陳小鄖 陳科 孫菊水

●診治分析

腦血管病所致精神障礙445例臨床分析

陳小鄖 陳科 孫菊水

腦血管病所致精神障礙是指在腦血管壁病變基礎(chǔ)上，加上血液成分或血液動(dòng)力學(xué)改變，造成腦出血或缺血，導(dǎo)致精神障礙。一般進(jìn)展較緩慢，病程波動(dòng)[1]。常表現(xiàn)為智能損害綜合征、遺忘綜合征、人格改變、意識(shí)障礙、精神病性癥狀、情感障礙綜合征，分離（轉(zhuǎn)換）綜合征，神經(jīng)癥樣綜合征等[2]，也可幾種癥狀疊加出現(xiàn)。鑒于腦血管病所致精神障礙屬于跨多學(xué)科疾病，診斷、治療相對(duì)復(fù)雜，且多發(fā)于老年人，故筆者通過(guò)回顧該病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，以期有助于臨床診斷治療工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年4月至2013年4月入住我院老年精神科診斷腦血管病所致精神障礙的患者445例，其中男242例，女203例，年齡55～88歲，平均（64.0±8.2）歲。所有患者均符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱影像學(xué)檢查均有陽(yáng)性結(jié)果，精神癥狀的發(fā)生與腦血管病變明顯相關(guān)，腦血管事件發(fā)生時(shí)間與精神癥狀的發(fā)生間期為25～750d。排除腦變性疾病合并腦血管疾病、原發(fā)性精神障礙合并腦血管疾病。

1.2 方法 將445例患者的臨床表現(xiàn)按照單一癥狀或者疊加癥狀進(jìn)行分析各項(xiàng)比例。將445例患者的精神癥狀如下歸類(lèi)：智能或記憶損害、意識(shí)障礙（主要為持續(xù)性譫妄、一過(guò)性譫妄）、精神病性癥狀、抑郁癥狀、躁狂癥狀、分離（轉(zhuǎn)換）障礙、焦慮、強(qiáng)迫、軀體形式障礙等

9類(lèi)癥狀并分析各項(xiàng)比例。

1.3 結(jié)果 445例患者中，只有單一癥狀患者132例，占29.66%，有疊加癥狀者313例，占70.33%。所有精神癥狀中，占比最高的前3位分別是抑郁癥狀、軀體形式障礙、焦慮癥狀。各種精神癥狀占比詳見(jiàn)表1。

表1 445例腦血管病的精神癥狀

2 討論

腦血管病導(dǎo)致精神障礙是一組復(fù)雜的綜合癥狀群，大部分表現(xiàn)為兩類(lèi)和兩類(lèi)以上疊加癥狀，本文445例患者中，疊加癥狀患者313例，占70.33%，單一癥狀患者132例，占29.66%，可見(jiàn)精神癥狀的多樣性、復(fù)雜性、識(shí)別的困難性，只有認(rèn)真檢查患者，才能真正掌握其癥狀，為分析病因，對(duì)各種癥狀進(jìn)行針對(duì)性治療。

精神癥狀的產(chǎn)生有其病理機(jī)制。眾所周知，線粒體是所有真核細(xì)胞內(nèi)腺苷三磷酸（ATP）的制造中心，對(duì)維持細(xì)胞能量代謝和正常功能活動(dòng)、參與細(xì)胞凋亡、調(diào)控起著重要作用[3]。線粒體中的囊泡貯藏多種神經(jīng)遞質(zhì)，線粒體由于缺氧而破裂，導(dǎo)致囊泡丟失，突觸前膜去甲腎上腺素、5羥色胺減少，導(dǎo)致抑郁、軀體形式障礙、焦慮癥狀，在所有精神癥狀中，上述3種癥狀占比最高，說(shuō)明腦血管病導(dǎo)致抑郁、軀體形式障礙、焦慮癥狀最為突出，與Hackett等[4]研究結(jié)果相一致。同樣，突觸前膜乙酰膽堿減少可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，突觸前膜多巴胺失衡導(dǎo)致精神病性癥狀和意識(shí)障礙。

腦血管病導(dǎo)致眾多精神癥狀，在治療上應(yīng)綜合分析，對(duì)癥治療。例如，患者有抑郁、精神病性癥狀時(shí)，不僅要使用抗抑郁、抗精神病藥物，同時(shí)要積極治療基礎(chǔ)疾病、給氧、抗凝、擴(kuò)血管等治療。部分精神癥狀可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘疾，如血管性癡呆，因此，腦血管病的早期預(yù)防、基礎(chǔ)疾病的治療也十分重要。

本研究中意識(shí)障礙28例，占6.29%，部分患者為譫妄狀態(tài)或者一過(guò)性譫妄，特別是一過(guò)性譫妄，患者部分時(shí)間意識(shí)清晰，不易查覺(jué)，容易漏診。由于譫妄狀態(tài)的危險(xiǎn)性高[5]，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)極大，因此在臨床工作中，需要嚴(yán)格觀察，及時(shí)診斷治療。躁狂癥狀、分離（轉(zhuǎn)換）綜合征、強(qiáng)迫癥狀相對(duì)少見(jiàn)，常常誤診為功能性精神病，導(dǎo)致延誤治療原發(fā)病，引起醫(yī)療糾紛。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)．中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M]．山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:20．

[2]趙瑛,肖世富,夏斌,等．老年神經(jīng)精神病學(xué)[M]．北京:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2005:255-267．

[3]李則摯,張晨,方貽儒．線粒體功能異常假說(shuō)在抑郁癥中的研究進(jìn)展[J]．中華精神科雜志,2012,45(3):181-184．

[4]Hackett M L,Yapa C,Parag V,et al．Frequency of depression after stroke:a systematic review of observational studies[J]．Stroke, 2005(36):1330-1340．

[5]張生．精神科病房常見(jiàn)譫妄狀態(tài)特征探討[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9 (4):251．

2014-09-09）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313000 湖州市第三人民醫(yī)院老年精神科

孫菊水，E-mail:fhp9010@163.com