季干英215100江蘇省蘇州相城區(qū)第三人民醫(yī)院

腹腔鏡治療輸卵管妊娠臨床分析

季干英
215100江蘇省蘇州相城區(qū)第三人民醫(yī)院

目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床進(jìn)展。方法：收治輸卵管妊娠患者257例，給予腹腔鏡治療，其中行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)231例（89.88％）；行保留輸卵管術(shù)26例（10.12％），平均手術(shù)時(shí)間20.36m in。結(jié)果：全部手術(shù)均在腹腔鏡下完成，術(shù)后無切口內(nèi)出血、感染、副損傷，無一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，成功率100％。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)已成為輸卵管妊娠的最佳手術(shù)方式，安全可行，值得基層醫(yī)院推廣。

腹腔鏡；輸卵管妊娠；臨床進(jìn)展

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，易發(fā)生腹腔大出血，是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是最常見的異位妊娠（95％～98％）［1］，近年來，其發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道呈上升趨勢［2］。2008年2 月-2015年2月收治輸卵管妊娠患者257例，給予腹腔鏡治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2008年2月-2015年2月收治輸卵管妊娠患者257例，給予腹腔鏡治療，平均年齡26.8歲。發(fā)病部位：壺腹部195 例（75.88％），峽部31例（12.06％），傘部18 例（7％），間質(zhì)部13例（5.06％）。腹腔內(nèi)出血30～3 500mL，15例伴有失血性休克。

診斷：根據(jù)患者停經(jīng)史、腹痛及陰道流血，嚴(yán)重者暈厥甚至休克，結(jié)合婦科檢查、血尿HCG及陰道彩超等可以確診。

手術(shù)方法：采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒腹部及外陰、陰道，鋪巾，放置舉宮器，留置導(dǎo)尿管。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，經(jīng)臍部做皮膚切口長10mm，氣腹針入腹充氣，常規(guī)氣腹形成后經(jīng)臍孔置入10mm腹腔鏡探查。探查后在下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處、恥骨聯(lián)合上3 cm偏左分別作5mm、10mm、5 mm穿刺孔，置入套管及器械。根據(jù)探查結(jié)果，如腹腔鏡下見較多盆腔積血，則先吸凈積血，然后全面檢查盆腹腔，根據(jù)患者年齡、有無生育要求、病灶部位是否破裂決定手術(shù)方式。①腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)：適用于輸卵管壺腹部妊娠、病灶尚未破裂且患者年輕有生育要求的病例?？稍谳斅压軌馗共勘砻婕盎撞孔⑸浯贵w后葉素，于增粗最明顯部位沿輸卵管縱軸切開，清除異位妊娠病灶組織及血凝塊，沖洗后檢查有無殘留物，有無活動(dòng)性出血，如有出血點(diǎn)則行電凝止血。②腹腔鏡下輸卵管妊娠病灶切除術(shù)：適用于輸卵管傘部妊娠流產(chǎn)型。提起患側(cè)輸卵管壺腹部，以分離鉗向傘端擠壓，排出妊娠物。因可導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠，現(xiàn)多不采用。③腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)：適用于患側(cè)輸卵管破壞嚴(yán)重?zé)o法保留者或無生育要求者。自傘端向峽部方向，沿輸卵管系膜依次至宮角部切除整條輸卵管。④腹腔鏡下子宮角切開縫合術(shù)：適用于輸卵管間質(zhì)部妊娠。于圓韌帶與宮角間注射垂體后葉素，電凝切開，取出妊娠物，并縫合止血。此術(shù)因術(shù)中出血多，需要熟練的腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)。

結(jié)果

全部手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無切口內(nèi)出血、感染、副損傷，無一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，成功率100％。

討論

輸卵管妊娠是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。本組257例腹腔鏡手術(shù)全部順利完成，手術(shù)成功率100％。保守性手術(shù)符合年輕有生育要求女性的愿望，腹腔鏡手術(shù)可以觀察雙側(cè)輸卵管的情況，同時(shí)行盆腔粘連松解，術(shù)中通液，對側(cè)輸卵管造口等，避免了患者盲目受孕再次異位妊娠而造成的身心傷害，對以后的生育還有指導(dǎo)意義。另外，近年來隨著腹腔鏡手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累、操作技巧的熟練以及搶救技術(shù)的完善，休克型異位妊娠也可以通過腹腔鏡手術(shù)順利完成。本組結(jié)果說明只要術(shù)前盡快明確診斷，備足血源，及時(shí)手術(shù)，

操作熟練，再加上術(shù)中嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)和良好的麻醉，休克型異位妊娠腹腔鏡手術(shù)也是安全可行的。

由于輸卵管的血液供應(yīng)來自卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)的若干分支，以及子宮動(dòng)脈在宮角處的分支——輸卵管支，而輸卵管肌層血管豐富，囊胚生長發(fā)育時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞活力較高，絨毛向輸卵管肌層侵蝕，此時(shí)行保守性手術(shù)，容易出現(xiàn)囊胚附著部位出血，鏡下止血較困難。如單極或雙極反復(fù)電凝止血，則易損傷輸卵管，而縫扎止血易誤扎輸卵管管腔，均不利于患側(cè)輸卵管功能恢復(fù)，降低其生育功能。垂體后葉素含縮宮素和血管加壓素，能收縮血管，使血壓升高，所以垂體后葉素有收縮血管，減少血流量的作用，但禁忌應(yīng)用于高血壓的患者［3］。有鑒于此，筆者術(shù)中先應(yīng)用垂體后葉素注射做預(yù)處理，再沿輸卵管縱軸縱向凝切，以大量生理鹽水在妊娠物與輸卵管之間沖洗、分離，再完整清除妊娠產(chǎn)物及血凝塊，取得了良好療效。

腹腔鏡下采取保守性手術(shù)時(shí)有可能會(huì)殘留部分有活性的滋養(yǎng)細(xì)胞，如其持續(xù)有活性，則發(fā)生持續(xù)性異位妊娠［4］。因著床在輸卵管黏膜的滋養(yǎng)細(xì)胞在輸卵管妊娠時(shí)會(huì)向肌層浸潤生長，且蛻膜組織發(fā)育不健全，導(dǎo)致手術(shù)分離困難。本組無一例持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，得益于圍手術(shù)期的多重預(yù)防：①術(shù)前可給予MTX或米非司酮，術(shù)中清除病灶局部注射MTX 50mg，術(shù)后繼續(xù)給予MTX或米非司酮；②嚴(yán)密監(jiān)測血HCG下降情況；③必要時(shí)復(fù)查陰道彩超，了解術(shù)后盆腔恢復(fù)情況。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)已成為輸卵管妊娠手術(shù)的首選和最佳方式，其優(yōu)越性已得到廣泛認(rèn)同，值得基層醫(yī)院推廣。

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表1 52例患者經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療后Rasmussen臨床和放射評(píng)分法結(jié)果［例（％）］

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表1 兩組患者盆腔粘連程度比較［例（％）］

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Clinicalanalysisof laparoscope in the treatmentof tubalpregnancy

JiGanying
Suzhou Xiangcheng District Third People's HospitalofJiangsu Province 215100

Objective：To explore the clinical progress of laparoscopic surgery in the treatment of tubal pregnancy.Methods：257 patientswith tubal pregnancy were selected.They were given laparoscope treatment.231 cases（89.88％）were given laparoscopic salpingectomy,and 26 cases（10.12％）were given reserved tubalsurgery.The average operation timewas20.36minutes.Results：All operations were accomplished under laparoscopy.The patients had no incision internal bleeding,infection,side-injury after operation.No 1 case occurred persistent ectopic pregnancy.The success rate was 100％.Conclusion：Laparoscopic surgery has become the bestsurgicalmethod of tubalpregnancy.Itissafe and feasible,worthy ofpromotion in primary hospital.

Laparoscopel；Tubalpregnancy；Clinicalprogress

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.41