重癥腦卒中患者急性期給予腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床價值

袁建英衛(wèi)玉潔石斌

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院急診科上海201600

【摘要】目的探討重癥腦卒中患者急性期給予腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床價值。方法選取我院120例急性重癥腦卒中患者，按照1∶1隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN)和腸外營養(yǎng)組(PN)。入院后所有患者均予以常規(guī)治療，EN組經(jīng)鼻飼空腸管勻速泵入整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，PN組經(jīng)深靜脈置管滴注全胃腸外營養(yǎng)。分別于入院第1天、第14天、第21天檢測血紅蛋白( Hb) 、血清白蛋白( Alb) 及甘油三酯( TG) 水平，并進(jìn)行NIHSS 評分，在入院及出院時分別測量體質(zhì)量變化情況。結(jié)果第14天、21天2組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均有所下降，PN組下降更為明顯(P<0.05);2組患者感染率發(fā)生情況，EN組顯著低于PN組(P<0.05)；2組NIHSS評分均有明顯改善，EN組與PN組相比改善情況差異明顯，EN組明顯優(yōu)于PN組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.59，6.12，P<0.05)；出院時2組體質(zhì)量均明顯下降，但PN組下降明顯高于EN組(P<0.05)。結(jié)論重癥腦卒中患者急性期腸內(nèi)營養(yǎng)給予能有效改善患者營養(yǎng)狀況，降低感染發(fā)生率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】重癥腦卒中；腸內(nèi)營養(yǎng)；臨床價值

【中圖分類號】R743.3

為研究PN支持對急性重癥腦卒中患者的臨床價值，筆者對120例我院收治的急性重癥腦卒中患者實(shí)施EN 或 PN 療法，比較分析2組情況，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料以我科收治的急性急性重癥腦卒中為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均經(jīng)顱腦 CT 或MRI檢查證實(shí)為急性重癥腦卒中，NIHSS評分≥10分，發(fā)病前無營養(yǎng)不良性疾病、消化系統(tǒng)疾病、肺部感染、惡性腫瘤、血液性疾病及嚴(yán)重的內(nèi)分泌和代謝性疾病，發(fā)病后有不同程度的進(jìn)食嗆咳，吞咽困難；(2)入院后格拉斯哥昏迷量表(GCS) 評分4～8 分，并持續(xù)48 h 以上；(3)年齡40～75歲，且胃腸道功能適合隨機(jī)選擇EN和PN療法；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選病例皆簽署知情同意書。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，一共篩選出120例患者，按照1∶1 的設(shè)計(jì)隨機(jī)分為EN組及PN組各60例。EN組男36例，女24例；年齡42～70歲，平均(62.5±9.6)歲；NIHSS(16.68±4.65)分。PN組男34例，女26例；年齡44～74歲，平均(65.2±10.2)歲；NIHSS(16.83±4.22)分。2組的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2常規(guī)治療腦出血降顱壓，調(diào)控血壓和預(yù)防感染，腦梗死予以抗血小板凝集及擴(kuò)血管。

1.3腸內(nèi)營養(yǎng)支持給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞代，華瑞公司0.9 kcal/mL)，按20～25 kcal/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，經(jīng)鼻空腸管勻速泵入，開始滴速設(shè)置為20～30 mL/h，若無明顯腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，2～3 d后按40～60 mL/h速度泵入，逐漸加量，首日用量為500 mL，第3天開始加為1 000 mL，直至全量。

1.4腸外營養(yǎng)支持常規(guī)靜脈置管，給予氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑、電解質(zhì)、水及維生素等，第1天、2天輸所計(jì)算熱量值的50%，以后增至全量。

1.5觀察指標(biāo)營養(yǎng)比較：比較出院時2組患者體質(zhì)量變化情況；2組患者均于入院第1天、14天、21天 分別檢測血清白蛋白(Alb)、紅蛋白(Hb)及甘油三酯(TG)，并進(jìn)行NIHSS評分；并發(fā)癥：觀察入院14 d、21 d后肺部感染、尿路感染、腸道感染及混合感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療前后營養(yǎng)狀況比較治療14 d、21 d后，2組患者的Hb、ALB、TG水平均有所下降，但PN組比EN組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2體質(zhì)量變化2組患者出院時體質(zhì)量均較入院時有所下降，但PN組體質(zhì)量下降明顯高于EN組(P<0.05)。見表2。

表1　2組治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較　( ± s)

表1　2組治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較　( ± s)

指標(biāo)時間nEN組PN組t值P值A(chǔ)LB(g/L)1d6042.5±2.6442.3±2.810.570.5714d6039.3±2.48*38.4±2.142.730.0021d6037.8±2.58*33.4±2.524.920.00Hb(g/L)1d60129.2±6.24128.3±7.561.000.3214d60127.4±6.41*124.3±7.113.550.0021d60125.0±6.76*121.8±7.023.480.00TG(mmol/L)1d601.70±0.241.69±0.250.320.7514d601.58±0.23*1.48±0.3015.880.0021d601.64±0.28*1.29±0.2210.770.00

注：與PN組比較，*P<0.05

表2　2組體質(zhì)量比較　( ± s,kg)

表2　2組體質(zhì)量比較　( ± s,kg)

組別n入院時體質(zhì)量(kg)出院時體質(zhì)量(kg)EN組6064.23±10.3655.78±6.45*PN組6062.41±9.8850.13±10.92t值1.393.45P值0.170.00

注：與PN組比較，*P<0.05

2.32組患者感染情況的比較第14天和21天 EN組總感染率顯著低于PN組(χ2=4.48 和χ2=4.09，P均<0.05)。EN組各類感染的例數(shù)均低于PN組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者感染情況的比較　( n)

注：表示與PN組比較，*P<0.05

2.4神經(jīng)功能指標(biāo)比較第14 天、第21 天時2組 NIHSS 評分較第1天均有下降，但EN組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組NIHSS評分比較　( ± s,kg)

表4　2組NIHSS評分比較　( ± s,kg)

組別n1d14d21dEN組6016.68±4.6513.46±3.38*10.02±2.88*PN組6016.83±4.2215.24±4.2612.44±3.24t值0.263.596.12P值0.800.000.00

注：表示與PN組比較，*P<0.05

3討論

近年來有研究證實(shí)營養(yǎng)不良是影響腦卒中預(yù)后的獨(dú)立危險因素。重癥腦卒中患者易出現(xiàn)營養(yǎng)狀況惡化的主要原因有：意識障礙或球麻痹導(dǎo)致吞咽困難，機(jī)體營養(yǎng)攝入不足；重癥腦卒中時，機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，丘腦-垂體-靶腺軸功能紊亂分泌大量激素，患者早期即處于負(fù)氮平衡狀態(tài)；重癥腦卒中易致胃腸功能紊亂，胃腸蠕動減弱，導(dǎo)致機(jī)體消化吸收能力下降；腦卒中患者多為老年人，發(fā)病前即可能因合并其他慢性疾病而存在營養(yǎng)不良，發(fā)病后心理精神狀況及生理狀況不佳也影響進(jìn)食。因此，通過營養(yǎng)支持來改變機(jī)體營養(yǎng)狀況顯得尤為重要。腦卒中患者營養(yǎng)支持的是為了補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，減少負(fù)氮平衡，從而達(dá)到維持與改善機(jī)體器官、細(xì)胞的代謝及其功能，參與機(jī)體生理功能以及修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)。合理的能量供給及途徑是實(shí)現(xiàn)急性重癥腦卒中患者有效營養(yǎng)支持治療的保障，有研究表明[7]，應(yīng)用EN支持治療急性期重癥腦卒中患者，在改善患者運(yùn)動及認(rèn)知能力方面有極大作用，并可降低各種感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，對縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用有較大意義。EN 支持治療能為機(jī)體提供充足全面的營養(yǎng)，EN符合機(jī)體代謝生理，促進(jìn)腸道功能和形態(tài)恢復(fù)，增強(qiáng)腸道黏膜屏障功能，有利于防止細(xì)菌和毒素易位，減少腸源性感染的發(fā)生[8-9]。EN途徑主要有：鼻空腸、鼻胃管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)等，其中鼻空腸管操作簡單、安全性高，適合絕大多數(shù)患者短期使用。

本次研究采EN 和PN支持療法對腦卒中患者進(jìn)行臨床觀察，2組患者治療前后營養(yǎng)狀況有較大差異。EN組患者外周血ALB、Hb、TG與PN組患者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示通過EN支持對急性重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況的改善明顯優(yōu)于PN療法。2組神經(jīng)功能指標(biāo)比較，EN組NIHSS評分明顯低于PN組患者，提示EN支持能一定程度上幫助患者恢復(fù)神經(jīng)功能，提高了患者生命質(zhì)量。

筆者認(rèn)為營養(yǎng)狀態(tài)下降可能和重癥患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)有關(guān)，營養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，容易出現(xiàn)各種感染性并發(fā)癥，同時對患者的神經(jīng)功能和生活能力也有較大影響。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合生理特點(diǎn)，營養(yǎng)全面，對改善重癥腦卒中患者的營養(yǎng)狀況，降低感染性疾病發(fā)生率，維持神經(jīng)功能，改善預(yù)后，降低致死率和致殘率，顯著提高患者生命和生活質(zhì)量，具有很高的臨床價值，可作為重癥腦卒中患者急性期營養(yǎng)支持的首選途徑。

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(收稿2014-09-25)