林其昌 林少華 黃漢添 廖 巍

中山大學附屬中山醫(yī)院 中山 528400

51例大腦中動脈瘤破裂患者的臨床特點 影像學 顯微手術及預后研究

林其昌 林少華 黃漢添 廖 巍

中山大學附屬中山醫(yī)院 中山 528400

目的 探討大腦中動脈瘤（MCAA）臨床特點、影像學特征及顯微手術治療方法及預后。方法 回顧性分析51 例MCA動脈瘤的臨床特點、影像學特征、手術方法及預后。結果 動脈瘤夾閉43例，夾閉加包裹4例，包裹加固3例，孤立1例。隨訪3～12月，按照GOS評分，其中5分29例，4分11例，3分4例，2分2例，1分5例。預后較差者（重殘至死亡）主要為Hunt-HessⅣ、Ⅴ級者。結論 及早而準確診斷動脈瘤，熟練掌握手術時機及顯微操作技術能夠提高顱內(nèi)動脈瘤療效，針對不同的病情采用不同的手術方法與策略，術中保護MCA及保持周圍相關血管的通暢是手術的關鍵。

大腦中動脈瘤；顯微手術；臨床特點；影像學特征；預后

大腦中動脈動脈瘤（middle cerebral artery aneurysms，MCAA）是比較常見的顱內(nèi)動脈瘤，約占全部顱內(nèi)動脈瘤的20%。MCAA有其獨特的解剖特點，動脈瘤破裂出血后易形成腦內(nèi)血腫，易短時內(nèi)形成腦疝，且對額顳葉的腦組織造成原發(fā)損傷較其他部位更大，并且大腦中動脈的供血區(qū)域缺乏側支循環(huán)，手術并發(fā)癥相對多，寬頸MCAA以及伴有顱內(nèi)血腫的情況不適合血管內(nèi)介入治療，目前顯微外科手術仍是MCAA十分重要的治療手段［1］。本文回顧性分析2003-01—2014-02我科51例破裂MCAA的顯微手術治療的相關資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男34例，女17例；年齡19～72歲，平均39.7歲。51例均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）起病，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐45例，肢體偏癱22例，失語9例，伴發(fā)作癲癇14例，伴不同程度的意識障礙及頸項強直41例。術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級12例，Ⅲ級21例，Ⅳ級10例，Ⅴ級3例。

1.2 影像學資料 所有病人急診入院均行頭顱CT檢查，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中5例因合并腦內(nèi)血腫、腦疝病情危重急診探查外，其他病例均行計算機斷層掃描血管造影術（computed tomography angiography，CTA）、DSA或MRA證實，CTA、DSA及術中所見均提示不同程度的腦血管痙攣，出血以外側裂及其周圍腦溝為主，伴顳葉及基底節(jié)區(qū)血腫12例，側裂血腫6例，額葉血腫1例，腦室內(nèi)積血5例。大腦中動脈瘤位于近端（M1）8例，分叉部（M2）35例，遠端（M3）3例，多發(fā)性動脈瘤5例，其中同時發(fā)生于近端和分叉部3例，雙側動脈瘤2例。其中合并頸內(nèi)后交通動脈瘤2例，合并前交通動脈瘤1例，合并額部小AVM 1例，大腦中動脈起始段發(fā)育異常1例。依據(jù)動脈瘤的大小可分為小型（S）、中等（M）、大型（L）及巨大型（G），近端S型4例，M 3例，L 1例，交叉部S型30例，M 4例，L 1例，遠端S型2例，M 1例，M1+M2S型1例，M 2例，雙側動脈瘤S型1例，M 1例。

1.3 手術方法 本組51例全部經(jīng)翼點入路：對未合并顱內(nèi)血腫以及腦腫脹不明顯者采取翼點入路，對合并腦內(nèi)血腫、腦腫脹明顯或腦疝病人予擴大翼點入路術后去除骨瓣。打開硬腦膜后，對于腦壓不太高、未合并腦內(nèi)血腫或側裂血腫者采用經(jīng)外側裂內(nèi)側入路（側裂近端分離法），顯微鏡直視下先解剖頸動脈池、側裂池近端；逐步解剖腦池，緩慢釋放腦脊液，減輕對額葉的牽拉。見腦壓下降后，先暴露頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）、頸內(nèi)動脈分叉部及近端MCA M1段，逐漸向外解剖側裂池，分離側裂深部額顳葉間蛛網(wǎng)膜，分離MCA主干及其分支，直至分叉部，顯露和夾閉動脈瘤；至于腦壓較高合并腦內(nèi)血腫，可先小心清除部分血腫，及放腦脊液，待腦壓下降后，仍按上述經(jīng)外側裂內(nèi)側入路解剖、分離、顯露及夾閉動脈瘤；MCA遠端動脈瘤，采用經(jīng)外側裂外側入路解剖側裂，自遠心端向近端分離暴露MCA。由淺至深依次暴露M4、M3、M2及M1段等，再分離夾閉動脈瘤。瘤體小難以夾閉者局部包裹加強。若術中發(fā)生動脈瘤破裂，暫時用動脈瘤夾阻斷M1段近端的血流以控制出血，然后再分離夾閉動脈瘤。

1.4 隨訪及預后評估 隨訪3～12月，死亡5例，2例植物生存，按照GOS評分，其中5分為29例，4分11例，3分4例，2分2例，1分5例。術前Hunt-Hess分級為Ⅴ級的3例病人，術后全部死亡。Ⅳ級10例，2例死亡，2例植物生存。死亡及重殘者主要為Hunt-Hess分級Ⅴ級及Ⅳ級病人，Ⅲ級及以下病人38例，36例（94.7%）預后較好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%），采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組動脈瘤夾閉43例，夾閉加包裹4例，包裹加固3例，孤立1例。

圖1 某病人大腦中動脈動脈瘤夾閉術前后CT影像

圖2 某病人大腦中動脈分叉部動脈瘤夾閉術前后CTA影像

3 討論

3.1 MCCA的臨床表現(xiàn)及預后由其本身解剖特點所決定MCA是頸內(nèi)動脈終末支，主干走行于外側裂，其內(nèi)側壁發(fā)出豆紋動脈供應無名質(zhì)、前聯(lián)合外側部、殼核、尾狀核、內(nèi)囊等，為大腦半球外側2/3的腦區(qū)供血，相對血流量大，其動脈瘤發(fā)生率約占顱內(nèi)動脈瘤20%，而且動脈瘤多呈不規(guī)則的寬頸大動脈瘤，其載瘤動脈分叉多且功能十分重要，缺乏側支循環(huán)，一旦閉塞將會出現(xiàn)嚴重的腦功能障礙后遺癥甚至有生命危險。MCAA按部位通常分為近端型（M1分叉前段）、分叉部型和遠端三種類型。近端型位于MCA主干占10%～15%，常位于顳前動脈起始處或豆紋動脈起始部。分叉部動脈瘤最多見，占80%～85%，位于MCA第1個分叉處，大型或巨型動脈瘤多見。遠端動脈瘤少見，占5%左右。與其他前循環(huán)動脈瘤不同點：（1）由于解剖學和血流動力學的特點，其好發(fā)于大腦中動脈的分叉部（本組35例），并且在入院后短期內(nèi)（5d內(nèi)）容易再出血。如果大腦CT提示可疑為大腦中動脈瘤時，應盡快向家屬交待病情，爭取得到家屬的支持，盡早安排CTA或DSA檢查以明確診斷［2］。（2）患者一旦再出血，嚴重威脅病人生命，診斷明確后應盡快安排手術，以改善預后。

3.2 大腦中動脈動脈瘤的影像學評估 三維CTA是一種快速、無創(chuàng)性的檢查方法，能在很好的影像后處理重建技術下充分了解動脈瘤的三維形態(tài)、載瘤動脈及其動脈瘤蒂部分支血管與動脈瘤的位置關系等信息，且能在較短時間內(nèi)完成無創(chuàng)性檢查，對指導外科醫(yī)生的手術入路以及操作具有重要意義［3］。本組病例大部分因手術時間緊迫只行三維CTA檢查，結果證明對手術操作經(jīng)過有充分的指導作用。根據(jù)顱腦CT檢查，一般可以將出血分為4種：（1）局限性或彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）腦內(nèi)血腫；（3）外側裂血腫；（4）血腫破入腦室。判斷出血的類型能夠有助于手術方法的選擇。

3.3 大腦中動脈動脈瘤手術時機的選擇 動脈瘤破裂后應該根據(jù)患者的一般臨床狀況、是否有腦內(nèi)血腫和影像學動脈瘤與載瘤動脈及其分支的關系來進行綜合分析，選擇合理的手術時機與方法［4］。Hunt-HessⅣ級以下或伴有明顯血腫的MCAA，在影像學檢查明確診斷后建議盡早手術。既可預防再出血，又可清除血腫解除降低顱壓，同時減少腦血管痙攣的發(fā)生，如因腦內(nèi)血腫引起腦疝形成，而不允許行CTA檢查者可予急診手術清血腫、去骨瓣減壓，減壓后探查動脈瘤，如術中情況不允許探查者術后再予三維CTA檢查。而病情危重的動脈瘤破裂出血患者（Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級）的手術時機，因預后較差，須與患者家屬充分溝通，并得到充分理解，原則上除雙側瞳孔散大超過2h者不宜手術治療外仍可考慮早期手術，但Hunt-Hess分級越高，預后越差。單純的腦室內(nèi)血腫可以暫且先行腦室外引流，等待病情穩(wěn)定以后再進行手術治療。一般認為，對低分級、不復雜的動脈瘤，應該及早手術［5］。對伴有腦內(nèi)血腫者，大多數(shù)學者贊成行早期手術以清除血腫并且夾閉動脈瘤。對大腦中動脈動脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫者，應早期清除血腫并夾閉動脈瘤，以緩解顱內(nèi)的高壓、防止再出血發(fā)生、減輕或者控制后續(xù)腦血管痙攣等并發(fā)癥。本組早期清除腦內(nèi)血腫、夾閉動脈瘤15例，效果良好，同期4例拒絕手術者均死亡。

3.4 手術方法 常選用Yasargil提出的翼點入路的三個途徑之一或聯(lián)合應用：（1）經(jīng)外側裂內(nèi)側入路（側裂近端分離法），顯微鏡下先解剖頸動脈池、側裂池近端；逐步解剖腦池，緩慢釋放腦脊液，先暴露頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）、頸內(nèi)動脈分叉部及近端MCA M1段，逐漸向外解剖側裂池，分離側裂深部額顳葉間蛛網(wǎng)膜，分離MCA主干及其分支，直至分叉部，顯露和夾閉動脈瘤；經(jīng)此入路手術有利于控制載瘤動脈的近端，缺點是顱內(nèi)壓較高時，顯露不良，對額葉或顳葉的牽拉較重，易造成腦損傷。（2）經(jīng)外側裂外側入路，適合遠端型動脈瘤手術，自遠心端向近端分離暴露MCA。由淺至深依次暴露M4、M3、M2及M1段等，再分離夾閉動脈瘤，優(yōu)點是在腦壓較高時，外側裂開放，可引流出腦脊液，降低顱內(nèi)壓，對腦組織牽拉程度小，有利于分離暴露動脈瘤，可以縮短分離、顯露動脈瘤的時間；缺點是先暴露動脈瘤頂部，一旦術中動脈瘤破裂不易控制出血。條件允許下，仍應先解剖頸內(nèi)動脈以供必要時阻斷。（3）經(jīng)顳上回入路，顳葉腦內(nèi)血腫是經(jīng)該入路手術的指征，優(yōu)點是可避免分離腦底池和外側裂，缺點是不能事先顯露載瘤動脈的近側段而且在血腫中尋找動脈瘤有一定難度。本組病人多數(shù)經(jīng)外側裂內(nèi)側入路，避免了未分離出M1段之前動脈瘤破裂出血可能出現(xiàn)的盲目夾閉，導致重要分支損傷或瘤頸撕裂等嚴重后果。三種手術入路必須適時地有機結合起來，術中顱內(nèi)壓增高時，如合并腦內(nèi)血腫，則先采用經(jīng)顳上回造瘺吸出部分腦內(nèi)血腫，再改成經(jīng)外側裂內(nèi)側入路，如腦壓下降不明顯或者不合并腦內(nèi)血腫，則先經(jīng)外側裂外側入路打開部分淺表側裂，放出部分腦脊液，然后繼續(xù)改行經(jīng)外側裂內(nèi)側入路，充分打開側裂，暴露和夾閉動脈瘤?？傊?，要根據(jù)術中實際情況隨時靈活變換術式。

3.5 顯微手術操作及術中注意事項（1）術中備雙吸引器，當動脈瘤破裂者，用一支吸住動脈瘤破口，另一支吸除術野積血，為迅速分離并臨時阻斷近端段MCA創(chuàng)造環(huán)境；最好備有血液回收機以備不時之需；（2）急性期手術時腦壓較高者，應充分釋放腦脊液或清除血腫后再夾閉動脈瘤，若腦壓仍不能緩解者可以術中穿刺腦室或內(nèi)減壓等措施降低顱內(nèi)壓；（3）術中盡量不騷擾動脈瘤瘤頂出血部位，如出現(xiàn)血凝塊脫落出血，即予臨時夾閉破口，或臨時夾閉近端載瘤動脈，再分離瘤頸夾閉動脈瘤［6］；（4）大腦中動脈缺乏側支循環(huán)，暴露夾閉動脈瘤過程中，所有穿支血管應盡量保留，臨時阻斷部位應在發(fā)出豆紋動脈的遠端，阻斷時間一般不要超過10min，以免繼發(fā)腦梗死造成新的神經(jīng)功能障礙；（5）要盡可能減少M1～M2段內(nèi)側面的分離及分支血管損傷，以免造成基底節(jié)區(qū)血供不好的嚴重腦功能障礙并發(fā)癥；（6）術中需充分暴露動脈瘤頸，動脈瘤夾有時不能一次達到最佳位置，需反復調(diào)整動脈瘤夾直到理想狀態(tài)［7］，避免載瘤動脈的扭曲、閉塞及誤夾分支動脈，術后檢查MCA主干及分支、穿支動脈充盈、搏動情況；（7）動脈瘤夾閉穩(wěn)妥后，使用稀釋罌粟堿溶液灌洗術野主要動脈，減輕繼發(fā)血管痙攣程度［8］。

3.6 預后 破裂大腦中動脈瘤病人預后相對于其他部位的動脈瘤差，主要是因為動脈出血后容易出現(xiàn)永久性的神經(jīng)損害，約為35%，而其他部位的顱內(nèi)動脈瘤為23%。從本組病人可見術前病人Hunt-Hess分級對預后有重要意義；另外，也與動脈瘤的大小、形狀，血腫的大小、部位及術者的顯微技術與經(jīng)驗有關。本資料顯示Ⅳ～Ⅴ級者預后較差，Hunt-HessⅢ級及以下者絕大多數(shù)預后良好。

總之，破裂大腦中動脈瘤處理中，手術治療仍是首選［9］，必須進行充分的術前評估，選擇合適的手術時間和手術入路，掌握嫻熟的手術技巧，術后妥善處理嚴重的繼發(fā)性腦水腫和腦血管痙攣及相關并發(fā)癥，才能有效降低致殘率及病死率［10］。

［1］Friedman JA，Piepgras DG.Middle cerebral artery aneurysms ［M］//Richard Wed.Youmans Neurological Surgery［M］.5th ed.Philadephia：Elsevier Inc，2004：1 959-1 970.

［2］肖炳祥，許百男，姜金利，等.大腦中動脈瘤的顯微手術治療體會（附35例報告）［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2010，35（8）：323-324.

［3］Matsumoto M，Kasuya H，Sato T，et al.Can 3D-CT angiography（3D-CTA）replace conventional catheter angiography in ruptured aneurysm surgery？Our experience with 162cases ［J］.Fukushima J Med Sci，2007，53（2）：85-94.

［4］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2011：759-805.

［5］金清東，朱剛，陳志，等.大腦中動脈瘤21例顯微手術治療［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，6（1）：52-54.

［6］杜浩，秦尚振，徐國政，等.197例大腦中動脈動脈瘤的顯微手術治療［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志2011，16（11）：641-642.

［7］Morgan MK，Mahattanakul W，Davidson A，et al.Outcome for middle cerebral artery aneurysm surgery［J］.Neurosurgery，2010，67（3）：755-761.

［8］Schmidt EA，Silva S，Albucher JF，et al.Cerebral hemodynamic changes induced by a lumbar puncture in good-grade subarachnoid hemorrhage［J］.Cerebrovasc Dis Extra，2012，2（1）：52-62.

［9］Taki W，Sakai N，Suzuki H，et al.Determinants of poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage when both clipping and coiling are available：Prospective Registry of Subarachnoid Aneurysms Treatment（PRESAT）in Japan［J］. World Neurosurg，2011，76（5）：437-445.

［10］張波，崔恩東，張建斌，等.328例顱內(nèi)動脈瘤顯微手術治療的臨床體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（12）：730-731.

（收稿2014-06-23）

Research on clinical features，imaging characteristics，microsurgery and prognosis of 51cases with ruptured middle cerebral artery aneurysms

Lin qichang，Lin shaohua，Huang hantian，Liao Wei
Department of Neurosurgery，the Affiliated Zhongshan Hospital of Zhongshan University，Zhongshan528400，China

Objective To investigate clinical features，imaging features and microsurgical treatment and prognosis of middle cerebral artery aneurysms.Methods Clinical manifestations，imaging features，operative methods and prognosis of 51cases with MCA aneurysms were analyzed retrospectively.Results 43cases were clipped，4cases were clipped and wrapped，3cases were wrapped strengthened，1case was isolated.The follow-up periods ranged from 3to 12months，according to GOS assessment，the results showed 29patients with 5points，11patients with 4points，4patients with 3points，2patients with 2points，5patients with 1point.Those with poor prognosis（severe disability to death）were mainly for Hunt-HessⅣ，Ⅴgrade.Conclusion Early and accurate diagnosis of aneurysm，skilled master of microsurgical technique and surgery time can improve the prognosis of middle cerebral artery aneurysms.Microsurgy and treatment strategy were based on personalized condition of patients with MCAAs，the intraoperative protection of MCA and relative vascular branches is the key to good prognoses in the patients with MCAA treated with microsurgery.

Middle cerebral artery aneurysms；Microsurgery；Clinical features；Imaging features；Prognosis

R732.2+1

A

1673-5110（2015）06-0010-03