連軍勝 李玉杰 趙春紅

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 鄭州 450007

聽神經(jīng)瘤瘤體大小對(duì)患者術(shù)后面神經(jīng)功能的影響

連軍勝 李玉杰 趙春紅

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 鄭州 450007

目的 探討聽神經(jīng)瘤瘤體大小對(duì)患者術(shù)后面神經(jīng)功能（H-B）的影響。方法 對(duì)2011-01—2013-12在面肌肌電圖和耳蝸神經(jīng)監(jiān)測(cè)下，經(jīng)乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除的118例大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)聽神經(jīng)瘤瘤體直徑分為＜30mm組、30～39mm組、40～49mm組和≥50mm組，比較不同組別面神經(jīng)功能情況。結(jié)果 本組患者中，面神經(jīng)功能總體優(yōu)秀率為89.8％（106/118），其中在瘤體＜30mm患者中，分別有3例患者面神經(jīng)功能分級(jí)為H-BI和H-BⅡ，面神經(jīng)功能優(yōu)秀率到達(dá)100％。瘤體直徑30～39mm組、40～49mm組和≥50mm組患者面神經(jīng)功能優(yōu)秀率分別為96.7％、91.1％和80.5％。與瘤體直徑30～39mm的患者比較，瘤體直徑≥50mm的患者聽力功能顯著減弱（χ2＝5.241，P＝0.022）。進(jìn)一步的相關(guān)分析提示，隨著聽神經(jīng)瘤瘤體直徑的增大，患者遠(yuǎn)期聽神經(jīng)功能呈下降趨勢(shì)（P＝0.001）。結(jié)論 聽神經(jīng)瘤瘤體大小與患者術(shù)后面神經(jīng)功能密切相關(guān)，是影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能的重要因素之一。

聽神經(jīng)瘤；術(shù)后；面神經(jīng)功能

聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)鞘，為常見的顱內(nèi)腫瘤之一，好發(fā)于中年人，高峰在30～50歲。聽神經(jīng)瘤可引起小腦腦橋角癥候群，包括神經(jīng)前庭部及耳蝸部的功能障礙，表現(xiàn)為頭昏、腦暈、耳鳴、耳聾及鄰近腦神經(jīng)的刺激，或麻痹癥狀、小腦癥狀、腦干癥狀及顱內(nèi)壓增高的癥狀等［1］。影響患者生活質(zhì)量。研究顯示瘤體較小的中、小型聽神經(jīng)瘤在瘤體切除后，保留面、聽神經(jīng)功能相對(duì)容易，但對(duì)于瘤體較大的患者，雖然可以對(duì)腫瘤進(jìn)行全部切除，但患者面神經(jīng)功能的保留是難點(diǎn)之一［2］，本研究通過(guò)回顧性分析，探討乙狀竇后入路顯微切除術(shù)下，聽神經(jīng)瘤瘤體大小對(duì)患者術(shù)后面神經(jīng)功能的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料 對(duì)2011-01—2013-12在面肌肌電圖和耳蝸神經(jīng)監(jiān)測(cè)下，對(duì)經(jīng)乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除的118例大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，年齡22～68歲，平均45.3歲。男43例（36.4％），女75例（63.6％）。右側(cè)聽神經(jīng)瘤37例（31.4％），左側(cè)79例（66.9％），雙側(cè)2例（1.7％）。1.2 方法 在面肌肌電圖和耳蝸神經(jīng)監(jiān)測(cè)下，經(jīng)乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除。腫瘤切除前，先以棉片保護(hù)后組腦神經(jīng)，分離腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜，在腫瘤的背外側(cè)電灼切開腫瘤包膜，包膜內(nèi)分塊切除腫瘤；隨著腫瘤的逐漸縮小，再沿腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜及腫瘤包膜間分離，邊分塊切除腫瘤邊分離腫瘤包膜，認(rèn)真尋找面、聽神經(jīng)。沿腫瘤周邊分離時(shí)，腫瘤的上極常有三叉神經(jīng)、小腦上動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)有腦干及小腦半球；面神經(jīng)多被腫瘤推向前下方，切除中注意保護(hù)上述結(jié)構(gòu)。有時(shí)腫瘤突入內(nèi)聽道，需切開內(nèi)聽道后壁硬腦膜，磨鉆磨除內(nèi)聽道后唇，多可將內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤完全切除。依據(jù)聽神經(jīng)瘤瘤體直徑分為＜30mm組、30～39mm組、40～49mm組和≥50 mm組，比較不同組別面神經(jīng)功能優(yōu)秀情況。面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)是基于靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下對(duì)面部對(duì)稱的控制能力以及對(duì)面部5個(gè)獨(dú)立表情（閉眼、皺額、鼓腮、示齒、吹哨）的控制能力，并應(yīng)用與House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)進(jìn)行關(guān)聯(lián)。優(yōu)秀率為H-BI和H-BⅡ所占的比率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者中，面神經(jīng)功能總體優(yōu)秀率為89.8％（106/118），其中在瘤體＜30mm患者中，分別有3例患者面神經(jīng)功能為H-BI和H-BⅡ，面神經(jīng)功能優(yōu)秀率達(dá)到100％。瘤體直徑30～39mm組、40～49mm組和≥50mm組患者面神經(jīng)功能優(yōu)秀率分別為96.7％、91.1％和80.5％。與瘤體直徑30～39mm的患者比較，瘤體直徑≥50mm的患者聽力功能顯著減弱（χ2＝5.241，P＝0.022）。進(jìn)一步的相關(guān)分析提示，隨著聽神經(jīng)瘤瘤體直徑的增大，患者遠(yuǎn)期聽神經(jīng)功能呈下降趨勢(shì)（P＝0.001）。腫瘤大小與術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能的關(guān)系，見表1。

表1 腫瘤大小與術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能的關(guān)系（n）

3 討論

聽神經(jīng)瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤之一，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤總發(fā)病率的8％～10％，占橋小腦角腫瘤的80％［3］。聽神經(jīng)瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)為沿內(nèi)聽道擴(kuò)展。出內(nèi)耳門向小腦橋腦角發(fā)展。在其生長(zhǎng)過(guò)程中可對(duì)周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一系列的影響，出現(xiàn)聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組腦神經(jīng)及腦干、小腦的功能障礙。腦脊液循環(huán)受阻而發(fā)生顱內(nèi)壓升高。其早期臨床表現(xiàn)主要為聽力減退與耳鳴、眩暈及步態(tài)不穩(wěn)等耳蝸與前庭功能障礙的癥狀。中晚期癥狀常隨著腫瘤的不斷增大，癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹和腦干癥狀，腫瘤較大時(shí)可壓迫小腦及四腦室引起腦積水，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。

聽神經(jīng)瘤的臨床治療以手術(shù)為主，全切除腫瘤可終生治愈。自1890年VonBergmann首次嘗試經(jīng)枕下入路切除聽神經(jīng)瘤，以來(lái)聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療歷經(jīng)多次變革，隨著神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)和顯微外科的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤的治療正在發(fā)生翻天覆地的變化，手術(shù)效果亦在不斷改善和提高［4］。目前，聽神經(jīng)瘤治療的目標(biāo)不再僅僅是切除腫瘤，而是如何再切除腫瘤的前提下保留面神經(jīng)功能［5］。對(duì)于腫瘤瘤體較小的聽神經(jīng)瘤而言，相對(duì)容易，國(guó)外Samii對(duì)1 000例聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示腫瘤全切率為97％，面神經(jīng)解剖保留率為93％，術(shù)后面神經(jīng)功能保留率HBI-Ⅱ分別為5l％和13％。但對(duì)于瘤體較大的聽神經(jīng)瘤，保留面神經(jīng)功能仍然是神經(jīng)外科的一個(gè)挑戰(zhàn)。一方面，在我國(guó)，大型聽神經(jīng)瘤所占的比例較高，腫瘤的長(zhǎng)期增長(zhǎng)會(huì)對(duì)面神經(jīng)造成擠壓，導(dǎo)致面神經(jīng)出現(xiàn)移位、變薄和萎縮情況，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面神經(jīng)與瘤體之間的粘連，在聽神經(jīng)瘤的切除中，很難進(jìn)行游離，因此保留面神經(jīng)具有非常高的難度。另一方面，與聽神經(jīng)的位置有關(guān)，聽神經(jīng)瘤一般位置比較深，且與腦干、小腦及一些重要的血管和神經(jīng)相鄰，增加了手術(shù)難度。本研究發(fā)現(xiàn)，聽神經(jīng)瘤瘤體大小與患者術(shù)后面神經(jīng)功能密切相關(guān)，是影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能的重要有因素之一。這與國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道一致［6-7］。

綜上所述，聽神經(jīng)瘤瘤體大小與術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能密切相關(guān)，是影響面神經(jīng)功能的一個(gè)重要因素，提示在聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療中，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和收益，針對(duì)性的制定手術(shù)策略，盡可能在保證全部切除腫瘤的前提下，保留面神經(jīng)功能，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

［1］饒克成，李明，高飛.聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)面神經(jīng)保護(hù)對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（3）：72-74.

［2］費(fèi)冰，高翔.大中型聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26（4）：465-467.

［3］吳皓.聽神經(jīng)瘤基礎(chǔ)研究和臨床治療進(jìn)展［J］.中華耳科學(xué)雜志，2013，11（1）：6-9.

［4］侯遠(yuǎn)征，張軍.聽神經(jīng)瘤的治療方法進(jìn)展［J］.中華耳科學(xué)雜志，2013，11（1）：49-53.

［5］李嘉明，袁賢瑞，劉慶，等.大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)面神經(jīng)功能的保留［J］.中華外科雜志，2011，49（3）：240-244.

［6］尚明華，薛皓予，田繼輝，等.聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)的影響因素分析［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（2）：196-199.

［7］李學(xué)真，宗緒毅，趙志遠(yuǎn)，等.聽神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)效果分析［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（46）：86-87.

（收稿2014-07-16）

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1673-5110（2015）10-0086-02