林劍揚 何鴻鳴 楊瑜鄭艷彬 王杰松

福建省腫瘤醫(yī)院淋巴瘤內科，福州350014

PTL是一種少見的原發(fā)性結外惡性淋巴瘤，于1877年由法國醫(yī)生Malassez首次報道[1-2]。PTL在臨床上十分少見，據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)病率約在0.26/10萬，占非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin’s lymphoma，NHL）的1%～2%，占睪丸惡性腫瘤的9%，其術后復發(fā)率高達60%[3-4]。與睪丸生殖細胞腫瘤的發(fā)病人群不同，PTL常見于60歲以上的老年男性，而極少見于30歲以下的男性[5-6]。目前，PTL的發(fā)病機制尚不明確，有研究表明PTL與睪丸慢性炎癥、隱睪病和精索絲蟲病等有關[7-8]。由于PTL常侵犯其他的結外器官，而與惡性淋巴瘤侵犯睪丸難以鑒別，故對其具體定義一直爭議不斷，臨床上也極易誤診。近年多傾向于將PTL定義為：以睪丸腫塊為首發(fā)癥狀或是主要受侵部位的同時伴或不伴有其他結外器官侵犯的疾病[9]。由于PTL發(fā)病率較低，不易診斷，目前尚無治療規(guī)范。為提高對PTL的認識，本研究通過回顧性分析收治的33例PTL患者的臨床資料，以探討PTL的臨床特點及預后相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照WHO（2001年）關于淋巴瘤的分類標準，收集福建省腫瘤醫(yī)院2003年6月至2013年6月間收治的PTL患者33例，年齡60～85歲。所有病例均以睪丸無痛性增大為首發(fā)癥狀，且經過病理學診斷為睪丸淋巴瘤。按照Ann Arbor分類法進行臨床分期。全部病例均進行隨訪，并記錄隨訪結果。

1.2 治療方法

33例患者中，接受手術加放化療綜合治療的患者有14例，手術加放療者10例，手術加化療者4例，化療加放療者1例，1例接受單純手術治療，1例進行單純放療，2例進行單純化療。手術方式采用睪丸切除加高位精索結扎術。放射治療對側睪丸、腹股溝、盆腔和腹主動脈旁等區(qū)域，劑量為3000～4000 cGy。采用CHOP方案（表阿霉素+環(huán)磷酰氨+長春新堿+潑尼松）進行化療。

1.3 臨床觀察指標

1.3..11乳酸脫氫酶（LDH LDH）廣泛存在于人體組織內，血清LDH正常值在240 U/L左右。當人體器官發(fā)生病變或某些惡性腫瘤時，LDH水平可升高，發(fā)生淋巴瘤時升高尤其明顯。

1.3..22美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Coopera pera--tive Oncology Group roup，ECOG ECOG）體能狀態(tài)評分 0分表示活動能力正常，與發(fā)病前無任何差異；1分表示可自由走動及從事輕體力勞動；2分表示生活可自理，但喪失工作能力；3分表示生活僅能部分自理；4分表示生活無法自理，需臥床。

1.3..33 NHL NHL的Ann Arbor rbor臨床分期 Ⅰ期表示病變僅累及單一區(qū)域的淋巴結；Ⅱ期表示病變累及橫膈同側兩個以上的區(qū)域淋巴結；Ⅲ期表示病變累及橫膈兩側淋巴結；Ⅳ期表示病變已侵犯多處淋巴結，或發(fā)生遠處轉移，如肺、肝及骨髓等。淋巴瘤國際預后指數(shù)，可作為對治療反應、復發(fā)和生存情況的預后評估因子，根據(jù)淋巴瘤國際預后指數(shù)進行危險度分型，0～1分表示危險度低，≥2分表示危險度較高。

1.3..44初始治療效果 可分為完全緩解（complete response，CR），部分緩解（partial response，PR），穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進展（progressive disease，PD），維持時間不少于4周。以CR+PR計算客觀緩解率（objective response rate，ORR）?？偵鏁r間（overall survival，OS）指初診時間至死亡或末次隨訪時間。無進展生存期（progression free survival，PFS）指初診時間至淋巴瘤復發(fā)/進展時間，本研究分別計算患者的5年生存率和5年無進展生存率。B癥狀指患者出現(xiàn)全身癥狀，如持續(xù)3天以上38℃以上的發(fā)熱、盜汗、體重下降等。

1.4 隨訪

隨訪方式以電話隨訪為主，隨訪日期截至2014年6月，其中失訪2例，隨訪率為94%，失訪病例以失訪日期作為死亡日期。

1.5 統(tǒng)計分析

應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier進行生存曲線分析（采用Log-rank進行預后單因素分析）；采用Cox回歸模型進行預后多因素分析。以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

本組33例患者年齡為60～82歲，平均年齡62歲，均以睪丸無痛性增大為首發(fā)癥狀。左側睪丸腫脹者13例，右側睪丸腫脹者15例，雙側睪丸受累者5例。其中27例以彌漫性大B細胞型為主，占81.8%；外周T細胞型有3例，占9.1%；Burkitt型有l(wèi)例，占3.0%；2例未能分型者，占6.1%。根據(jù)臨床分期，有16例為Ⅰ期患者，占48.5%；有12例為Ⅱ期患者，占36.4%；Ⅲ期和Ⅳ期患者共5例，占15.2%。

2.2 治療結果

對所有患者初次治療效果進行評價。33例患者中，ORR為75.7%，其中l(wèi)8例患者獲得CR，占54.5%；7例獲得 PR，占 21.2%；4例達 SD，占12.1%；4例為PD，占12.1%。中位隨訪時間3年，截至隨訪日時，有11例患者存活（33.3%），均為初始治療達CR者。5年生存率及5年無進展生存率分別為39.1%和39.3%。18例復發(fā)患者中，7例出現(xiàn)對側睪丸受侵，4例發(fā)生骨轉移，4例發(fā)生顱內轉移，l例發(fā)生脾累及，2例出現(xiàn)淋巴結復發(fā)。

2.3 預后因素

22..3.1預后單因素分析 對患者的年齡、LDH水平、ECOG、臨床分期、淋巴瘤國際預后指數(shù)、初始療效和B癥狀等因素進行單因素分析。結果表明，LDH水平、臨床分期、IPI及初始療效達CR者有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。見表1。

表1 PTLPTL患者預后單因素分析

22..3.2預后多因素分析 將以上各因素進一步進行Cox多因素回歸分析，其中僅初始療效達CR是獨立的預后因素，結果見表2。

3 討論

PTL常見于60歲以上的老年男性，其首發(fā)癥狀多為睪丸無痛性增大，伴有下墜感。按Ann Arbor臨床分期，主要為Ⅰ期和Ⅱ期。PTL常見病理類型為彌漫性大B細胞型（約占77.8%），而T細胞來源少見（約占1.1%）[10-11]。PTL常見單側睪丸無痛性增大，有25%～40%的患者可出現(xiàn)發(fā)熱、體重下降等全身性癥狀，當出現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移時還可出現(xiàn)腹脹、腹痛的癥狀[12]。體檢可見睪丸增大且質地堅硬，當腫瘤侵犯附睪時還可出現(xiàn)附睪增大、變硬的癥狀。PTL雙側睪丸同時受侵者約占19.5%，其發(fā)生率顯著高于睪丸生殖細胞腫瘤[13]。此外，據(jù)文獻報道[14-15]，PTL還常侵犯其他結外組織，如中樞神經系統(tǒng)（3%～6%）、皮膚及皮下組織（6%～13%）、韋氏環(huán)及上呼吸道（4%～6%），其中對側睪丸受累率高達50%。在本研究中，主要是對側睪丸受累，其次是中樞神經系統(tǒng)及骨骼受累。

目前，治療PTL首選手術治療，進行根治性睪丸切除和高位精索結扎。該病發(fā)病率低，且不易診斷，目前尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范。有研究表明[16]，在Ⅱ期PTL臨床研究中，對34例患者采取為期6周的CHOP方案進行化療，同時對對側睪丸、腹股溝、盆腔和腹主動脈旁等區(qū)域進行化療。達CR后，每隔4周給予靜脈大劑量注射甲氨蝶呤（6 g/m2）。術后5年無進展生存率和5年生存率分別為32%和30%。該研究結果表明：采取蒽環(huán)類藥物進行化療并給予大劑量甲氨蝶呤注射的手段，治療早期PTL預后不良。國外有研究表明[17]，PTL術后5年的無進展生存率和5年生存率分別為68%和81%，平均隨訪患者7年，發(fā)現(xiàn)復發(fā)率高達52%，復發(fā)部位主要集中在對側睪丸和中樞神經系統(tǒng)。在本研究中，有21例患者在術后進行為期6周的蒽環(huán)類藥物化療。平均隨訪時間為3年，發(fā)現(xiàn)有12例患者達CR。

有研究表明[18]，單純手術加放射療法治療Ⅰ期PTL，其治療效果仍不理想，復發(fā)率仍較高，對側睪丸的復發(fā)率為5%～35%。晚期PTL患者預后更差，其病情進展迅速，侵及范圍廣，并且較早出現(xiàn)顱內轉移，中位生存期通常只有9～13個月。在本研究中，晚期患者有5例，中位生存期僅為11個月，與已有文獻[19]報道一致。

對于Ⅲ期和Ⅳ期PTL患者，首選治療為系統(tǒng)化療，并對殘留大病灶進行局部放療。盡管經過治療后，大多數(shù)患者可達CR，但術后3～5個月復發(fā)率仍較高，其中樞神經系統(tǒng)受累風險高，故對所有患者可進行中樞神經系統(tǒng)預防性治療。同時，對側睪丸復發(fā)率也高達50%，對對側睪丸也應進行預防性放療。本研究結果顯示，對側睪丸和中樞神經系統(tǒng)容易受累。因此，建議在切除睪丸后，給予蒽環(huán)類藥物進行化療，同時對對側睪丸進行放射治療及鞘內注射，以預防對側睪丸和中樞神經系統(tǒng)受累。

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