胡濤 朱明雙 龔維 楊明杰 向發(fā)松 傅平

（1成都中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生 四川成都610075；2成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科 四川成都610072）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）發(fā)病緩慢，多見于中老年人群。在流行病學調(diào)查中，KOA發(fā)病率在骨性關(guān)節(jié)炎中居第2或3位。根據(jù)影像學資料的統(tǒng)計，55歲以上的中老年人約有80%患有此病[1]。其發(fā)病機制極其復雜，是多種理化因素造成的結(jié)果，因而又稱為“關(guān)節(jié)衰竭綜合征”，不能看作是一個獨立的疾病[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限，另外還包括關(guān)節(jié)腫脹、行走無力等，嚴重影響患者的社會活動能力以及心理活動，導致生存質(zhì)量的下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年1～5月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（四川省中醫(yī)院）骨科病房住院治療的原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者25例，其中男11例，女14例；年齡 45～85歲，平均年齡（59.98±8.23）歲；病程3個月～10年，所有患者均攝有膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及過伸過屈位X線平片。在入院前對25例患者進行1976年美國特種外科醫(yī)院（the Hospital for Special Surgery）提出的一個總分為100分HSS評分，評估膝關(guān)節(jié)疼痛、功能及TKA術(shù)后改善情況[3]；采用中華醫(yī)學會疼痛醫(yī)學分會推薦的視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS)評估疼痛程度[4]。見表 1。

表1 視覺模擬評分法（分，±s）

表1 視覺模擬評分法（分，±s）

組別 n HSS評分 VAS評分輕度重度極重度8 14 3 81±1.55 65±2.33 55±2.03 2.57±1.04 5.18±1.41 8.41±1.35

1.2 診斷標準 2010年中華醫(yī)學會風濕病學分會修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》（新版）[5]：必須近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛、有骨摩擦音兩項以及至少有以下三項中的兩項：晨僵時間≤30 min；年齡≥38歲；有骨性膨大。臨床+放射學+實驗室標準：（1）近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X 線片示骨贅形成；滿足（1）+（2）條可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。若無X片資料，則需關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎、年齡≥40歲、晨僵≤30 min、有骨摩擦音，上述四項中至少滿足三項方可確診為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 研究方法 根據(jù)評分結(jié)果制定患者的治療方案。輕度組采用中藥熏洗+蠟療+電針+灸法治療；重度組采用中藥熏洗+蠟療+電針+灸法+透明質(zhì)酸玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射；極重度組采用膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。經(jīng)過上述治療2周后，觀察患者癥狀改善情況。

1.4 階梯療法 階梯療法是根據(jù)疾病特點提出的一種治療理念，即根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、臨床分期分型特點等實際情況，選擇規(guī)范化的、程序化的、遞進性的、科學合理的治療方法[6]。Ⅰ期：保守康復治療：采用中藥熏洗+蠟療+電針+灸法治療；Ⅱ期：在Ⅰ期的基礎(chǔ)加用關(guān)節(jié)腔注射療法；Ⅲ期：手術(shù)療法即膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

2 治療方法

2.1 中藥熏洗 方用《醫(yī)宗金鑒》海桐皮湯：海桐皮30 g，透骨草 40 g，乳香 40 g，沒藥 40 g，紅花 50 g，當歸 20 g，川芎 20 g，威靈仙 20 g，花椒 40 g，白芷10 g，防風10 g。煎水后通過醫(yī)用噴霧設(shè)備直接熏洗患處，1 次 /d，30min/次[7]。

2.2 蠟療 采用Y-8000LQ全自動智能蠟療機（上海語路醫(yī)療科技有限公司）制作蠟餅，厚度≥16 mm，將蠟餅直接敷于膝關(guān)節(jié)疼痛部位，1次/d，30 min/次。

2.3 電針 用電針儀（華佗牌），1次/d，30 min/次。

2.4 灸法 取純凈細軟的艾絨30 g，平鋪在長約25 cm、寬約20 cm的細草紙上，將其卷成直徑約l.5 cm圓柱形的艾卷，將其用力卷緊，外裹以桑皮紙，用膠水或漿糊封口而成。施灸時將艾條的一端點燃，對準應(yīng)灸的膝關(guān)節(jié)患處，距皮膚2～3 cm左右，進行熏烤。熏烤使患者局部有溫熱感而無灼痛為宜，一般每處灸10 min，至皮膚紅暈為度。

2.5 關(guān)節(jié)腔注射 用玻璃酸鈉注射液（國藥準字H20000643），取仰臥位，均采用髕骨上外緣入路注射，注射成功后被動屈伸患者膝關(guān)節(jié)5次，讓藥液均勻流注于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并貼敷棉簽保護進針口，囑患者1 d內(nèi)保持干燥。

2.6 膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 全身麻醉成功后，取髕骨旁內(nèi)側(cè)縱切口，長約15 cm，翻轉(zhuǎn)髕骨屈膝，顯露膝關(guān)節(jié)，切除變性滑膜囊、內(nèi)外側(cè)半月板、前叉韌帶，咬骨鉗咬除部分軟骨下增生的骨贅。采用髓內(nèi)定位法用股骨定位器作股骨截骨；采用髓外定位法用脛骨平臺定位器作平臺軟骨面下截骨，保留后叉韌帶，觀察下肢軸線，調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈伸張力，大部分病例膝關(guān)節(jié)有內(nèi)翻畸形，可適當予以松解內(nèi)側(cè)軟組織及內(nèi)側(cè)副韌帶，以保證軟組織平衡。脛骨平臺安置假體模板，試安裝假體，修整髕骨骨贅，髕鉗固定，磨削作假體入床準備，假體測試完成后，注意觀察軸線調(diào)整張力，用骨水泥固定股骨假體及脛骨假體，待骨水泥凝固，安置負壓引流，逐層縫合切口。術(shù)中、術(shù)后嚴格控制感染，3 d開始下床鍛煉關(guān)節(jié)功能至完全康復[8]。

3 療效觀察

3.1 療效評價 治愈：經(jīng)治療后癥狀及體征完全消失，膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍在0～130°；顯效：癥狀得到明顯緩解，體征基本消失，行走時無疼痛感，無腫脹，膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍在0～130°；好轉(zhuǎn)：癥狀得到改善，行走稍感疼痛，上下樓梯時會有輕度不適感，活動范圍稍受限；無效：癥狀及體征無改善。

3.2 治療結(jié)果 治療2周后，臨床治愈13例，顯效6例，好轉(zhuǎn)3例，無效3例，總有效率為88%。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎具有緩慢復雜發(fā)展的病理過程，屬中醫(yī)學“痹癥”范疇。主要病變?yōu)樵?、中期關(guān)節(jié)軟骨退行性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，后期往往出現(xiàn)關(guān)節(jié)力線結(jié)構(gòu)等改變，繼而導致內(nèi)翻或外翻畸形，嚴重影響患者個體的生活質(zhì)量。KOA在中老年人群中屬多發(fā)病、常見病、難治病，其病因病機復雜，單一的治法難以收獲滿意的療效，在整個治療疾病的過程中，應(yīng)針對病人的疼痛、畸形、功能喪失的程度，制定出有益患者康復、獲得滿意療效的方案。對于早期患者多采用保守治療，成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的特色四聯(lián)中醫(yī)療法對膝骨關(guān)節(jié)炎具有良好的治療效果。而如果保守治療效果不理想，呈進行性加重，或患者膝關(guān)節(jié)癥狀及體征本身就嚴重者，或患者個人對功能要求高，迫切需要手術(shù)治療者則需選用手術(shù)治療，手術(shù)治療是針對中、晚期KOA患者制定的最有效的治療方法。因此，針對膝關(guān)節(jié)炎患者開展動靜結(jié)合、中西并用、階梯強化的治療方案是非常有必要的。對KOA患者采用分期、綜合、個體化、階梯療法治療手段，是目前醫(yī)學界公認的比較好的療法，可起到緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的治療效果，具有臨床指導意義。

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