沈中順 徐長榮 白 軍 馬恩有 孫少軍

吉林市人民醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132001

結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的效果分析

沈中順 徐長榮 白 軍 馬恩有 孫少軍

吉林市人民醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132001

目的分析結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的效果。方法 資料隨機選取2011年4月—2012年4月該院診治的結(jié)直腸癌患者94例，按照不同麻醉方案分成兩組，對照組47例患者采用單純靜脈麻醉；研究組47例患者采用靜脈聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，觀察并比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標，治療前后機體內(nèi)環(huán)境改善情況以及麻醉藥物用量。結(jié)果 研究組圍術(shù)期指標即MAP水平及蘇醒時間均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后Co、ACTH指標均較治療前發(fā)生不同程度改善，研究組改善更顯著，且與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；研究組麻醉相關(guān)藥物使用量均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉效果顯著，較少麻醉用藥量，利于穩(wěn)定患者機體內(nèi)環(huán)境，具有臨床實際應(yīng)用價值。

結(jié)直腸癌;老年;手術(shù);靜脈麻醉;硬膜外麻醉

直腸癌作為消化道常見惡性腫瘤，好發(fā)于老年群體中。由于老年人機體內(nèi)各功能器官均發(fā)生不同程度的衰退，通常合并多種慢性疾病，在特定病理生理狀態(tài)下，機體防御能力下降，尤其是應(yīng)對手術(shù)這一應(yīng)激源，機體耐受性會直線降低[1-2]。這給臨床麻醉工作的順利開展帶來一定阻礙和挑戰(zhàn)，因而，在老年人臨床手術(shù)中對麻醉工作要求更高。該研究中對2011年4月—2012年4月該院確診的94例結(jié)直腸癌患者于其手術(shù)治療過程中分別給予不同麻醉方案的效果進行綜合分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料隨機選取該院診治的結(jié)直腸癌患者94例，患者病情均符合手術(shù)治療基本要求，按照不同麻醉方案分為對照組和研究組，每組47例；對照組男女比例24:23，年齡60～78歲，平均（65.23± 2.10）歲，體重62～82 kg，平均（68.23±10.12）kg；研究組男女比例25:22，年齡60～80歲，平均（66.23±2.69）歲，體重60～83 kg，平均（67.12±10.04）kg；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級55例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡＜80歲；病情B超、CT等輔助檢查并確診；均在患者及家屬認真閱讀手術(shù)知情書前提下同意并簽字。排除標準：麻醉藥物過敏者；凝血功能異常，精神失?；蛘Z言、感知功能障礙者；手術(shù)禁忌癥者[3]。

1.3 方法

兩組患者均于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射10 mg西泮+0.5 mg阿托品，入手術(shù)室后密切監(jiān)測患者血壓等生命指標[4]。在此基礎(chǔ)上，對照組患者采用單純靜脈麻醉：開放患者靜脈通道，注入 5 mL/（kg·min）的乳酸鈉林格液，采用 3μg/kg瑞芬太尼、丙泊酚靶控輸入，1.5μg/mL（初始濃度），以3 min時間間隔，0.5μg/mL逐步增加，直至藥物濃度達3.0μg/mL進行全身誘導(dǎo)麻醉。術(shù)中應(yīng)用3.0μg/mL丙泊酚+1.0～6.0μg/mL瑞芬太尼以維持麻醉。術(shù)中根據(jù)患者機體實際反映，適當追加其他藥物，如術(shù)中HR持續(xù)3～5 min均＜50～55次/min，則需要靜脈注射0.3 mg阿托品，必要情況下可重復(fù)給藥，手術(shù)完成前10 min追加0.05 mg瑞芬太尼。研究組患者采用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉：靜脈麻醉方式同對照組一致；硬膜外麻醉選擇患者L2～3椎間隙作為穿刺點，然后放置硬膜外導(dǎo)管，待回抽未見回流血或回流腦脊液后，注射1%利多卡因6 mL，5 min后追加0.45%羅哌卡因10～15 mL，15 min后將患者體位改成平臥位，根據(jù)患者機體實際表現(xiàn)情況，利用多次少量方式加藥，以穩(wěn)定麻醉平面保持在T6～8之下。

1.4 觀察指標

圍術(shù)期相關(guān)指標：平均血壓（MAP）、出血量、手術(shù)時間、蘇醒時間；機體內(nèi)環(huán)境指標：皮質(zhì)醇（Co）、腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）；麻醉相關(guān)藥物使用量，包括丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨[5]。

1.5 統(tǒng)計方法

研究數(shù)據(jù)均用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料用均值±標準差（）表示，組間或組內(nèi)比較用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標情況比較

研究組患者在兩組圍術(shù)期指標即術(shù)中出血量及手術(shù)時間治療效果相當上的基礎(chǔ)上，其MAP水平及蘇醒時間均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標情況比較（）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標情況比較（）

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

指標 對照組(n=47)研究組(n=47) P(t) MAP(mmHg)出血量(mL)手術(shù)時間(h)蘇醒時間(min) 95.69±6.85 225.26±87.26 3.12±0.85 15.23±5.10 (81.23±4.45)▲212.23±90.21 2.85±0.75 (1.65±0.12)▲＜0.05(12.1359) --＜0.05(18.2498)

2.2 兩組患者治療前后機體內(nèi)環(huán)境指標改善情況

治療后兩組患者Co、ACTH指標均較治療前發(fā)生不同程度改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），治療后組間比較，研究組Co、ACTH機體內(nèi)環(huán)境指標 （141.23±32.10）μg/L、（36.26±11.74）ng/L低于對照組（174.26±40.12）μg/L、（49.26±11.26）ng/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后機體內(nèi)環(huán)境指標改善情況（）

表2 兩組患者治療前后機體內(nèi)環(huán)境指標改善情況（）

注：與治療前組內(nèi)比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；治療后組間比較，◆P＜0.05。

指標 對照組(n=47)治療前 治療后研究組(n=47)治療前 治療后Co(μg/L) ACTH(ng/L) 219.36±50.23 33.82±15.12 (174.26±40.12)▲(49.26±11.26)▲228.95±58.23 34.26±13.58 (141.23±32.10)▲▲◆(36.26±11.74)▲▲◆

2.3 兩組患者麻醉相關(guān)藥物使用量情況

研究組麻醉相關(guān)丙泊酚、瑞芬太尼與維庫溴銨藥物使用量（850.30±150.23）mg、（874.21±99.58）μg與（8.12±4.10）mg均少于對照組（1071.26±102.36）mg、（1418.23±281.33）μg與（11.85±6.32）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉相關(guān)藥物使用量情況（）

表3 兩組患者麻醉相關(guān)藥物使用量情況（）

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 丙泊酚(mg)瑞芬太尼(μg) 維庫溴銨(mg)對照組（n=47）研究組（n=47）P(t) 1071.26±102.36（850.30±150.23）▲＜0.05(8.3330) 1418.23±281.33（874.21±99.58）▲＜0.05(12.4973) 11.85±6.32（8.12±4.10）▲＜0.05(3.3944)

3 討論

直腸癌主要是指從齒狀線到直腸乙狀結(jié)腸交界處間的癌，是消化道常見惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是其臨床主要治療手段。由于該病癥好發(fā)于老年群體中，而在老年患者特殊的機體狀態(tài)下，手術(shù)中麻醉方案的恰當選擇顯得尤為重要，是保證手術(shù)順利開展，保護患者機體的關(guān)鍵因素[6]。因此，為了探究出直腸癌患者手術(shù)過程中最佳麻醉方案，該研究實驗中將對94例經(jīng)該院確診的直腸癌患者在其術(shù)中分別給予不同麻醉方案，根據(jù)其相應(yīng)麻醉效果進行比較分析，得出：應(yīng)用聯(lián)合麻醉方案的研究組患者在兩組治療后機體內(nèi)環(huán)境指標（Co、ACTH）均較治療前有所改善的基礎(chǔ)上，其不僅改善情況較佳，且治療后組間比較，研究組Co、ACTH機體內(nèi)環(huán)境指標 （141.23±32.10）μg/L、（36.26±11.74）ng/L低于單純靜脈麻醉對照組（174.26±40.12）μg/L、（49.26±11.26）ng/ L，比較可見顯著差別。同時該研究結(jié)果中：研究組在兩組圍術(shù)期指標即術(shù)中出血量及手術(shù)時間比較結(jié)果相當基礎(chǔ)上，其MAP水平及蘇醒時間均顯著優(yōu)于對照組；加之研究組麻醉相關(guān)丙泊酚、瑞芬太尼與維庫溴銨藥物使用量 （850.30±150.23）mg、（874.21± 99.58）μg與（8.12±4.10）mg均少于對照組（1071.26±102.36）mg、（1418.23±281.33）μg與（11.85±6.32）mg，而這一研究結(jié)果與盧先卿臨床相關(guān)實驗結(jié)果相類似[7]。說明靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉效果良好，且利于穩(wěn)定患者機體內(nèi)環(huán)境，而較少麻醉用藥量，利于保護患者機體不易造成除手術(shù)創(chuàng)傷外的麻醉損傷，預(yù)后較佳。

臨床結(jié)腸癌手術(shù)過程中，所應(yīng)用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，是通過術(shù)中患者血流動力學(xué)變化情況而進行麻醉藥物管理。因為術(shù)中較難良好控制患者的麻醉深度，很容易發(fā)生術(shù)中知曉等不利于手術(shù)順利開展等事件，該情況在老年手術(shù)治療患者中較為常見，所以為有效避免術(shù)中不良事件的發(fā)生，既往采用單純靜脈麻醉這一易導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲、麻醉期短的麻醉方案，被靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方案替代[8]。由于老年人外周神經(jīng)纖維密度計數(shù)量在逐漸減少，加之軸突運輸能力降低，使其外周神經(jīng)對麻醉藥物敏感性增強，因此老年人開展手術(shù)時藥劑量應(yīng)適當減少。研究組患者所采用的聯(lián)合麻醉方案通過靶控輸注以藥效即藥代動力學(xué)位基礎(chǔ)的新型靜脈給藥方式，與傳統(tǒng)麻醉給藥比較，藥劑量少，且能更好控制術(shù)中麻醉深度[9]。瑞芬太尼+丙泊酚起效快，量效關(guān)系良好，半衰期短，配合靶控輸注技術(shù)，可使麻醉藥量得到合理控制，術(shù)后患者會在短時間內(nèi)恢復(fù)意識，同時可以良好控制術(shù)中患者血流變力學(xué)的變化，使患者機體內(nèi)環(huán)境處于較穩(wěn)定狀態(tài)，降低圍術(shù)期風險。加之羅哌卡因作為新型的氨基酰胺類局部麻藥，不僅量效反映佳，而且不會對患者神經(jīng)即心臟產(chǎn)生嚴重毒性反映，使用安全性較高[10]。靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可有效減輕插管時的患者機體應(yīng)激反應(yīng)，降低因麻醉藥物用量過多而導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)抑制的可能，良好保證機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。目前聯(lián)合麻醉效果已得到眾多臨床實驗的驗證和肯定，但是因患者機體間的差異性即年齡、合并癥等，所以在手術(shù)和麻醉實施前，需要對每位患者機體進行全面檢查，盡可能排除手術(shù)禁忌癥和麻醉藥物嚴重過敏者，避免治療過程發(fā)生危險治療事件。關(guān)于靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對結(jié)直腸癌手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，還有待進一步臨床實驗探索給予驗證。

綜上所述，對于結(jié)直腸癌手術(shù)患者給予靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉是一種較為理想的麻醉方式，可在減少麻醉藥劑量基礎(chǔ)上，穩(wěn)定患者機體內(nèi)環(huán)境，使手術(shù)治療得以順利開展直至完成，具有臨床實際應(yīng)用價值。

[1]周荻,朱蘭芳,繆長虹.不同麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對大鼠原位肝癌切除術(shù)后輔助性T淋巴細胞免疫功能和腫瘤轉(zhuǎn)移影響的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(1):19-23.

[2]章放香,寧俊平,邱冰,等.不同麻醉老年患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(2):188-190.

[3]杜強.不同麻醉方式對老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認知功能的影響[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(27):136.

[4]周愛儒.生物化學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000：362-363.

[5]張春燕.不同麻醉方式對老年創(chuàng)傷患者術(shù)后認知功能的影響[J].當代醫(yī)學(xué),2012,18(23):79-80.

[6]盧先卿.不同麻醉方法對老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者白細胞糖代謝的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（20）：657-658.

[7]楊國艷.麻醉方式對老年下肢創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認知功能的影響[J].中外醫(yī)療,2013,32(13):15-16.

[8]徐小波,董蜀華.不同麻醉方式對老年患者術(shù)后肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(13):3136-3138.

[9]張家光,賀愛妮.麻醉方式對老年創(chuàng)傷患者術(shù)后認知功能的影響[J].中外醫(yī)療,2013,32(3):84.

[10]程克滿.老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)不同麻醉方式的比較分析[J].當代醫(yī)學(xué),2013,19(33):52-53.

R61

A

1674-0742（2015）01（b）－0022-02

2014-11-24）

沈中順（1973.04-），男，吉林吉林人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：麻醉。