謝潛紅 沈世忠 楊忠民 胡義陽(yáng) 孫凌云 蔡佳盈

362000福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院腎內(nèi)科

2型糖尿病并發(fā)血尿的臨床分析

謝潛紅 沈世忠 楊忠民 胡義陽(yáng) 孫凌云 蔡佳盈

362000福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院腎內(nèi)科

目的：分析2型糖尿病并發(fā)血尿的原因，探討與糖尿病腎病之間的關(guān)系。方法：回顧性地總結(jié)38例2型糖尿病合并血尿患者的臨床資料。結(jié)果：血尿原因?yàn)槎喾矫?，包括糖尿病和非糖尿病因素，如感染、尿路結(jié)石、腫瘤、原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎等。結(jié)論：糖尿病合并血尿并不一定存在糖尿病腎臟疾病。大部分血尿原因通過(guò)臨床檢查可以確診。

血尿；病因?qū)W；糖尿病腎??；診斷

血尿是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，并非所有合并血尿的糖尿病患者均存在糖尿病腎?。―ND），還應(yīng)考慮非DND因素。回顧性分析2010年1月-2015年1月診治的2型糖尿病并發(fā)血尿38例的臨床資料，探討臨床糖尿病并發(fā)血尿的原因。

資料與方法

依據(jù)1999年經(jīng)WHO認(rèn)定的糖尿病的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)（即空腹血糖≥7mmol/L或隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L），38例患者均為2型糖尿病。所有患者血尿出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)＞1個(gè)月，連續(xù)3次檢查結(jié)果陽(yáng)性（以離心尿鏡下RBC≥3個(gè)/HP為準(zhǔn)）。其中男20例，女18例，年齡38～79歲，平均年齡（61.9±8.05）歲。糖尿病病程3個(gè)月～10年30例，10～20年8例；血尿病程8 h～4年。

方法：①觀察餐前、餐后2 h血糖，糖基化血紅蛋白。②觀察尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白排出率（UAE）、人血白蛋白、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）。③RBC計(jì)數(shù)和形態(tài)觀察。④泌尿系彩超ECT進(jìn)行腎動(dòng)態(tài)顯像及腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）測(cè)定，腎動(dòng)脈造影。⑤腎活檢、膀胱鏡；⑥測(cè)定血脂、腫 瘤 標(biāo) 志 物 （AFP、 CEA、 CA199、TPSA、FPSA）、免疫球蛋白、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、清潔中段尿培養(yǎng)、抗核抗體譜全套、血管炎組合、血沉、眼底檢查。

結(jié)果

38例糖尿病并發(fā)血尿的原因有泌尿系感染和結(jié)石23例（52.6％），DN 5例（13.1％），腎癌2例，膀胱癌2例，過(guò)敏性紫癜性腎炎1例，IgA腎病2例，系膜增生性腎小球腎炎（非IgA腎病）1例，缺血性腎病1例，陰道炎1例。

尿路感染17例，其中急性腎盂腎炎6例，表現(xiàn)為畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛等；膀胱炎5例，表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀；前列腺炎3例；僅肉眼血尿1例；無(wú)癥狀性細(xì)菌尿2例。尿液檢查：正形紅細(xì)胞尿?yàn)橹?，鏡下血尿或肉眼血尿，伴白細(xì)胞尿和（或）蛋白尿。

尿路結(jié)石6例，彩超或KUB證實(shí)，其中3例輸尿管結(jié)石，經(jīng)體外震波碎石成功后復(fù)查血尿消失。尿液檢查：正形紅細(xì)胞尿?yàn)橹?，鏡下血尿或肉眼血尿和（或）蛋白尿。

糖尿病腎病5例，其中3例糖尿病病史＞10年，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變及高血壓，24 h尿蛋白定量持續(xù)＞500 mg，UAE＞30 mg，表現(xiàn)為鏡下畸形紅細(xì)胞尿；2例糖尿病病史不足5年，伴鏡下畸形紅細(xì)胞尿，行腎穿刺活檢明確為糖尿病腎臟疾病。

診斷為缺血性腎病1例，經(jīng)腎動(dòng)脈造影確診為腎動(dòng)脈狹窄（單側(cè)狹窄70％）。經(jīng)介入治療（球囊擴(kuò)張+支架植入），腎動(dòng)脈開(kāi)通＞90％，腎血流恢復(fù)。

4例表現(xiàn)為反復(fù)無(wú)痛性肉眼血尿，彩超及泌尿系CT提示2例腎癌，2例膀胱癌，均經(jīng)手術(shù)治療。

1例因食用海鮮后出現(xiàn)全身出血點(diǎn)和鏡下血尿，診斷為過(guò)敏性紫癜、紫癜性腎炎。在服用降糖藥物的同時(shí)給予甲基潑尼松龍（40mg/d），10 d后病情好轉(zhuǎn)，糖尿病未加重，激素逐漸減量至停藥。

1例反復(fù)感冒后發(fā)生肉眼血尿，以畸形紅細(xì)胞尿?yàn)橹鳎?jīng)腎活檢證實(shí)為IgA腎??；1例為無(wú)癥狀性鏡下畸形紅細(xì)胞尿，糖尿病病史不足1年，伴血壓高，經(jīng)腎穿刺活檢證實(shí)為IgA腎??；1例為持續(xù)鏡下血尿，糖尿病病史3年，無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變，經(jīng)腎穿刺活檢證實(shí)為系膜增生性腎小球腎炎（非IgA腎?。?。

1例老年女性表現(xiàn)為血尿并伴有外陰

瘙癢，按照泌尿系統(tǒng)感染治療1個(gè)月，治療效果不理想，后確診為老年性陰道炎，給予局部藥物治療，患者的病情明顯改善。

討論

我國(guó)DM患病率呈上升趨勢(shì)，DM并發(fā)腎臟損害患者亦逐年增多。但并非糖尿病合并尿檢異常即為糖尿病腎病。相關(guān)研究結(jié)果顯示，血尿并非糖尿病腎病的突出臨床表現(xiàn)，該病主要癥狀為蛋白尿，而非糖尿病腎病常有較多的畸形血尿；2型糖尿病患者當(dāng)出現(xiàn)血尿時(shí)應(yīng)注意懷疑糖尿病腎臟疾病［1］。如果尿檢發(fā)現(xiàn)單純微量白蛋白尿和（或）大量白蛋白尿，此時(shí)提示患者可能為糖尿病腎病，如果還存在其他的異常情況，就可能不單純是DND引起的，還可能是高血壓、腎血管疾病、尿路感染等引起的腎臟疾病，這類(lèi)腎臟疾病也會(huì)出現(xiàn)微量白蛋白尿和蛋白尿，但是常常會(huì)伴有血尿、白細(xì)胞尿等癥狀。本研究38例患者中符合DND診斷標(biāo)準(zhǔn)者占13.1％，另外86.9％的病例均為非DND因素導(dǎo)致，提示大部分DM出現(xiàn)血尿并不一定存在DND。但徐鵬杰等在《2型糖尿病并發(fā)慢性腎臟病臨床病理特點(diǎn)分析》一文中指出［2］，DND與NDRD（非糖尿病腎?。┑哪I小球性鏡下血尿發(fā)生率無(wú)顯著差異，但是，本研究中腎小球性鏡下血尿是作為2型糖尿病患者腎活檢的指征之一，這種選擇性偏倚導(dǎo)致本研究中許多DG患者都存在腎小球性鏡下血尿，因此，在DG和NDRD的臨床鑒別診斷中腎小球性鏡下血尿的價(jià)值仍需要進(jìn)一步的評(píng)估。而肉眼血尿史均只見(jiàn)于有NDRD的患者，其對(duì)預(yù)測(cè)NDRD價(jià)值比較高。

多種因素都可以引起DM患者并發(fā)血尿，包括泌尿系及鄰近器官感染、腎結(jié)石、缺血性腎病、泌尿系腫瘤以及原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎有關(guān)，其中最常見(jiàn)是泌尿系感染。糖尿病患者的自身免疫力降低，容易出現(xiàn)尿道黏膜損傷，而患者尿液中高糖為病原菌的滋生創(chuàng)造了有利條件，導(dǎo)致泌尿系感染的發(fā)生率增高。當(dāng)RBC作為尿檢的主要目標(biāo)時(shí)，WBC數(shù)量不多時(shí)容易誤診。尿液中CRP升高常提示炎癥存在，對(duì)于糖尿病患者合并非腎小球源性血尿時(shí)應(yīng)常規(guī)行清潔中段尿培養(yǎng)排除尿路感染。老年女性患者容易并發(fā)老年性或霉菌性陰道炎，主要表現(xiàn)為外陰瘙癢［3］，常規(guī)的抗感染治療無(wú)明顯效果。因此，當(dāng)老年女性尿液中反復(fù)出現(xiàn)RBC，要考慮到婦科疾病，另外需排除假性血尿。

K/DOQI指南建議2型糖尿病患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)NDRD：①無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；②GFR迅速降低；③急劇增多的蛋白尿或出現(xiàn)腎病綜合征；④頑固性高血壓；⑤活動(dòng)性尿沉渣表現(xiàn)（紅細(xì)胞）；⑥其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；⑦ACEI或ARB開(kāi)始治療后2～3個(gè)月內(nèi)GFR下降＞30％。糖尿病患者并發(fā)的非糖尿病腎病，幾乎包括所有的原發(fā)或繼發(fā)的腎小球腎炎和小管間質(zhì)病變，亞洲人群的報(bào)道以IgA腎病和系膜增生型腎小球腎炎為主，膜性腎病次之。本組患者中非糖尿病腎病結(jié)果與上述一致。

因此，血尿是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，通過(guò)臨床檢查大多可以確診。如果采用常規(guī)的檢查手段未能確定患者出現(xiàn)血尿的原因時(shí)，應(yīng)考慮糖尿病合并腎小球疾病，通過(guò)腎臟活檢進(jìn)一步明確診斷。

［1］ 劉剛,王梅,劉玉春,等.2型糖尿病患者合并非糖尿病性腎損害的臨床病理分析［J］.中華腎臟病雜志,2001,17（4）：226-230.

［2］徐鵬杰,李航,徐亞蘭,等.2型糖尿病并發(fā)慢性腎臟病臨床病理特點(diǎn)分析［J］.中華腎臟病雜志,2010,10（26）：731-735.

［3］歐陽(yáng)芳,蔣嵐,徐勇,等.以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的糖尿病誤診分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2003,3（2）：170-171.

Clinicalanalysisof type2 diabetesmellituscomp licated w ith hematuria

Xie Qianhong,Shen Shizhong,Yang Zhongmin,Hu Yiyang,Sun Lingyun,Cai Jiaying
DepartmentofNephrology,the FirstHospitalofQuanzhou City Affiliated to Fujian MedicalUniversity,362000

Objective：To analyze the causes of hematuria in patientswith type 2 diabetesmellitus,and explore the relationship between hematuria and diabetic nephropathy.Methods：38 patientswith type 2 diabetesmellitus complicated with hematuriawere selected.Their clinical data were summaried retrospectively.Results：There are variety of reasons which can lead to hematuria, including diabetes and non diabetesmellitus,such as infection,urinary calculi,tumor,primary and secondary glomerular nephritis. Conclusion：Not all patients with type 2 diabetesmellitus complicated with hematuria exist diabetic kidney disease.Most of the reasons that leading tohematuria can be diagnosed by clinicalexamination.

Hematuria；Etiology；Diabetic nephropathy；Diagnosis

表1 兩組并發(fā)癥情況［例（％）］

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.18