高振英王建

1南通市通州區(qū)中醫(yī)院麻醉科，江蘇南通226300

2南通市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇南通226001

作為相對有效的治療方法，直腸癌根治術(shù)已 被普遍用于直腸癌的臨床治療。在手術(shù)進(jìn)程中，麻醉對直腸癌患者的免疫功能可造成一定的影響[1]。而患者的免疫功能對其安全度過圍術(shù)期，防止直腸癌的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)均具有十分重要的作用。直腸癌患者本就存在免疫功能失常，如果麻醉不當(dāng)，麻醉應(yīng)激不但會使免疫功能繼續(xù)下降，還會導(dǎo)致直腸癌的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)[2]。作為新型麻醉方法，靶控麻醉能夠精確控制麻醉藥物的使用量，降低麻醉風(fēng)險，已逐漸被應(yīng)用于臨床。目前，對于靶控麻醉的研究，多傾向于麻醉藥物的選擇、劑量及麻醉效果的探討，靶控麻醉與患者免疫功能變化關(guān)系的研究則相對較少[3]。本文對靶控麻醉與直腸癌根治術(shù)患者免疫功能方面的研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月至2014年10月接受直腸癌根治術(shù)治療的患者68例，其中男性42例，女性26例；平均體重為（68.54±1.5）kg（54～94 kg）；平均年齡為（57.45±4.5）歲（45～78歲），平均病程為（3.65±1.03）年（1.5～6年）；TNM分期：T1期18例，T2期30例，T3期20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)疾病患者；②內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；③術(shù)前放化療患者；④術(shù)前應(yīng)用激素患者。隨機(jī)數(shù)字表法按照1∶1將所有患者分為靶控麻醉組和對照組。本研究獲得患者及其家屬的知情同意及與其簽訂知情同意書，并報我院倫理委員會備案。

1.2 麻醉方法

麻醉前0.5 h，兩組患者均被肌內(nèi)注射阿托品0.5 g，苯巴比妥鈉0.1 g，術(shù)中予以補(bǔ)液或輸血，以保證患者血流動力的穩(wěn)定。

1.2..11靶控麻醉組 患者接受靜脈輸注咪噠唑侖2 mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后靶控輸注丙泊酚3μg/ml（血漿靶濃度），待患者完全失去反應(yīng)后即靜脈滴注瑞芬太尼3 ng/ml（血漿靶濃度），靜脈滴注順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。待患者肌松后予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸（潮氣量為10～15 ml/kg）。術(shù)中依據(jù)麻醉深淺程度調(diào)整瑞芬太尼的血漿靶濃度；丙泊酚輸注至手術(shù)完成前0.5 h結(jié)束，瑞芬太尼滴注至手術(shù)完成。

1.2..22對照組 對照組患者接受全麻麻醉。麻醉藥物為丙泊酚2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3μg/kg、琥珀膽堿2 mg/kg，靜脈輸注丙泊酚2μg/ml維持麻醉平面及深度。

1.3 觀察指標(biāo)

在麻醉前、麻醉成功、術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h等時點(diǎn)分別采集6 ml靜脈血，用于檢測血清免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）、TNF-α，IL-6、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞及CD8+T細(xì)胞，并計(jì)算出CD4+/CD8+。其中血清免疫球蛋白的檢測使用免疫比濁法，TNF-α、IL-6的檢測使用ELISA法，CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞及CD8+T細(xì)胞百分比的檢測使用流式細(xì)胞術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較、采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、體重、腫瘤病理分期及病程差異的比較無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的基線臨床資料比較

2.2 兩組患者血清免疫球蛋白水平的比較

麻醉前，兩組患者血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）水平差異的比較均無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；麻醉成功時，兩組患者血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）水平低于各自麻醉前的水平，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者的血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）水平差異無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；詳見表2。

表2 兩組患者血清免疫球蛋白水平的比較

2.3 兩組患者血清TNF-TNF-α和IL-IL-66水平的比較

麻醉前，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平的差異無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；麻醉成功時，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平高于各自麻醉前的水平，且差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），靶控麻醉組患者血清TNF-α、IL-6水平高于對照組，且差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05）；詳見表3。

表3 兩組患者TNF-TNF-α、血清IL-IL-66水平的比較

2.4 兩組患者CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞及CD4+/CD8+的比較

麻醉前，兩組患者CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞及CD4+/CD8+的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；麻醉成功時，兩組患者CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞及CD8+細(xì)胞均低于各自的麻醉前水平，且差異均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），靶控麻醉組患者的CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞及CD8+細(xì)胞均低于對照組，且差異均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），靶控麻醉組患者的CD4+/CD8+低于對照組，但無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；詳見表4。

3 討論

直腸癌根治術(shù)所致的創(chuàng)傷較大，常使患者產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低患者的免疫功能[4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，在直腸癌根治術(shù)中，不同麻醉方式對患者免疫功能的影響也各不相同。靶控麻醉通過計(jì)算機(jī)嚴(yán)格控制麻醉藥物的輸注速度，不但麻醉效果良好，同時還能將麻醉藥物的使用劑量降至最低[6]。

血清免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）水平是判斷體液免疫是否正常的重要指標(biāo)。在本研究中，與麻醉前相比較，麻醉成功時患者血清免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）水平差異均無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示麻醉對體液免疫并無太大的影響。有研究[7]報道，在接受直腸癌根治術(shù)的患者中，麻醉產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可激活機(jī)體的淋巴細(xì)胞系統(tǒng)與巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，促進(jìn)其分泌TNF-α及IL-6，這兩種指標(biāo)不但能夠直接反映機(jī)體的免疫功能，而且還與直腸癌的TNM分期及患者的預(yù)后有關(guān)系。在本研究中，靶控麻醉及全身麻醉均能夠明顯升高患者的血清TNF-α水平及IL-6水平（均p＜0.05），且麻醉成功時靶控麻醉組患者的TNF-α及IL-6水平均明顯高于對照組（均p＜0.05），提示靶控麻醉對直腸癌根治術(shù)患者機(jī)體免疫功能的影響明顯大于全身麻醉。在抗腫瘤免疫治療中，免疫具有十分重要的作用。在體內(nèi)免疫細(xì)胞中，起主要作用的是T細(xì)胞及T細(xì)胞亞群[8]。CD3+、CD4+、CD8+均于T細(xì)胞表面表達(dá)，其中CD3+分子能夠識別抗原，CD4+分子在B細(xì)胞形成抗體的過程中起輔助作用，CD8+分子可抑制T細(xì)胞增殖及抗體的合成、分泌，CD4+/CD8+則可直接反映機(jī)體免疫功能是否正常[9]。在本研究中，與麻醉前相比，兩組患者麻醉成功時的CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞及CD4+/CD8+均明顯降低，且靶控麻醉組患者麻醉成功時的CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞降低程度均明顯低于對照組（均p＜0.05），提示靶控麻醉與全身麻醉均會抑制患者的免疫功能，且靶控麻醉對患者免疫功能的抑制能力更強(qiáng)。究其原因，可能是因?yàn)榘锌芈樽碇粚Υ竽X皮質(zhì)投射系統(tǒng)起到阻斷作用，難以阻斷創(chuàng)傷性刺激向神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)[10]。

表4 兩組患者CDCD33++TT細(xì)胞、CDCD44++TT細(xì)胞、CDCD88++TT細(xì)胞百分比及CD CD44++/CD/CD88++的比較

本研究表明，與全身麻醉相比，盡管靶控麻醉能夠降低直腸癌根治術(shù)患者麻醉藥物的使用劑量，但是靶控麻醉卻能夠明顯抑制患者的免疫功能，對患者安全度過圍術(shù)期及直腸癌的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)可能產(chǎn)生一定的負(fù)面作用，故在臨床上需謹(jǐn)慎使用。

［1］潘書鴻,張從雨,潘緒科,等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞免疫功能影響的比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17(5):408-411.

［2］蔣連強(qiáng),明莫瑜,吳昕,等.三通喉罩配合丙泊酚和瑞芬太尼靶控麻醉在電子支氣管鏡檢查中的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(16):2705-2706.

［3］劉鋒,鄭玲霞,徐兵,等.丙泊酚聯(lián)合氯胺酮麻醉對急性淋巴細(xì)胞白血病患兒外周血T淋巴細(xì)胞免疫功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(5):693-696.

［4］Kulshrestha A,Arora S,Mathur M,et al.Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section in a patient with dilated cardiomyopathy[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2012,28(2):273-274.

［5］王旻,陳學(xué)博,王歡,等.直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)對患者外周血中細(xì)胞免疫功能的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2011,15(3):521-523.

［6］劉朝陽,李紅廣.乙肝病毒感染者淋巴細(xì)胞亞群失衡與細(xì)胞免疫功能紊亂的臨床研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(5):560-562.

［7］王根生.靶控麻醉對直腸癌根治術(shù)患者生命體征及免疫功能的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(5):48-50.

［8］Bauer K,Nelius N,Reuschenbach M,et al.T cell responses against microsatellite instability-induced frameshift peptides and influence of regulatory T cells in colorectal cancer[J].Cancer Immunol Immunother,2013,62(1):27-27.

［9］韓聚強(qiáng),范公忍,任永強(qiáng),等.不同微創(chuàng)介入治療原發(fā)性肝癌對機(jī)體T細(xì)胞免疫功能的影響[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(3):218-221.

［10］鄭新亮.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對患者外周血中細(xì)胞免疫功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(25):75-76.