車憲文 張燕紅 鄭華軍

●臨床研究

PPH加Block術與單純Block術治療直腸前突的臨床比較研究

車憲文 張燕紅 鄭華軍

目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH術）加直腸閉式修補術（Block術）治療直腸前突的臨床療效。方法近9年來對女性直腸前突患者先后采用Block術（36例）和PPH+Block術（41例）治療，分析兩組患者的臨床資料，觀察并比較其術后第1天出血量、術后并發(fā)癥的發(fā)生率及療效。結果兩組患者術后第1天出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）。術后3、6、12個月PPH+Block術組與Block術組的痊愈率分別為85．4%、82．9%、82．9%和58．3%、52．8%、52．8%，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。結論PPH+Block術治療直腸前突較單純Block術療效更好，值得推廣應用。

直腸內(nèi)黏膜環(huán)切術 直腸閉式修補術 術后并發(fā)癥 臨床療效

直腸前突是指直腸前壁和陰道后壁突入陰道穹隆，實際是直腸前壁和陰道后壁的疝，患者的主要癥狀是便秘、排便困難、便后殘便感、肛門墜脹感，嚴重者需用手幫助排便，多發(fā)生于中老年婦女、經(jīng)產(chǎn)婦，多由分娩產(chǎn)傷、經(jīng)常久蹲排便、飲食不合理等原因損傷直腸陰道隔引起。直腸前突發(fā)病率高，有學者對一組平均年齡21歲的無癥狀未產(chǎn)婦進行調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)81%有輕、中度直腸前突，有便秘癥狀的部分患者其便秘的病因為直腸前突[1]。本院近9年來對77例女性直腸前突患者進行手術治療，先后采用直腸閉式修補術（Block術）和吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）+Block術，術后進行了臨床觀察及隨訪，對兩種手術方法的療效作了比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2005年1月至2010年1月采用單純Block術治療直腸前突患者36例，年齡42～67（57.23± 7.58）歲；病程4～20（8.54±3.68）年。2010年1月至2014年1月采用PPH+Block術治療直腸前突患者41例，年齡38～71（55.36±7.13）歲；病程3～18（8.41±3.26）年。納入標準：（1）有典型的臨床表現(xiàn)，如排便困難、便秘，且病程2年以上；（2）排糞造影檢查有典型的X線表現(xiàn)，如顯示直腸前突的寬度、深度、“鵝頭征”。（3）非手術治療3年以上無效，且直腸前突30mm以上；（4）結腸運輸試驗功能正?；蜉p度延長；（5）肛腸肌電圖檢查結果正常。兩組患者年齡、病程的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前腸道準備 術前1d晚予復方聚乙二醇電解質(zhì)散（舒泰神生物制藥股份有限公司），A劑（聚乙二醇4 000 13.125g）和B劑（碳酸氫鈉 0.1785g，氯化鈉0.3507g，氯化鉀0.0466g）各24包加清水3 000ml按說明書服用。對未解出清水便的患者，予以清潔灌腸。

1.2.2 手術方式 （1）Block術：患者取俯臥位，經(jīng)擴肛后根據(jù)排糞造影所示直腸前突的深度和寬度，以彎血管鉗縱行鉗夾提起直腸黏膜，下界起自齒狀線上1cm，上界至子宮頸深度，用3-0可吸收線自上而下圍繞血管鉗連續(xù)縫合直腸黏膜，縫合時上窄下寬，勿穿透陰道黏膜，抽出血管鉗，拉緊結扎線。（2）PPH+Block術：患者取俯臥位，插入環(huán)形肛門擴張器，取出內(nèi)栓，先將透明肛鏡縫合固定，再將可視肛鏡縫合器插入肛管擴張器內(nèi)，先用3-0可吸收線在齒狀線上3cm處作荷包縫合1周。將吻合器頭端插入到荷包線上方，收緊縫扎線、打結，用帶線器經(jīng)吻合器側孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結扎線，旋緊吻合器后擊發(fā)，完成黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合，此吻合口距齒狀線1.5cm。然后根據(jù)排糞造影所示，以直腸前突為中心，補加直腸內(nèi)黏膜修補，上界至陰道穹隆高度，下界至PPH吻合口，使直腸前突部位的吻合呈“⊥”字形。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后處理相同。（1）術后6h進食流質(zhì)，1d后進食半流質(zhì)，以限制其24h內(nèi)排便；（2）適當使用抗生素及止血藥物靜脈滴注（3d左右），預防感染及出血，每天排便后予自制中藥制劑坐??；（3）注意保持大便通暢，補充富含維生素及纖維素類食物，必要時輔以口服通便藥物。

1.3 術后觀察指標 （1）術后第1天出血量：以一塊5cm×5cm紗布吸血5ml計算；（2）術后肛周疼痛（術后48h）：采用視覺模擬評分法記錄疼痛評分；（3）創(chuàng)面感染：觀察術后7d直腸黏膜血腫、滲液、黏膜壞死、吻合口裂開的情況；（4）直腸陰道瘺的發(fā)生率；（5）術后3、6、

12個月的臨床療效。

1.4 臨床療效標準 （1）治愈：每日排便1～2次，5min排盡；直腸指診：直腸袋狀凹陷消失；排糞造影：直腸功能、解剖恢復，鋇劑完全排空。（2）好轉：2～3d排便1次，每次排便時間較前縮短，需間斷用瀉藥；直腸指診：直腸袋狀凹陷消失，有少量糞塊積存，肛管壓力恢復正常；排糞造影：直腸功能、解剖恢復，鋇劑基本排空。（3）無效：癥狀同術前；直腸指診：直腸袋狀凹陷消失，壺腹部有糞塊積存；排糞造影：直腸功能、解剖恢復，肛管仍有輕度狹窄，鋇劑不能完全排空。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后第1天出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 見表1。

表1 兩組患者術后第1天出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

由表1可見，兩組患者在術后第1天出血量、肛周疼痛評分及創(chuàng)面感染、直腸陰道瘺發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后臨床療效比較 見表2。

表2 兩組患者術后臨床療效比較[例（%）]

由表2可見，PPH+Block組術后3、6、12個月的痊愈率均明顯高于Block組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

直腸前突的治療方法有非手術治療及手術治療。非手術治療主要以改變飲食結構為主，如多食纖維素食物，多飲水，以及中醫(yī)中藥治療，可取得一定的效果。但中重度直腸前突非手術治療效果多不明顯，故手術是目前治療該病的主要手段[2-3]。

手術治療直腸前突的目的是去除突出袋，消滅薄弱區(qū)，恢復正常排便。手術治療直腸前突的方法有多種，Van-Dam等[4]報道采用Block術治療直腸前突75例，而Petersens等[5]采用PPH術治療直腸前突41例，兩種手術方式均取得了一定的療效。我科自2005年1月開始采用Block術治療直腸前突，但筆者認為：對單純性直腸前突而言，采用Block術修補，在突出部位縫合后形成“塔型”肌柱，已達到治療的目的，但有些患者合并有輕、中度直腸黏膜脫垂，這也是單純采用此手術方式治療后其便秘、下墜感仍然存在，達不到臨床治愈的根本原因。而對中、重度直腸前突患者采用PPH術治療，由于環(huán)切的前突組織切除范圍有限（上、下大約2cm長度），切除范圍不夠，吻合后會遺留部分病變部位。充分考慮上述兩種手術方式可能存在的缺點，我們自2010年1月開始對直腸前突患者采用PPH+Block術，在完成直腸前突修補的同時，環(huán)形切除了可能脫垂的直腸黏膜組織，修補后的直腸黏膜肌柱與PPH吻合口呈“⊥”形，手術部位組織愈合后，“⊥”形的瘢痕能有效固定直腸黏膜，兩種手術方式的疊加可互補缺點。經(jīng)過臨床觀察與隨訪，結果顯示行PPH+Block術的患者與單純行Block術的患者比較，術后第1天出血量及術后肛周疼痛、感染、直腸陰道瘺等并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義，而術后3、6、12個月的痊愈率均明顯高于單純Block組，提示PPH+Block術治療直腸前突的治愈率優(yōu)于單純Block術，具有較好的臨床療效。

在施行PPH+Block術時，筆者體會：手術的操作順序比較重要，先行PPH術再行Block術多能順利完成手術。若先行Block術再做PPH術，可致縫合線切斷，從而導致Block術失敗。為了有效減少直腸陰道瘺的發(fā)生，在行PPH術環(huán)形縫合時，于陰道消毒后，填條形紗條，對病變部位起到支撐作用，便于完成此處的環(huán)形黏膜下縫合。在環(huán)形切除直腸黏膜前，應檢查陰道后壁有否被拉入吻合器釘倉，避免陰道后壁損傷。對吻合口的出血，應“8”字縫合止血，多用縫扎，少用電凝，以減少吻合口處組織的燙傷，從而減輕組織的水腫。術中注意以上情況，基本上可以避免直腸陰道瘺的發(fā)生。

總之，PPH+Block術操作簡單，術后并發(fā)癥少，臨床療效顯著，便于廣大初學者掌握，值得臨床上推廣應用。

[1]韓少良,倪士昌．大腸肛門疾病外科治療[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社, 2006:520．

[2]Mellgren A,Anzen B,Nilsson B Y,et al．Results of rectocele repair: a prospective study[J]．Dis Colon Rectum,1995,38:7．

[3]Murthy V K,Drkin B A,SmithL E,et al．Excellent outcomeusing selective criteria for rectocele reparir[J]．Dis Colon Rectm,1996, 39:374．

[4]van Dam J H,Hop W C J,Schouten W R．Analysis of patients with poor outcome of rectocele repair[J]．Diseases of The Cobn And Rectum,2000,43(11):1556-1560．

[5]Petersen S,Hellmich G,Schuster A,et al．Stapled transanal rectal resection under laparoscopic surveillance for rectocele and concomitant enteroceleo[J]．Dis Colon Rectum,2006,49(5):685．

Objective To evaluate the clinical efficacy of procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH)with transrectal closed repair(Block's procedure)in treatment of rectocele．MethodsClinical data of 77 patients with rectocele treated in last 9 years in our hospital were retrospectively reviewed．Among all patients 36 received Block's procedure (Block group),and 41 received PPH with Block's procedure(PPH+Block group)．The bleeding of d1 after surgery,postoperative complications and therapeutic efficacy were documented and compared between two groups．ResultsThere were no significant differences in bleeding of d1 and postoperative complications between two groups(P＞0．05)．The cure rates in PPH+Block group were higher than those in Block group (85．4%vs 58．3%at m 3,82．9%vs 52．8%at m 6,82．9%vs 52．8%at m12,respectively,all P＜0．05)．ConclusionPPH with Block's procedure has better curative effect than single Block's procedure in treatment of rectocele．

PPH Transrectal closed repairCinical efficacy Postoperative complications

2014-11-19）

（本文編輯：沈叔洪）

311261 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)院普外科