何偉儀，施純媛，汪良兵，柳國勝

（暨南大學附屬第一醫(yī)院兒科，廣東廣州510630）

早產兒腦損傷和腦發(fā)育的臨床及MRI分析

何偉儀，施純媛，汪良兵，柳國勝

（暨南大學附屬第一醫(yī)院兒科，廣東廣州510630）

目的：探討核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）在早產兒腦損傷及腦發(fā)育中的臨床診斷價值及影響早產兒腦損傷的危險因素．方法：選取44例早產兒，在糾正胎齡40周進行頭顱MRI檢查，并進行大腦發(fā)育成熟度的MRI評分．在糾正胎齡3月時行蓋澤爾（GESELL）智能發(fā)育檢測，同時結合臨床危險因素分析．結果：①糾正胎齡40周MRI結果發(fā)現(xiàn)早產兒有腦損傷27例，足月兒未發(fā)現(xiàn)腦損傷．②早產兒腦損傷組、早產兒無腦損傷組及對照組大腦發(fā)育成熟度評分通過方差分析三組平均值比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）．③大腦發(fā)育成熟度的MRI評分各項評分點比較，早產兒腦損傷組與早產兒無腦損傷組在大腦卷曲程度、髓鞘化程度和膠質細胞遷移帶方面得分有統(tǒng)計學差異（P＜0．05），胚胎基質殘余方面得分無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）．④神經發(fā)育落后組、神經發(fā)育正常組與神經發(fā)育聰明組的大腦發(fā)育成熟度的MRI評分三組間比較有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）．⑤Logistic多元逐步回歸法分析，產前因素及產后因素中機械通氣、臍帶異常、生后1分鐘Apgar評分低、分娩方式是早產兒發(fā)生腦損傷的高危險因素（P＜0．05）．結論：MRI是評價新生兒腦損傷的有效手段，大腦發(fā)育成熟度的MRI評分對預測早產兒遠期神經發(fā)育有重要意義．早產兒腦損傷是多種因素相互作用的結果，機械通氣、臍帶異常、窒息與早產兒腦損傷有密切關系．

早產兒；MRI；腦發(fā)育

隨著產科和新生兒重癥監(jiān)護技術的不斷發(fā)展，早產兒特別是極不成熟早產兒和超低出生體重兒的存活率越來越高［1］．但存活早產兒的遠期預后不容樂觀，早產兒腦損傷所引起的運動發(fā)育遲緩、認知障礙等問題大大影響其生長發(fā)育，給家庭及社會帶來沉重的負擔［2］．早期發(fā)現(xiàn)早產兒大腦損傷及大腦發(fā)育落后，進行即時干預是減少及減輕早產兒近、遠期并發(fā)癥的關鍵，有助于提高早產兒的存活質量．由于早產兒腦損傷臨床上早期往往缺乏特異的神經系統(tǒng)癥狀和體征，確診主要依靠影像學檢查．常規(guī)核磁共振影像（MRI）和大腦發(fā)育成熟度評分（total maturational scores，TMS）結合有助于對早產兒腦損傷及腦發(fā)育異常作出早期診斷，為評價早產兒預后提供很好的依據(jù)［3］．分析早產兒圍生期腦損傷的危險因素，有助于指導臨床早期診斷、治療和預防，適時采取干預措施，降低早產兒腦損傷的發(fā)病率．

國內關于早產兒腦損傷的報道并不少見，但多借助于超聲診斷，本研究以常規(guī)MRI診斷早產兒腦損傷與腦發(fā)育異常，并以TMS評分對早產兒大腦發(fā)育成熟度進行量化，比較其與足月兒大腦發(fā)育成熟度的差異情況，并探討早期腦損傷的高危因素．

1 材料與方法

1．1 研究對象

收集整理2009年2月至2010年12月在廣州暨南大學附屬第一醫(yī)院住院治療的44例早產兒及同期出生的15例足月兒資料．所有病例在糾正胎齡40周進行頭顱MRI檢查及TMS評分，根據(jù)影像學診斷分組．確診早產兒腦損傷27例，納入早產兒腦損傷組，17例無腦損傷，納入早產兒無腦損傷組，足月兒15例，納入對照組．早產兒腦損傷組男14例，女13例，出生胎齡平均（33±2）周；早產兒無腦損傷組男10例，女7例，出生胎齡平均（32±3）周；對照組男6例，女9例，出生胎齡平均（39±1）周．早產兒腦損傷組與無腦損傷組病例出生胎齡無統(tǒng)計學性差異，三組病例在性別構成、糾正胎齡40周體質量比較無顯著差異（P＞0．05）．

1．2 方法

（1）頭顱MRI掃描 使用GE SIGNA 1．5T Horizon echo speed超導磁共振掃描機（最大梯度場幅值為23 mT／m，梯度場切換率為120 T／m／s），環(huán)形線性表面線圈．掃描序列采用T2W快速自旋回波、T1W自旋回波．掃描參數(shù)：橫軸面掃描均采用16層，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV＝22 cm，掃描層面位置均為平行于前后聯(lián)合連線掃描層面．于橫斷面掃描之后行冠狀位及矢狀位掃描，參數(shù)與橫斷面相同．所有患兒于檢查前半小時予質量分數(shù)10%水合氯醛1．0 mL／kg口服，待患兒熟睡后進行檢查．所有MRI資料由2名不知曉臨床病史的影像科醫(yī)生共同診斷及分析，并行TMS評分．

（2）腦損傷的高危因素分析 收集患兒產前因素及產后因素信息，列出并分析本組病例中存在的可能導致早產兒腦損傷的高危因素．

（3）GESELL評分 糾正胎齡3月時進行GE-SELL發(fā)育量表（Gesell Developmental Scale）5個行為領域發(fā)育商數(shù)測定，將其作為遠期神經發(fā)育情況的評價指標．本課題以3月齡時總發(fā)育商低于85分來劃分神經發(fā)育正常及異常．

1．3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用多樣本均數(shù)比較的方差分析及兩樣本均數(shù)比較的t檢驗，使用logstic回歸分析檢驗指標的相關性；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義．

2 結果

2．1 MRI結果

早產兒糾正胎齡40周頭顱MRI檢查結果顯示，有腦損傷患兒27例，其中顱內出血6例，腦室周圍白質軟化7例，缺氧缺血性腦病13例，腦積水1例．無腦損傷患兒17例．15例足月兒頭顱MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腦損傷．

2．2 TMS評分

早產兒腦損傷組、早產兒無腦損傷組及對照組TMS評分平均值各為13．81±1．24、17．0±0．87、17．8±1．78，通過方差分析檢驗三組平均值比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0．05），經SNK-q進行組間兩兩比較，結果提示三組比較均有顯著性差異（P＜0．05），早產兒無腦損傷組與足月組比較未見顯著性差異（P＞0．05）．TMS評分各項評分點比較，早產兒腦損傷組與早產兒無腦損傷組在大腦卷曲程度、髓鞘化程度和膠質細胞遷移帶方面得分有統(tǒng)計學差異（P＜0．05），胚胎基質殘余方面得分無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），見表1．

表1 早產兒TMS評分各項評分點得分比較Table 1 The score points of TMS scores in the preterm infants

2．3 糾正3月齡神經發(fā)育GESELL評分

本研究對象中足月兒15例全部完成隨訪，早產兒44例中有42例完成了隨訪，2例失訪．足月兒15例在糾正3月齡時神經發(fā)育GESELL評分均未發(fā)現(xiàn)異常．42例早產兒發(fā)現(xiàn)不同的神經發(fā)育情況，依照總發(fā)育商分為三組，小于85分為神經發(fā)育落后組、85～114分為神經發(fā)育正常組、大于114分為神經發(fā)育聰明組．三組的腦發(fā)育TMS評分通過方差分析檢驗三組間比較有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），經SNK-q行組間兩兩比較，結果提示后兩組相比無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），見表2．

表2 腦發(fā)育TMS評分與糾正3月齡時神經發(fā)育GESELL評分Table 2 The TMS scores between the three neurological development group

2．4 早產兒腦損傷的危險因素分析

單因素分析：產前及產后因素經χ2檢驗結果顯示分娩方式（P＝0．018）、臍帶異常（P＝0．093）、胎膜早破（P＝0．03）、絨毛膜羊膜炎（P＝0．025）、胎齡（P＝0．036）、出生體重（P＝0．022）、生后1分鐘Apgar評分低（P＝0．031）、機械通氣治療（P＝0．013）發(fā)生早產兒腦損傷具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），而羊水異常、胎盤異常、母體異常、5分鐘阿氏評分、使用肺表面活性物質（PS）、感染、低血糖等因素無統(tǒng)計學意義．

多因素分析：Logistic多元逐步回歸法分析，產前因素及產后因素單因素分析中有意義的8種因素在本組早產兒腦損傷發(fā)生的危險性，機械通氣、臍帶異常、生后1分鐘Apgar評分低、分娩方式是早產兒發(fā)生腦損傷的高危險因素（P＜0．05），胎膜早破因素則無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表3．

表3 早產兒腦損傷危險因素logstic多元逐步回歸分析Talbe 3 The Logstic regression analysis of risk factors of brain injury in preterm infants

3 討論

早產是腦損傷及腦發(fā)育異常的高危因素［4］．由于早產兒腦損傷的早期沒有特異性的臨床癥狀，因此影像學檢查成為早期發(fā)現(xiàn)早產兒腦損傷的首選方法．頭顱超聲檢查有操作簡便，經濟等優(yōu)點，臨床應用較廣泛，但有一定的局限性．其敏感度較低，僅通過未閉合的前囟及后囟檢查，容易漏診．MRI檢查有較好的敏感性，而且安全性高．MRI可對早期腦缺血做出明確診斷［5］，可評判早產兒大腦發(fā)育的成熟度，對早產兒神經發(fā)育預后有一定的預測作用［6］．MRI的TMS評分系統(tǒng)是當前較常用的對大腦發(fā)育成熟度評判的依據(jù)．此評分系統(tǒng)由Marie等人建立，Marie提出大腦MRI主要觀察4個參數(shù)：皮質卷曲及髓鞘化程度、膠質細胞遷移帶及胚芽基質殘余．并且對這4個參數(shù)進行評分以評價大腦發(fā)育的成熟度．此評分是從常規(guī)的磁共振掃描中歸納總結出來的，跟糾正胎齡成正相關性，能客觀地評判大腦發(fā)育的成熟度，能發(fā)現(xiàn)早產兒不同階段的腦發(fā)育的異常［7］．亦可對腦損傷有否影響大腦的發(fā)育做出判斷，操作較簡單，重復性較高［8］．

本研究MRI掃描結果顯示，正常足月兒在糾正胎齡40周時，其大腦發(fā)育已經趨于成熟．其大腦發(fā)育的成熟狀況與文獻報道一致，表現(xiàn)為大腦皮質卷曲程度以及髓鞘化程度都比較高、胚芽基質及膠質細胞遷移帶基本消失、脈絡叢非囊性、腦室較早產兒小等［9］．研究表明，胚芽基質是發(fā)育早期室?guī)ЫY構的殘余，在胎齡26至32周時最顯著，其后逐漸減少，至足月時基本消失．膠質細胞遷移帶結構是由星形膠質細胞及少突膠質細胞的前體構成，在胎齡20至30周出現(xiàn)．30周后此結構逐漸減少，僅分布于前腦室周圍，至足月時也基本消失．因此，正常足月兒頭顱MRI掃描顯示胚芽基質及膠質細胞遷移帶基本消失［10］．

早產兒腦損傷對大腦的發(fā)育有一定的影響．高潔［11］對153例新生兒進行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，缺氧缺血性損傷患兒TMS評分比正常新生兒明顯降低，缺氧缺血損傷會引起新生兒腦成熟度降低或延遲，其中表現(xiàn)最明顯的是髓鞘化延遲．本研究發(fā)現(xiàn)早產兒有腦損傷者比無腦損傷者在糾正胎齡40周時的TMS評分差異有統(tǒng)計學意義．兩組在大腦卷曲程度、髓鞘化程度及膠質細胞遷移帶方面得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）．Chilid等［12］對68名早產兒進行MRI檢查，主要研究在糾正胎齡37周左右時的腦室前角旁遷移帶的發(fā)育情況，結果顯示遷移帶隨著早產兒糾正胎齡的增加而減少，而且早產兒中有腦損傷者遷移帶的消失較無腦損傷者慢；另有研究表明，早產兒的胚芽基質細胞約在35周基本消失，少量殘留的細胞集中在大血管周圍，形成“袖套”征．在胎齡增大的過程中，血管周圍袖套壁漸增厚，然而胚芽基質就漸稀薄，因而在MRI上較難顯示．因為早期的血管周圍的袖套的壁較薄，早產兒較易出現(xiàn)室管膜下出血．目前還沒有研究提示早產兒腦損傷會導致胚芽基質消退的延遲．本研究早產兒腦損傷組與無腦損傷組在胚胎基質殘余得分亦無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）．

大腦TMS評分系統(tǒng)是綜合性的指標，能客觀地反映早產兒某一時期的大腦發(fā)育的成熟情況，包括腦損傷后大腦相應的改變，因而，理論上說它是比較準確的預測神經發(fā)育預后的指標［13］．本研究通過對比糾正胎齡3月時診斷為神經發(fā)育異常組及無神經發(fā)育異常組糾正胎齡40周時的TMS評分，結果表明兩組的分值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），提示糾正胎齡40周的TMS評分降低是糾正胎齡3月時神經發(fā)育異常的高危因素．作為一個判斷大腦發(fā)育狀態(tài)的指標，MRI的TMS評分系統(tǒng)的得分與GESELL評分有較高的一致性；在早產兒神經發(fā)育的遠期預后方面，低的TMS評分得分是神經發(fā)育落后的危險因素．

早產兒的腦損傷是由產前產后多種因素造成的，本研究提示早產兒發(fā)生腦損傷的危險因素是機械通氣、臍帶異常、生后1分鐘Apgar評分低及分娩方式．機械通氣治療可以引起早產兒腦血流動力學紊亂．溫春玲［14］在對早產兒腦血流頻譜觀察時發(fā)現(xiàn)，在機械通氣治療時，送氣的過程中可導致一過性的腦血流升高，主要見于小于胎齡兒、生后24 h內的早產兒及病情危重兒．國外有研究表明，在使用機械通氣治療過程中，極低出生體重兒使用氣管內吸引可引起收縮期腦血流速度增高，進而增加了發(fā)生腦室周圍－腦室內出血的危險性［15］．Gleissner等［16］研究發(fā)現(xiàn)，應用機械通氣治療過程中，使用高參數(shù)能引起腦血流和顱內壓波動，引起室管膜下胚胎生發(fā)層基質出血，進而導致腦室內出血．早產兒中這種改變較常見，使用機械通氣治療的時間越長，腦室內出血的發(fā)病率越高．使用機械通氣治療較易產生及加重早產兒顱內出血的危險性，臨床上應該盡可能減少使用機械通氣治療的頻率和時間［17］．臍帶過短可造成臨產后胎兒先露部下降受阻，在胎兒下降過程中可引起臍帶牽拉過緊而引起胎兒循環(huán)障礙，導致胎兒大腦缺氧．若臍帶過長，容易引起臍帶繞頸、繞體、脫垂、打結或臍帶受壓等危險．胎兒的活動可引起正常的臍帶呈現(xiàn)螺旋狀，臍帶過分的扭轉引起胎兒臍輪變細而呈現(xiàn)索狀壞死，導致臍帶血管堵塞或血栓形成［18］．窒息時腦細胞無氧糖酵解增加，細胞內鈉、鈣潴留可導致腦水腫，同時無氧酵解產生大量自由基，自由基對大腦細胞造成損傷，進而引起細胞凋亡．缺氧時全身血流重新分配，大腦等重要器官的血流量增加，突然增大的腦血流量導致缺乏彈性纖維的腦血管破裂而使已經受損的腦組織的損傷加重．本研究提示早產兒在Apgar評分1分鐘7分以下者腦損傷發(fā)生率增高．早產兒的大腦發(fā)育不成熟，腦內血流的調節(jié)能力亦不成熟，經過陰道分娩時可以引起顱內壓力的增高，短暫的缺氧缺血也可導致顱內血管的異常擴張，引起血管破裂出血．也有研究發(fā)現(xiàn)經陰道分娩及產鉗助產出生易導致顱內靜脈壓的升高而引起顱內出血．Deulofeut等［19］研究提示胎齡在26周至28周，出生體質量低于1 251 g的早產兒經剖宮產出生較經陰道分娩出生者腦室周圍白質軟化發(fā)生率較低．

國內外的研究提示感染是早產兒腦損傷發(fā)生的危險因素之一．有流行病學資料也指出，母親懷孕期間有宮內感染的新生兒，發(fā)生腦損傷的危險性是無宮內感染者的3．6倍［20］．Cai等［21］研究者在將脂多糖注入懷孕大鼠中建立的動物模型中發(fā)現(xiàn)宮內感染可引起新生鼠的腦白質發(fā)生損傷．國外研究發(fā)現(xiàn)腸穿孔患兒中，由新生兒壞死性小腸結腸炎導致的患兒比非由新生兒壞死性小腸結腸炎導致的患兒，在一歲時的神經發(fā)育較差［22］．Rees等［23］研究指出，新生兒壞死性小腸結腸炎患兒中有45%存在神經發(fā)育缺陷、視力損害、腦癱、精神運動障礙及認知障礙；本研究中因感染發(fā)生的例數(shù)太少，感染并未成為早產兒腦損傷的危險因素．

綜上所述，MRI檢查對早產兒腦損傷的診斷和腦發(fā)育的預后有較大的臨床意義．大腦發(fā)育成熟度的MRI評分系統(tǒng)對預測早產兒遠期神經發(fā)育的預后有重要意義．早產兒腦損傷是多種因素相互作用的結果，盡量避免機械通氣、窒息、感染，對降低腦損傷的發(fā)生率有重要意義．早產兒腦損傷早期缺乏特異的臨床表現(xiàn)，建議早產兒常規(guī)行頭顱MRI檢查．

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［責任編輯：陳詠梅］

Evaluation of brain injury and brain development of preterm infant by MRI

HE Weiyi，SHI Chunyuan，WANG Liangbing，LIU Guosheng
（Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital，Jinan University，Guangzhou 510630，China）

Aim：To investigate the clinical value of MRI for evaluation of brain injury and neurodevelopment in preterm infants．and to explore the risk factors of brain injury in preterm infants．Methods：Forty-four cases of preterm infants were recruited．Cranial MRI were performed at 40 weeks corrected age，and total maturational scores was proceed．Gesell development scale was applied for assessment at 3 months corrected age．At the same time analyzed the risk factors of brain injury in preterm infants．Results：Cranial MRI performed at 40 weeks corrected age showed that there were 27 cases of brain injury，and the other 17 cases of preterm infants did not show brain injury．To compare the TMS scores between the preterm infants with brain injury group，preterm infants without brain injury group and the group of full term infants，the TMS scores of three groups were significant differences（P＜0．05）．Tocompare the score points of TMS scores，the preterm infants with brain injury group and the preterm infants without brain injury group were significant differences in the degree of myelin，the glial cell migration curl scores（P＜0．05）．To compare the TMS scores between the slow neurological development group，normal neurological development group and smart neurological development group，the TMS scores of three groups were significant differences（P＜0．05）．About significant factors，Logstic regression analysis showed that respirator treatment，umbilical cord abnormalities，low Apgar score 1minute after birth and mode of delivery were the high risk factors of brain injury in preterm infants（P＜0．05）．Conclusion：MRI is an effective method for evaluation of neonatal brain injury，total maturational scores has important significance to predict the forward neurodevelopment of preterm infants．brain injury of preterm infants is the result of interaction of many factors：application of ventilator therapy，umbilical cord abnormalities，asphyxia have close relationship with brain injury of preterm infants．

preterm infant；MRI；brain injury

R722．6

A

1000－9965（2015）01－0062－06

10．11778／j．jdxb．2015．01．011

2014－10－20

廣東省科技計劃項目（2010B31600107）

何偉儀（1983－），醫(yī)師，研究方向：新生兒學

柳國勝，男，教授，博士生導師，Mobile：13392692130；E-mail：tlgs＠jnu．edu．cn