何 霞 陳 勁 白亞娥

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院定西市人民醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）中醫(yī)康復(fù)科 3）護(hù)理部 定西 743000

·論著·

經(jīng)顱多普勒對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致血管痙攣的臨床研究

何 霞1）陳 勁2）△白亞娥3）

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院定西市人民醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）中醫(yī)康復(fù)科 3）護(hù)理部 定西 743000

目的 研究實(shí)時(shí)床旁經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）在蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）中對(duì)腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）的預(yù)警和治療指導(dǎo)作用。方法 采用前瞻性研究TCD實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)180例CT確診SAH患者大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）的動(dòng)脈平均峰值流速（mean blood velocity，Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）和血流頻譜，自身健側(cè)作為正常對(duì)照，對(duì)符合CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)的使用尼莫地平進(jìn)行治療，觀察療效。結(jié)果 與健側(cè)相比，出血側(cè)PI、RI增大，Vd、Vm減小，其中以Vd減小較明顯，與健側(cè)相比有顯著差異意義（P＜0.01），Vs與健側(cè)相比無顯著差異（P＞0.05）；CVS組與非CVS組相比Vm明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。監(jiān)測(cè)SAH后出現(xiàn)血管痙攣52例（28.89%），經(jīng)尼莫地平治療均獲得緩解。結(jié)論 采用TCD監(jiān)測(cè)SAH患者腦血流變化，其對(duì)血流的監(jiān)測(cè)為臨床診斷和個(gè)性化治療SAH后CVS提供參考依據(jù)，經(jīng)TCD的預(yù)警和干預(yù)明顯提高了SAH的療效。

經(jīng)顱多普勒超聲；蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱腦損傷；腦血管痙攣

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，是一種非常嚴(yán)重的常見疾病。SAH常見于高血壓腦出血或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其病死率較高，其中患者在急性期常伴有血壓升高增加早期復(fù)發(fā)和血腫擴(kuò)大的幾率，導(dǎo)致腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）出現(xiàn)，加重病情，致死致殘率上升，因此需要對(duì)患者腦血流情況進(jìn)行科學(xué)的監(jiān)測(cè)和管理［1-3］，如何改善SAH導(dǎo)致的CVS，加強(qiáng)顱內(nèi)血流監(jiān)測(cè)一直是研究的熱點(diǎn)。經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）超聲可通過監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)間接反映腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）、顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）和腦血管功能狀態(tài)，是目前顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)檢查中能反映腦血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的有效手段［4-5］。但是，目前關(guān)于TCD應(yīng)用于SAH導(dǎo)致的CVS預(yù)警及治療處于研究階段，我們采用前瞻性研究方法，對(duì)SAH患者大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）進(jìn)行TCD動(dòng)態(tài)觀察腦血流動(dòng)力學(xué)變化，將明確診斷的SAH后CVS進(jìn)行尼莫地平治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病且在發(fā)病后24h內(nèi)入院的患者；（2）符合1995年第4屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)顱腦CT證實(shí)；（3）單側(cè)發(fā)生SAH。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）TCD檢查無顳窗的患者；（2）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾??；（3）合并嚴(yán)重白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)萎縮等明顯影響視力者；（4）不能配合TCD檢查的患者。

符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的觀察對(duì)象共180例，均為2008-06—2012-06經(jīng)頭顱CT確診的外傷后SAH患者，男95例，女85例，年齡40～76歲，平均（52±8）歲。其中，單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血47例，腦血腫、腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血69例，腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血29例，硬膜下血腫并蛛網(wǎng)膜下腔出血35例?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷等意識(shí)障礙，有頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，伴有或無高血壓或心動(dòng)過緩（其中高血壓患者152例），其中格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分為3～5分者92例，6～8分者58例，9～15分者30例，選擇健側(cè)為對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD檢查方法：我科采用深圳德立凱公司經(jīng)顱超聲多普勒系統(tǒng)（型號(hào)TC1-NB）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，血壓由動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀由護(hù)師專職管理記錄，全部患者均在發(fā)病24h以內(nèi)行顱腦CT檢查確診，均在入院后即行床旁TCD監(jiān)測(cè)并同時(shí)行腰穿腦脊液壓力測(cè)量腦壓，結(jié)果腦脊液初始?jí)毫?00mmH2O?；颊呷⊙雠P位，將2MHz脈沖探頭垂直至于顳窗處監(jiān)測(cè)患側(cè)MCA的血流速度，取樣層厚為10mm，超聲功率50mW/cm，取樣深度為50～55mm，調(diào)整方向，直到獲得最佳的多普勒信號(hào)為止，顯示收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張末期峰值血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、博動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及多普勒頻譜圖，由1名富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作確認(rèn)。

1.2.2 腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦血管痙攣的TCD診斷采用華揚(yáng)標(biāo)準(zhǔn)［6］，血流速度的正常值采用高山等標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.2.3 治療方法：所有患者入院后即按TBI合并SAH常規(guī)給予降低ICP、止血、應(yīng)用激素、抗生素及對(duì)癥、支持治療，并根據(jù)病情的變化進(jìn)行調(diào)整，但注意維持血糖、血壓，保持水、電解質(zhì)平衡。如經(jīng)TCD檢查符合CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，及時(shí)持續(xù)靜滴尼莫地平注射液（德國(guó)拜爾公司）1mg/h，2h后如無緩解可加大劑量至2mg/h，24h持續(xù)靜滴，連用14d。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以±s表示，兩兩比較運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)，采用PASW Statistics 18統(tǒng)計(jì)軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦出血側(cè)與健側(cè)TCD參數(shù)的變化 TCD監(jiān)測(cè)出血側(cè)和健側(cè)MCA血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)結(jié)果見表1。由表1可以看出，與健側(cè)相比，出血側(cè)PI、RI增大，Vd、Vm減小，其中以Vd減小較明顯，與健側(cè)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），Vs與健側(cè)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.069）。

表1 腦出血側(cè)與健側(cè)TCD監(jiān)測(cè)各參數(shù)比較（n＝180，±s，cm/s）

表1 腦出血側(cè)與健側(cè)TCD監(jiān)測(cè)各參數(shù)比較（n＝180，±s，cm/s）

組別Vs Vd Vm PI RI腦出血側(cè) 78.23±22.50 24.56±12.99 41.25±12.94 1.68±0.69 0.74±0.13健側(cè) 85.79±12.53 40.66±9.56 61.62±10.82 0.76±0.16 0.58±0.13 t值1.844 5.855 5.912 7.067 4.841 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 頻譜變化 SAH出血側(cè)TCD頻譜變化與健側(cè)相比有以下差異：血流速度明顯減慢，頻譜圖象形態(tài)改變呈S峰高尖陡直，D波低矮，S/D≥3，PI值增高者ICP明顯升高；血流速度重度減慢，特別是Vd極慢幾乎為0時(shí)，頻譜圖象形態(tài)改變呈S峰高尖陡直，D波非常低矮甚至消失，PI值明顯增高者ICP較高，見圖1。但當(dāng)出現(xiàn)CVS后，MCA收縮末期血流速度會(huì)加快。

圖1 患側(cè)高阻力波形、右側(cè)MCA血流速度減慢和PI

（2.0）增高

2.3 CVS檢出結(jié)果 參考文獻(xiàn)［8］中CVS分級(jí)，本組病例按照此分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果：無CVS Vm＜120cm/s，輕CVS Vm ＜120～160cm/s，中CVS Vm＜160～220cm/s，重CVS Vm ＞220cm/s。將傷后1d、3d、7d的CVS組與非CVS組Vm進(jìn)行比較，CVS組MCA血流速度傷后即呈進(jìn)行性升高，傷后第3～5天達(dá)高峰，隨后逐漸回落但仍明顯高于正常值；而非CVS組MCA Vs傷后3d內(nèi)維持正常范圍，傷后5d略有升高，隨后回落接近正常。非CVS組與CVS組Vm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 CVS組與非CVS組出血后Vm比較（±s，cm/s）

表2 CVS組與非CVS組出血后Vm比較（±s，cm/s）

組別 n 1d 3d 5d 7d CVS組 52 75.6±22.8 146.8±28.6 140.9±19.1 101.6±23.5 非CVS組128 54.9±13.3 58.9±24.8 74.5±18.6 75.4±21.4 t值3.89 12.9 14.1 4.79 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 CVS治療結(jié)果 SAH患者經(jīng)TCD監(jiān)測(cè)，符合CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)共52例（28.89%），經(jīng)尼莫地平治療后血管痙攣均得到緩解，血流速度恢復(fù)正常。未見藥物不良反應(yīng)。

3 討論

CVS是SAH后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是SAH后殘廢或死亡的主要原因之一［9］。目前對(duì)于SAH導(dǎo)致的CVS治療還不理想，尚無合理準(zhǔn)確的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)。TCD在ICP升高及CCP降低時(shí)具有特征性的頻譜改變，很早即被嘗試用于腦出血患者急性期的監(jiān)測(cè)，用來觀察ICP和CCP的變化，其典型頻譜改變?yōu)閂d降低，PI增加，后者被證明與顱內(nèi)壓力呈線性或指數(shù)相關(guān)，可以反映腦出血后的ICP［10］。TCD是一項(xiàng)檢測(cè)顱內(nèi)大動(dòng)脈近段血流速度和方向的無創(chuàng)性超聲技術(shù)［11］，可床旁操作，連續(xù)監(jiān)測(cè)，已經(jīng)廣泛用于重癥患者的床旁監(jiān)測(cè)和療效觀察［12］。TCD監(jiān)測(cè)包括血流速度參數(shù)和頻譜兩部分，頻譜雖然能反映顱內(nèi)血管的生理和病理狀態(tài)，但其血流速度參數(shù)指標(biāo)，如Vd、Vs、Vm、PI、RI更為重要［13-14］：PI主要反映腦血管阻力的變化，Vm主要受收縮壓的影響，腦血管阻力又取決于腦血管直徑和ICP，因此這些參數(shù)可反映腦血流動(dòng)力學(xué)的變化。MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延伸部分，系供應(yīng)大腦半球最粗大的動(dòng)脈，其供應(yīng)大腦半球所需血流量的80%左右，可基本上反映頸內(nèi)動(dòng)脈幕上血流情況，所以選MCA為監(jiān)測(cè)對(duì)象［15-16］。

本研究將TCD應(yīng)用于SAH導(dǎo)致CVS的臨床分析，其結(jié)果顯示，出血側(cè)Vd、Vm與健側(cè)相比有顯著差異（P＜0.01），Vs與健側(cè)相比無顯著差異（P＞0.05）。PI、RI與對(duì)照組相比有顯著差異（P＜0.01），PI、RI和血流速度更能反映ICP的變化，當(dāng)PI＞1.0，RI＞0.6時(shí)，應(yīng)考慮ICP升高。ICP升高時(shí)TCD血流頻譜具有典型性，并可同時(shí)作為監(jiān)測(cè)ICP的重要指標(biāo)。當(dāng)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能存在時(shí)，隨ICP增高，CPP減少，為了保持CPP的恒定，勢(shì)必導(dǎo)致腦小動(dòng)脈擴(kuò)張及外周阻力減少，而外周阻力減少時(shí)，其舒張壓下降比收縮壓的下降更明顯，脈壓差增大。由此可見，PI、RI的增加提示ICP升高。頻譜分析表明，血流速度輕度減慢，頻譜圖象形態(tài)基本正常，PI值正常，ICP輕度升高，機(jī)體尚能調(diào)節(jié)CPP，但是隨著血流繼續(xù)減慢，頻譜圖象開始異常，S峰越來越高尖陡直，D波逐漸低矮，S/D比值增大，PI和ICP均明顯增加。此外，對(duì)SAH患者出血側(cè)與健側(cè)PI進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，其結(jié)果也顯示出血后3d、7d和21d患側(cè)PI測(cè)量值較健側(cè)明顯升高，說明SAH發(fā)生后顱內(nèi)血流灌注失代償，ICP明顯升高。

TCD監(jiān)測(cè)結(jié)果可以從血流速度、血流頻譜形態(tài)、PI指數(shù)的變化進(jìn)行分析ICP是否增高［17］，其優(yōu)點(diǎn)是能反映腦血流動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)還可反映腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制是否完善，間接推測(cè)ICP的變化；缺點(diǎn)是用TCD準(zhǔn)確算出ICP有一定困難，顳窗對(duì)超聲能量的吸收達(dá)60%～80%，故有一部分病人無法成功地進(jìn)行探測(cè)，特別是老年或女性患者［18］。CVS為SAH后腦動(dòng)脈的遲發(fā)性收縮和狹窄，同時(shí)會(huì)引起相應(yīng)部位腦組織血流量減少，重度和彌散性的CVS會(huì)導(dǎo)致局部腦血流量嚴(yán)重下降，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，是SAH后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥［19］，SAH后有高達(dá)17%～40%的患者因腦血管痙攣出現(xiàn)遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙［20］，本組患者出現(xiàn)腦血管痙攣占28.89%。目前認(rèn)為，CVS發(fā)病機(jī)制為，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高到一定水平時(shí)平滑肌即發(fā)生收縮，導(dǎo)致血管痙攣［21］，臨床上常用鈣通道阻滯劑尼莫地平防治SAH后腦血管痙攣，但是否所有SAH患者均使用尼莫地平目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本組患者經(jīng)過TCD對(duì)腦血流進(jìn)行監(jiān)測(cè)，診斷為SAH后腦血管痙攣52例，經(jīng)尼莫地平治療均得到緩解。TCD對(duì)腦血流的監(jiān)測(cè)使患者得到個(gè)性化治療，避免所有的SAH都使用尼莫地平，也避免了出現(xiàn)CVS導(dǎo)致的病情加重。

無創(chuàng)性的TCD監(jiān)測(cè)不僅能反映顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化，反映ICP的變化情況，還能通過PI值預(yù)測(cè)腦出血6月后的預(yù)后恢復(fù)情況［22］。對(duì)于SAH的治療是一個(gè)綜合治療過程，臨床可通過TCD連續(xù)監(jiān)測(cè)來觀察SAH患者顱內(nèi)血流和ICP的變化，及時(shí)采取有效措施對(duì)出現(xiàn)CVS的患者進(jìn)行個(gè)性化治療，同時(shí)還可用于評(píng)價(jià)治療效果及判斷預(yù)后，有效降低了致死、致殘率。由于其無創(chuàng)性、可重復(fù)性和操作簡(jiǎn)單，在床旁可以快速地估計(jì)ICP增高的情況，避免了ICP監(jiān)測(cè)的創(chuàng)傷和昂貴費(fèi)用，在臨床有著較好的實(shí)用價(jià)值。隨著科技的進(jìn)步，相信會(huì)有更先進(jìn)的數(shù)學(xué)模型，將各種因素考慮在內(nèi)，在ICP和TCD之間建立函數(shù)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定量數(shù)據(jù)反映顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和ICP的改變，利用TCD對(duì)CVS的監(jiān)測(cè)預(yù)警作用合理使用尼莫地平，更好地指導(dǎo)臨床個(gè)性化診治和預(yù)后判斷。

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（收稿2014-07-02）

Study on transcranial doppler in cerebral vasospasm caused by subarachnoid hemorrhage

He Xia＊，Chen Jin，Bai Yae
＊Department of Neurology，Dingxi People＇s Hospital，Dingxi 743000，China

Objective To study the real-time and bedside application of transcranial Doppler（TCD）in the cerebral vasospasm（CVS）caused by subarachnoid hemorrhage（SAH）.Methods TCD was applied to detect the mean blood velocity（Vm），pulsatility index（PI），resistance index（RI）and blood flow spectrum of the middle cerebral artery（MCA）in the 180 patients with SAH diagnosed by Computed Tomography scan，with control of self-healthy side.According to the detection of CVS，Nimodipine was used to control the vasospasm and the results were recorded and analyzed.Results Compared bleeding side with healthy side，the data of TCD show that PI and RI were increased，and Vd and Vm were decreased，in which there were statistical significance in PI，RI，Vd and Vm（P＜0.01）.And there were no statistical significance in Vs（P＞0.05）. There were statistical differences in Vm between CVS group and non-CVS group（P＜0.001）.All the 52cases（28.89%）with vasospasm detected by TCD were all relieved by the treatment of Nimodipine.Conclusion The parameters of TCD could reflect the changes of brain blood flow and ICP，which may be helpful for the diagnosis and treatment of SAH.And it is also helpful for the personalized treatment of CVS detected by TCD after SAH.

Transcranial doppler；Subarachnoid hemorrhage；Hypertensive cerebral hemorrhage；Cerebral vasospasm

R743.35

A

1673-5110（2015）06-0001-03

△通訊作者：陳勁，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科雜癥針灸和中醫(yī)防治。E-mail：hx197710＠163.com