侯顯會(huì)473000南陽(yáng)醫(yī)專第三附屬醫(yī)院

細(xì)菌性肝膿腫非手術(shù)治療后的超聲隨訪

侯顯會(huì)
473000南陽(yáng)醫(yī)專第三附屬醫(yī)院

目的：探討肝膿腫成功治愈患者殘余膿腫的超聲表現(xiàn)。方法：收治肝膿腫患者161例。排除阿米巴肝膿腫患者。應(yīng)用抗生素治療6周，如有適應(yīng)證則行經(jīng)皮穿刺。超聲隨訪時(shí)間：治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，之后每6個(gè)月1次。結(jié)果：1個(gè)肝膿腫83例，2個(gè)肝膿腫12例，＞2個(gè)肝膿腫7例。肝膿腫直徑4.2～15 cm，分離到致病菌29例。超聲隨訪發(fā)現(xiàn)，治療后大多數(shù)肝膿腫得以緩解，酗酒患者、糖尿病患者治愈時(shí)間較長(zhǎng)。結(jié)論：大多數(shù)細(xì)菌性肝膿腫在18周內(nèi)能恢復(fù)到正常肝組織，但一些病灶在經(jīng)過(guò)手術(shù)治療以后仍需要很長(zhǎng)時(shí)間才能愈合。在對(duì)肝內(nèi)占位性病變患者進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，需要考慮到細(xì)菌性肝膿腫。

細(xì)菌性肝膿腫；超聲；殘余膿腫

肝膿腫包括阿米巴肝膿腫和細(xì)菌性肝膿腫，診治較為困難。在過(guò)去幾年間，肝膿腫患者的例數(shù)明顯下降，究其原因，可能與大眾健康意識(shí)提高有關(guān)。以前，阿米巴肝膿腫通常比細(xì)菌性肝膿腫更為多見。但近年來(lái)，細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)阿米巴肝膿腫。肝膿腫患者一旦接受治療，通常會(huì)反復(fù)進(jìn)行超聲檢查，即使出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，也不咨詢醫(yī)生。殘余膿腫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者心理負(fù)擔(dān)越重，接診醫(yī)生診治也就越困難。大多數(shù)肝膿腫患者，即使在完成治療以后，為了對(duì)超聲隨訪發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)占位性病變有一個(gè)確切診斷，往往進(jìn)行了一些不必要的檢查，因此，掌握水腫帶消失或者完全治愈的時(shí)間非常重要。本研究主要是探討肝膿腫治療后的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，并確定肝膿腫的平均治愈時(shí)間。

資料與方法

2004年4月-2010年3月收治肝膿腫患者161例。診斷必須經(jīng)過(guò)臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷性穿刺，才能得到確認(rèn)。診斷性穿刺需要通過(guò)22號(hào)針頭或者腰椎穿刺針來(lái)進(jìn)行。排除阿米巴肝膿腫。本研究得到我院倫理委員會(huì)審批，患者在進(jìn)入研究之前，簽署知情同意書。

方法：開始治療之前，應(yīng)送檢血液和膿液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。除細(xì)菌培養(yǎng)外，還需檢查血紅蛋白、肝功能和C反應(yīng)蛋白?；颊呓?jīng)口服或者靜脈應(yīng)用抗生素治療6周。符合穿刺標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行治療性穿刺抽吸。穿刺抽吸的適應(yīng)證：①抗生素治療效果差；②肝膿腫直徑＞10 cm；③左肝膿腫；④肝膿腫即將破裂。

觀察指標(biāo)：在治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后進(jìn)行超聲復(fù)查，之后每6個(gè)月復(fù)查1次。比較5個(gè)亞組的治愈時(shí)間。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括吸煙、飲酒、糖尿病、膿腫直徑、膿腫數(shù)目。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 10.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果

本研究納入161例患者，排除14例肝穿刺抽出巧克力樣膿液患者。其中，3例血清阿米巴抗體陽(yáng)性，6例糞便鏡檢到阿米巴包囊。其余102例患者隨訪觀察3年，男：女=3.1：1，年齡15～75歲，平均42.6歲，患者臨床表現(xiàn)：腹痛67例，發(fā)熱36例，右上腹腫塊15例，黃疸10例，超聲發(fā)現(xiàn)異常25例，胃腸道不適5例，其他34例，一些患者表現(xiàn)為多個(gè)癥狀。15例患者在就診時(shí)因休克或者血液學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞增多并伴有中毒顆粒，需要進(jìn)行住院治療。白細(xì)胞總數(shù)（3.0～32）×109/L。32％的患者沒有出現(xiàn)白細(xì)胞增多癥。住院患者的C反應(yīng)蛋白滴度均較高，呈陽(yáng)性，患者均應(yīng)用頭孢噻肟（2 g，每8 h 1次，直至出院）和甲硝唑（0.5 g，每8 h 1次，持續(xù)7 d）進(jìn)行治療。29％血培養(yǎng)陽(yáng)性，8％膿液培養(yǎng)陽(yáng)性。很少有患者出現(xiàn)多重細(xì)菌感染。血培養(yǎng)檢出致病菌比膿液培養(yǎng)多。大腸桿菌較為常見，4例患者因培養(yǎng)結(jié)果提示頭

孢噻肟耐藥而更換抗生素。常見致病菌，見表1。

15例住院患者中，12例接受穿刺治療。經(jīng)皮穿刺抽吸需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。抽出膿液300～1 200mL。2例因癥狀未緩解、膿腫直徑無(wú)變化而反復(fù)進(jìn)行穿刺抽吸。超聲檢查發(fā)現(xiàn)，12例存在多個(gè)膽管結(jié)石，提示細(xì)菌性肝膿腫來(lái)源于膽道系統(tǒng)，其他患者的肝膿腫形成原因仍不明確。

大多數(shù)門診患者在接受治療1周內(nèi)臨床癥狀明顯緩解，而住院患者通常需要2周，平均住院時(shí)間18 d（8～28 d）。本研究沒有出現(xiàn)死亡病例，這與致病菌類型沒有相關(guān)性。

大多數(shù)肝膿腫位于肝右葉，主要為Ⅶ或Ⅷ段。1個(gè)肝膿腫81％，2個(gè)肝膿腫12％，＞2個(gè)的肝膿腫7％。見表2。

表2 肝膿腫的部位、數(shù)目和直徑

1例肝膿腔內(nèi)含氣，該患者同時(shí)合并糖尿病和多發(fā)膽囊結(jié)石。肝膿腫的平均消失時(shí)間14周，4例2周內(nèi)完全治愈。極少數(shù)患者在治療104周后仍殘留肝膿腫，糖尿病患者的治愈時(shí)間顯著較長(zhǎng)。另外，酗酒的患者和肝膿腫直徑＞10 cm的患者治愈時(shí)間也顯著較長(zhǎng)，治愈時(shí)間與吸煙習(xí)慣和病灶數(shù)目沒有相關(guān)性。12例治療6周后失訪，28例治療1年后失訪，可能是因?yàn)楦文撃[消失。8例2年后仍殘留肝膿腫，超聲檢查表現(xiàn)為低回聲或者混合回聲，界限清楚，壁厚，膿腫大小不一。肝膿腫平均直徑4.2 cm，膿腔內(nèi)含有液性成分，在隨訪1年后，肝膿腫的直徑?jīng)]有變化。4例因?yàn)闅堄嗄撉粌?nèi)出現(xiàn)鈣化而得以愈合。見表3。

討論

細(xì)菌性肝膿腫的死亡率11％～31％，本文結(jié)果為0，這可能是得到早期診斷和延長(zhǎng)應(yīng)用抗生素的結(jié)果。抗生素應(yīng)用時(shí)間4周，由于強(qiáng)效抗生素的應(yīng)用和影像學(xué)檢查的普及，肝膿腫大多不再需要手術(shù)治療。在本研究中，所有患者均接受內(nèi)科治療，11.76％的患者需要穿刺治療。由于操作簡(jiǎn)單，耐受性好，并且不占用床位，治療費(fèi)用低廉，穿刺抽吸明顯優(yōu)于手術(shù)引流或者置管引流。Yu也報(bào)道了相似的結(jié)果［1］。

本研究中，糖尿病患者的治愈時(shí)間顯著多于非糖尿病患者。Thomsen的研究發(fā)現(xiàn)，伴有糖尿病的細(xì)菌性肝膿腫患者出院后30 d內(nèi)的死亡率高于非糖尿病患者（24.8％vs 18％），在對(duì)其他因素校正以后，伴有糖尿病的細(xì)菌性肝膿腫患者的相對(duì)死亡率危險(xiǎn)1.3（95％的可信區(qū)間：0.9～2.1）。糖尿病患者的嗜酸性粒細(xì)胞趨化、吞噬功能紊亂，可能是導(dǎo)致肝膿腫愈合延遲的原因。不過(guò)，治愈時(shí)間與飲酒沒有相關(guān)性。盡管酗酒患者的治愈時(shí)間稍長(zhǎng)，但兩組患者的結(jié)果沒有顯著性差異。肝膿腫直徑＞10 cm的患者持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)。需要再次穿刺抽吸患者的肝膿腫直徑較大，肝膿腫的數(shù)目與治愈時(shí)間沒有相關(guān)性。肝膿腫數(shù)目越多，直徑就越小。多發(fā)肝膿腫面積越大，越可能對(duì)抗生素治療有反應(yīng)，我們的結(jié)果與西班牙Alvarez的研究結(jié)果不同［2］。在本研究中，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，只有不到30％的患者培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，這可能與實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備較差，或者以前應(yīng)用過(guò)某些抗生素有關(guān)。大腸桿菌是細(xì)菌培養(yǎng)最常見的致病菌，這與以前的研究結(jié)果是一致的，很少會(huì)出現(xiàn)大腸桿菌與其他細(xì)菌混合感染的情況［3］。

表3 患者平均治愈時(shí)間（膿腫消失）

大多數(shù)細(xì)菌性肝膿腫會(huì)恢復(fù)到正常肝實(shí)質(zhì)，超聲表現(xiàn)也是這樣。但一少部分患者仍可能殘留肝膿腫，一些殘余病灶可能會(huì)出現(xiàn)鈣化，這些殘余病灶不需要進(jìn)一步診治，在對(duì)肝膿腫流行區(qū)域內(nèi)的肝臟占位性病變患者進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，需要考慮到細(xì)菌性肝膿腫。

［1］Yu SC,Ho SS,Lau W Y,et al.Treatment of pyogenic liver abscess：Prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration［J］.Hepatology,2004,39（4）： 932.

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［3］Seeto R K,Rockey D C.Pyogenic liver abscess.Changes in etiology,management,and outcome［J］.Medicine,1996,75（2）：99-113.

U ltrasound follow-up of liver abscess after non-surgical treatm ent

Hou Xianhui
Third Affiliated HospitalofNanyangMedicalCollege 473000

Objective：To discuss successfully treated patientswith liver abscessabscess in ultrasonography.Methods：161 patients with liver abscess were selected,exclusion of Amiba liver abscess patients.Application of antibiotics for 6 weeks,such as the adaptation of the skin puncture.Follow up time：2 weeks,1month,3months,6months,12months after treatment,then 1 times every 6months.Results：1 liver abscess in 83 cases,2 cases of liver abscess in 12 cases,2 cases of liver abscess in 7 cases.The diameter ofhepatic abscesswas 4.2～15 cm,and 29 caseswere isolated.The ultrasound follow up showed that themajority of liver abscess was relieved after treatment.For the patientswith alcoholism and diabetes,the cure timewas longer.Conclusion：Mostbacterial liver abscess can recover to normal liver tissue in 18 weeks,but some of the lesions will need a long time to heal after surgical treatment.In the differentialdiagnosisofpatientswith hepatic lesions,bacterial liverabscess should be considered.

Bacterial liverabscess；Ultrasonic；Residualabscess

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.77