無力〔1〕。傳統(tǒng)的MG免疫治療大部分患者效果良好，然而有些患者則呈難治性，其中老年患者所占比例較大，這成為了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師治療的難點(diǎn)〔5〕。一些研究者將這些傳統(tǒng)免疫治療MG后仍無效、效果差或不能耐受的都劃入難治性MG〔6〕。

他克莫司是一種從streptomyces tsukubanesis菌屬中分離的大環(huán)內(nèi)脂類強(qiáng)效免疫抑制劑，其與環(huán)孢素A(CsA)的作用機(jī)制相似，都是親免疫結(jié)合劑〔7〕，但免疫抑制作用為CsA的50～100倍 ，不僅可以抑制輔助性T細(xì)胞活化和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，還能抑制白細(xì)胞介素(IL)-2的活化和IL-2受體的表達(dá)，同時(shí)也能抑制相關(guān)細(xì)胞因子的產(chǎn)生與活化等從而發(fā)揮明顯的免疫抑制作用〔8〕。目前他克莫司主要推薦用于器官移植以及一些自身免疫性疾病，如自身免疫性肝炎、自身免疫性腸炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等〔9〕，近年來也陸續(xù)有研究報(bào)道，他克莫司對(duì)MG具有一定療效〔10〕，可這方面的文獻(xiàn)報(bào)道甚少，而且臨床支持?jǐn)?shù)據(jù)也較少，特別是對(duì)于難治性MG的治療。

MGFA量表主要用于評(píng)定MG患者疲勞耐受性，MMT量表主要用于評(píng)定患者的徒手肌力，而ADL量表則主要用于評(píng)定疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響〔6〕。本研究說明小劑量他克莫司添加治療可以使患者有效抗疲勞，提高其徒手肌力水平及生活質(zhì)量水平。另外，添加他克莫司可有效降低潑尼松的用量，與相關(guān)研究報(bào)道〔6，7〕結(jié)果一致。

研究〔11〕發(fā)現(xiàn)，MG的發(fā)病與B細(xì)胞有著密切的聯(lián)系，其中B細(xì)胞活化因子(BAFF)是B細(xì)胞非常重要的存活因子，可與其表面的BAFF受體結(jié)合促進(jìn)其分化增殖及存活，有研究〔12〕發(fā)現(xiàn)難治性MG患者外周血中CD19+BAFF-R+B細(xì)胞增加明顯，提示可能與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)。本研究提示他克莫司治療難治性MG的有效作用機(jī)制可能與降低血清中CD19+BAFF-R+B細(xì)胞水平有一定關(guān)系，由于本研究的病例數(shù)較少，若要進(jìn)一步證實(shí)有待更大樣本研究。

綜上所述，小劑量他克莫司添加治療老年難治性全身型MG具有良好的療效，可提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)減少其激素用量，其作用機(jī)制可能與降低血清中CD19+BAFF-R+B細(xì)胞水平變化有關(guān)。

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〔2014-06-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)