·論著·

一例重癥胰腺炎伴多藥耐藥肺炎克雷伯菌膿毒血癥治療成功的抗感染策略分析

張春1，毛恩強(qiáng)2，朱瑩2，陸曉彤1，方潔3，何娟3*

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科，上海 200092；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200025；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025)

[摘要]目的：討論一例重癥胰腺炎伴發(fā)多藥耐藥(MDR)肺炎克雷伯菌(Kpn)膿毒血癥治療成功的抗感染策略，為MDR-Kpn的治療積累經(jīng)驗(yàn)。方法：記錄病人的臨床表現(xiàn)，結(jié)合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)及抗感染治療藥物種類、療程及聯(lián)用方案，分析抗菌藥物治療策略。結(jié)果：該例病人住院期間依次使用了替加環(huán)素+亞胺培南/西司他汀鈉、替加環(huán)素+亞胺培南/西司他汀鈉+阿米卡星、替加環(huán)素+頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉+阿米卡星、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉+磷霉素的多藥聯(lián)合治療方案。入院第52天血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰并保持，各項(xiàng)細(xì)菌感染炎性指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，MDR-Kpn膿毒血癥治愈。結(jié)論：MDR-Kpn在缺乏明確有效的抗菌藥物時(shí)，及時(shí)聯(lián)合應(yīng)用治療Kpn的一線和二線藥物，延長(zhǎng)療程是治療成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]肺炎克雷伯菌；多藥耐藥；聯(lián)合用藥；重癥胰腺炎；膿毒血癥

[中圖分類號(hào)]R631，R657.5[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI：10.5428/pcar20150503

作者簡(jiǎn)介張春(女)，博士，主管藥師.

Doi[13]Almaghrabi R,Clancy C J,Y,et al. Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae strains exhibit diversity in aminoglycoside-modifying enzymes,which exert differing effects on plazomicin and other agents[J]. Antimicrob Agents Chemother，2014,58(8):4443-4451.

[收稿日期]2015-04-01

The therapeutic strategy in the successful treatment of a patient with severe pancreatitis combined with multiple drug resistantKlebsiellapneumoniaesepsis

ZHANG Chun1, MAO EnQiang2, ZHU Ying2, LU XiaoTong1, FANG Jie3, HE Juan3*(1. Department of Pharmacy, Xinhua Hospital Affiliated to School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200092, China; 2. Department of Emergency Intensive Medicine, Ruijin Hospital Affiliated to School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China; 3. Department of Pharmacy, Ruijin Hospital Affiliated to School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China)

ABSTRACT[]Objective:To discuss the anti-infection strategy for the successful treatment of a case of severe pancreatitis combined with multiple drug resistant Klebsiella pneumoniae (MDR-Kpn) sepsis and to accumulate clinical experience for the treatment of MDR-Kpn. Methods:Anti-bacterial drug treatment strategy was analyzed through recording of clinical manifestations associated with various biochemical indicators and categories of anti-infectious drugs,treatment courses and drug combination profiles.Results:During hospitalization, the patient was treated in sequence with various combinations of antibiotics,including tigecycline plus imipenem/cilastatin sodium,tigecycline plus imipenem/cilastatin sodium plus amikacin,tigecycline plus cefoperazone sodium/sulbactam sodium,cefoperazone sodium/sulbactam sodium plus amikacin,and cefoperazone sodium/sulbactam sodium plus fosfomycin.Fifty-two days after admission into the hospital,blood culture turned negative and was stably maintained.All the inflammatory markers returned to normal.The patient’s conditions became stable,and finally this rare case of MDR-Kpn sepsis was cured successfully.Conclusion:Without definitively effective anti-bacterials,in-time combined therapy with first-line and second-line drugs and with extended treatment courses was the key to the successful treatment of MDR-Kpn sepsis.

[KEY WORDS]Klebsiellapneumonia; multiple drug resistance; combined medication; severe pancreatitis; sepsis

[Pharm Care Res，2015，15(5):329-333]

E-mail:chun_zhl@126.com

*通信作者(Corresponding author)：何娟，E-mail:hejuanwin@126.com

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，Kpn)是臨床常見(jiàn)醫(yī)源性感染的重要條件致病菌，隨著第三、第四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，Kpn對(duì)廣譜頭孢菌素和碳青霉烯類藥物的耐藥性日趨增高，逐漸出現(xiàn)越來(lái)越多的多藥耐藥(multiple drug resistant，MDR)Kpn(MDR-Kpn)或?qū)μ记嗝瓜┠退?carbapenam resistant，CR)的Kpn(CR-Kp)，尤其多見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，給抗感染治療帶來(lái)了極大的困難，常常導(dǎo)致治療失敗[1]。目前常用的CR-Kp治療策略在于使用多黏菌素、碳青霉烯類、替加環(huán)素和氨基苷類等藥物在內(nèi)的多藥聯(lián)合[2]。然而，在我國(guó)多黏菌素尚未上市，由此給臨床治療MDR-Kpn帶來(lái)選藥或聯(lián)合用藥困難。在此例重癥急性胰腺炎伴發(fā)MDR-Kpn膿毒血癥的病人治療過(guò)程中，醫(yī)師和臨床藥師共同制定了一系列的抗感染治療策略，成功治愈了病人感染，現(xiàn)分析如下，以期為發(fā)病呈上升趨勢(shì)的MDR-Kpn的治療積累經(jīng)驗(yàn)。

1病例資料

男性病人，38歲，身高1.72米，體重63 kg。因“腹痛1月余，發(fā)熱7 d”入院。病人于2014-10-09晨出現(xiàn)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐一次，吐出物為胃內(nèi)容物，無(wú)胸悶、氣急，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)嘔血及咯血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷胃腸炎，予以抗炎及對(duì)癥處理。癥狀無(wú)改善，遂至區(qū)中心醫(yī)院就診，查上腹部CT示急性胰腺炎，予以禁食、擴(kuò)容、維持電解質(zhì)平衡等治療。病人仍腹部不適，伴胸悶、心悸，考慮病人存在全身炎癥反應(yīng)，于當(dāng)日夜間轉(zhuǎn)至上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院就診。急查腹部CT示重癥胰腺炎，胰周、腹盆腔、腹膜后區(qū)大量積液；盆腔CT示盆腔內(nèi)積液；胸部CT示肺紋理增多，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為多，診斷為重癥胰腺炎收治入ICU。予以抗感染，左側(cè)胸腔穿刺閉式引流，留置鼻腸管等治療，病人從2014-11-08起每天下午出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)40 ℃，常伴惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物。近日復(fù)查CT顯示胰腺膿腫形成，于2014-11-15來(lái)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診，擬以“重癥急性胰腺炎，胰腺膿腫”收急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit, EICU)。病人發(fā)病后精神萎靡，睡眠欠佳，二便欠佳。既往有輕度脂肪肝多年，余無(wú)特殊。

體檢神清，精神可。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。胸廓對(duì)稱，可見(jiàn)左側(cè)胸腔閉式引流引出少許滲液，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低。心率98次/min，未及雜音。腹稍膨隆，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下觸診不理想。腸鳴音3～5次/min，四肢活動(dòng)及肌張力正常，病理征陰性。入院時(shí)進(jìn)行上腹部和胸部CT平掃，進(jìn)行血常規(guī)和血液生化檢查，結(jié)果見(jiàn)圖1。入院診斷：急性重癥胰腺炎；胰腺膿腫(重癥)；發(fā)熱(原因待查)；低鉀血癥。

2住EICU期間重要的臨床信息和治療經(jīng)過(guò)

入院后即根據(jù)癥狀、體征及前續(xù)外院的藥物治療制定治療策略，包括完善各相關(guān)檢查，告病重。制定抗感染治療方案，抑制胰腺分泌，抑制胃酸分泌，對(duì)癥處理和支持療法等。入院后多次行胰腺膿腫壞死組織清創(chuàng)術(shù)，并根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、分泌物和血培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗感染聯(lián)合用藥方案，入院d 116轉(zhuǎn)出EICU，入普通病房繼續(xù)治療原發(fā)病。住EICU期間重要的臨床信息和治療經(jīng)過(guò)見(jiàn)圖1。

3治療方案的分析和討論

本例病人入院后反復(fù)多次血培養(yǎng)細(xì)菌為Kpn，藥敏試驗(yàn)顯示至少對(duì)3類抗菌藥物中的多種藥物耐藥，包括頭孢菌素類、頭孢菌素類與酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳青霉烯類、喹諾酮類，敏感藥物僅為阿米卡星、慶大霉素及復(fù)方磺胺新諾明(SMZ)。由于替加環(huán)素和多黏菌素的藥敏試驗(yàn)未做，因此根據(jù)耐藥特征，可以認(rèn)為該病人發(fā)生了至少具有MDR特征的Kpn感染[3]。同時(shí)，該Kpn對(duì)亞胺培南、美羅培南均耐藥，因此也具有CR-Kp的特征[4]。據(jù)近年研究報(bào)道，來(lái)源于血液的Kpn菌株對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率高于呼吸道、傷口分泌物或尿液來(lái)源菌株；住院病人分離株耐藥率高于門(mén)診病人分離株；成人分離株對(duì)氨基苷類、碳青霉烯類和喹諾酮類藥物的耐藥率高于兒童[5]。MDR-Kpn常為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌，具有質(zhì)粒介導(dǎo)的能分解頭孢噻肟的基因型(CTX)、喹諾酮類藥物作用靶位拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ編碼基因(gyrA)等耐藥基因，同時(shí)攜帶AmpC β內(nèi)酰胺酶[6]。而CR-Kp因含有肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(Klebsiellapneumoniaecarbapenemases，KPC酶)已在全球不同區(qū)域間發(fā)生了廣泛傳播，其中以ICU檢出率最多，藥敏結(jié)果顯示多黏菌素類、替加環(huán)素、磷霉素和阿米卡星對(duì)CR-Kp菌株有良好抗菌活性[7]。

目前針對(duì)CR-Kp，歐美醫(yī)療機(jī)構(gòu)常采用以多黏菌素、替加環(huán)素、碳青霉烯為主，聯(lián)合氨基苷類、磷霉素等藥物的兩藥或多藥聯(lián)合治療?，F(xiàn)有臨床研究資料表明，上述藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效明顯優(yōu)于單藥治療[8]，尤其含有碳青霉烯類聯(lián)合治療組的病死率最低[7]，特別是含多黏菌素、替加環(huán)素和美羅培南三聯(lián)療法的病死率較低，30 d的病死率為27%[8]。然而，多黏菌素在我國(guó)尚未上市，給當(dāng)前越來(lái)越多具有MDR特征的Kpn的選藥用藥帶來(lái)了很多困難。同時(shí)，此病人在治療前期，替加環(huán)素的藥敏試驗(yàn)未做，對(duì)其藥敏情況不明。根據(jù)現(xiàn)有Kpn的耐藥情況、病人的病程特點(diǎn)和微生物培養(yǎng)結(jié)果，作者從入院d 5開(kāi)始以替加環(huán)素+亞胺培南/西司他汀鈉兩藥聯(lián)合治療，持續(xù)用了4周。在此方案實(shí)施初期，病人初次痰培養(yǎng)為Kpn，血培養(yǎng)、腹腔引流液培養(yǎng)均為表皮葡萄球菌，腹腔有過(guò)侵襲性操作史，結(jié)合原發(fā)病特征，醫(yī)師與藥師一致認(rèn)為盡管有痰培養(yǎng)Kpn、血及分泌物培養(yǎng)為葡萄球菌，但因?yàn)樗幟粼囼?yàn)僅為初次結(jié)果，且各種標(biāo)本的陽(yáng)性細(xì)菌不一致，結(jié)合其他因素綜合考慮，主要還是經(jīng)驗(yàn)性考慮病人以腹腔多種細(xì)菌的混合感染并傾向G+菌血行感染為主。 因此使用了碳青霉烯類的亞胺培南/西司他汀鈉聯(lián)合替加環(huán)素治療，以期能覆蓋并打擊可能存在的多種細(xì)菌混合感染。入院初期病人的紅細(xì)胞比容降低，24 h尿量不足4000 ml，尿素氮有上升趨勢(shì)，灌注不足狀態(tài)尚未完全糾正，為恢復(fù)及保護(hù)腎功能，未首選氨基苷類抗生素。經(jīng)治療后病人體溫峰值較入院時(shí)明顯下降，但后續(xù)體溫未繼續(xù)降至正常，而是波動(dòng)于37.5～39 ℃，入院d 23血培養(yǎng)Kpn陽(yáng)性，確診為Kpn血行感染。經(jīng)治療后，入院d 28和d 36兩次血培養(yǎng)陰性。分析發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)侵襲性操作的耐受能力低下，體溫升高時(shí)多處于清創(chuàng)術(shù)或靜脈置管之后，當(dāng)給予適當(dāng)對(duì)癥支持治療后，體溫、WBC及CPR等均有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但一直未達(dá)正常。在此期間病人未見(jiàn)新發(fā)的遷徙性感染灶。根據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[9]評(píng)估該抗感染方案：病人體溫有所控制，病情有好轉(zhuǎn)，但均未明顯恢復(fù)正常，血培養(yǎng)Kpn雖轉(zhuǎn)陰，但WBC、CRP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)仍高于標(biāo)準(zhǔn)。病人在癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及微生物這4項(xiàng)評(píng)估中仍有2項(xiàng)以上未恢復(fù)正常，因此在治愈、顯效、進(jìn)步和無(wú)效中，只能認(rèn)為亞胺培南/西司他汀鈉+替加環(huán)素的兩藥聯(lián)合治療血源性MDR-Kpn的療效為“進(jìn)步”。這一階段中，由于病人情況不穩(wěn)定，其間接受的各種侵入性檢查及操作較多，為了經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防及治療多重細(xì)菌感染，延長(zhǎng)了亞胺培南/西司他汀鈉+替加環(huán)素的療程至4周，屬經(jīng)驗(yàn)性延長(zhǎng)用藥療程。病人治療過(guò)程顯示，給予良好的對(duì)癥支持及預(yù)防用藥下，沒(méi)有發(fā)生二重感染情況。

圖1　病人在EICU期間重要臨床信息及主要治療時(shí)間軸 Figure 1　Important clinical information and treatment of the patient in EICU EICU：急診重癥監(jiān)護(hù)病房；WBC：白細(xì)胞；N：中性粒細(xì)胞；Hb：血紅蛋白；PLT：血小板； CRP：C-反應(yīng)蛋白；SMZ：復(fù)方磺胺新諾明；Kpn：肺炎克雷伯菌

由于病人持續(xù)發(fā)熱，膽汁、引流液培養(yǎng)仍為MDR-Kpn，入院d 35開(kāi)始調(diào)整為亞胺培南/西司他汀鈉+替加環(huán)素+阿米卡星三藥聯(lián)合治療，d 36體溫回落至37 ℃，此方案繼續(xù)使用了10 d。d 28和d 36病人血培養(yǎng)陰性，d 24～d 36的CRP保持在正常范圍(0～2 mg/L)。但病人于入院d 45開(kāi)始發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5 ℃，WBC雖正常，但CRP為2.58 mg/L，血培養(yǎng)再度為Kpn陽(yáng)性，提示該方案雖治療有效，但效果不佳。主要考慮聯(lián)用的阿米卡星療程過(guò)短，臨床藥師建議繼續(xù)使用阿米卡星，延長(zhǎng)藥物療程以徹底治療Kpn，但病人精神、營(yíng)養(yǎng)等一般情況不理想，醫(yī)師擔(dān)心腎功能有損傷，故停用。

有研究報(bào)道，對(duì)CR-Kp使用包括碳青霉烯類藥物在內(nèi)的兩種以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的病死率最低[10]。而作者這一階段以碳青霉烯類和替加環(huán)素為核心聯(lián)合阿米卡星的兩藥或三藥聯(lián)用方案治療MDR-Kpn未達(dá)顯效?？紤]在治療過(guò)程中雖選擇了聯(lián)合給藥，但仍然使用了常規(guī)劑量及療程給藥?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，替加環(huán)素對(duì)Kpn擁有良好的體外抗菌活性，在全球分離的產(chǎn)ESBLs菌株占32.5%的3020株菌株中，替加環(huán)素的敏感率達(dá)99%[11]；且發(fā)現(xiàn)增加替加環(huán)素的給藥劑量能有效提高醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的療效，在替加環(huán)素為100 mg,q12 h的給藥方案下，目前尚未發(fā)現(xiàn)有明顯的安全隱患[12]，因此，可以考慮治療中根據(jù)病人感染嚴(yán)重程度適當(dāng)增加替加環(huán)素給藥劑量。另外阿米卡星僅聯(lián)用了10 d，治療療程也顯不足，延長(zhǎng)療程或提高劑量面臨的用藥安全仍是目前的藥物方案調(diào)整的主要問(wèn)題。在現(xiàn)有條件下，如能加強(qiáng)對(duì)藥物血濃度的監(jiān)測(cè)及相關(guān)可能的ADRs觀察，如定期復(fù)查肝、腎功能，高頻聽(tīng)力，血、尿常規(guī)等，可以一定程度提高病人的用藥安全性。

入院d 45起用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉+替加環(huán)素+萬(wàn)古霉素三聯(lián)方案，d 46體溫正常。d 52體溫升至37.7 ℃，d 53換成頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉+阿米卡星+萬(wàn)古霉素三聯(lián)方案，d 52體溫升到38.8 ℃，d 54 換成頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉+阿米卡星+利奈唑胺三聯(lián)方案，d 56體溫正常。結(jié)合病情分析，體溫正常應(yīng)主要為換用阿米卡星聯(lián)合治療療效顯現(xiàn)，因?yàn)椴∪撕罄m(xù)病程均為Kpn培養(yǎng)陰性，且前階段(d 35～d 45)聯(lián)合阿米卡星治療已顯示了良好的反應(yīng)與轉(zhuǎn)歸，d 56體溫下降也正是在病人再次使用阿米卡星48 h后。然而由于病人感染的復(fù)雜情況，不能完全否認(rèn)利奈唑胺的聯(lián)合抗菌作用。

文獻(xiàn)報(bào)道，盡管體外藥敏試驗(yàn)顯示Kpn對(duì)目前可用的抗菌藥物包括碳青霉烯類不敏感，但對(duì)侵入性感染特別是血行感染，聯(lián)合應(yīng)用這些藥物仍然是合理的選擇[8]。入院d 1～d 45的治療中，盡管藥敏試驗(yàn)提示Kpn對(duì)亞胺培南、美羅培南均耐藥，但考慮亞胺培南/西司他汀鈉與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用后仍可以減少耐藥；同時(shí)該病人病情較復(fù)雜，侵襲性操作較多，因此仍使用抗菌譜廣的抗菌藥物預(yù)防及治療可能存在的混合感染。但使用亞胺培南/西司他汀鈉延長(zhǎng)療程后使用療效欠佳，所以d 45后換用含酶抑制劑的第三代頭孢菌素。在入院d 45以后的治療過(guò)程中，依次使用了替加環(huán)素+頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉+阿米卡星、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉+磷霉素的治療策略。汲取前階段經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，延長(zhǎng)了以上給藥方案的治療時(shí)間。以上方案中阿米卡星目前是治療CR-Kp的一線用藥?，F(xiàn)有研究表明，氨基苷類藥物對(duì)CR-Kp的殺菌效應(yīng)具有異質(zhì)性，CR-Kp對(duì)慶大霉素、托普霉素和阿米卡星的耐藥率分別為40%、98%和16%[13]。因此阿米卡星仍然在MDR-Kpn的聯(lián)合治療策略中具有重要價(jià)值，可以作為核心藥物試用于治療方案中，但在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)其對(duì)聽(tīng)神經(jīng)和腎臟的ADRs，在獲益于加大藥物劑量或延長(zhǎng)療程的藥物效應(yīng)同時(shí)也應(yīng)注意療程不宜過(guò)長(zhǎng)，以致于對(duì)聽(tīng)力、腎功能等造成損傷。從本例病人的治療過(guò)程看，聯(lián)用阿米卡星超過(guò)2周，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能及聽(tīng)力尚未發(fā)現(xiàn)明顯損害。而磷霉素由于其對(duì)腎臟、血液系統(tǒng)的毒性作用及其單用容易發(fā)生快速耐藥性傾向尚屬二線用藥[14]。但是磷霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單獨(dú)特，不易被細(xì)菌轉(zhuǎn)化為菌體內(nèi)的有用物質(zhì)，與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥；且該藥物分子小，滲透性強(qiáng)，作用于胞壁的黏肽合成酶，在細(xì)胞壁合成早期抑制磷酸烯醇式丙酮酸的合成，破壞細(xì)胞壁完整性，有助于聯(lián)用藥物快速進(jìn)入菌體，加速細(xì)菌清除[14]。目前已有磷霉素聯(lián)合替加環(huán)素治療泛耐藥(PDR)CR-Kp成功的報(bào)道[15]。因此，病人在這一階段聯(lián)合序貫應(yīng)用CR-Kp的一線和二線藥物，在原有的治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)了對(duì)細(xì)菌的殺滅作用，對(duì)病人最終獲得血培養(yǎng)陰性起到關(guān)鍵作用。

同時(shí)，該病人由于腹腔有多部位沖洗引流置管，不能排除時(shí)有換藥不徹底，病情需要的反復(fù)侵襲性操作，如膽囊造影等，等待胰腺膿腫包裹形成時(shí)間較長(zhǎng)，使得抗菌藥物療程延長(zhǎng)，但同時(shí)也為藥物滲透進(jìn)入感染部位提供了充分的時(shí)間與機(jī)會(huì)。該病人治療過(guò)程中，使用了24 d的卡泊芬凈抗真菌治療。主要在于該病人存在真菌感染的多項(xiàng)高危因素，如長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物；留置中心靜脈導(dǎo)管、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)；存在嚴(yán)重的膿毒血癥；微生物分泌物培養(yǎng)曾有過(guò)熱帶假絲酵母菌等。但是病人多次血培養(yǎng)真菌及G試驗(yàn)的結(jié)果均為陰性，缺乏侵襲性真菌感染的證據(jù)。因此該病人的抗真菌感染為經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防應(yīng)用，對(duì)整個(gè)療程的真菌感染起到了良好的預(yù)防作用。

對(duì)于治療過(guò)程中，使用的以碳青霉烯類和替加環(huán)素為核心、聯(lián)合阿米卡星的兩藥或三藥聯(lián)用方案，評(píng)價(jià)他們的療效。如僅根據(jù)用藥前后血培養(yǎng)結(jié)果，在停用此方案時(shí)孤立評(píng)價(jià)療效，可以認(rèn)為治療是無(wú)效的；但結(jié)合病人整體抗感染療程，病人的病情改善程度、微生物培養(yǎng)的動(dòng)態(tài)變化，不能否認(rèn)替加環(huán)素和亞胺培南/西司他汀鈉等對(duì)MDR-Kpn的抗感染作用(療效評(píng)估為進(jìn)步)，為后續(xù)治療方案(頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉+阿米卡星或磷霉素)的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，最終使病人的血培養(yǎng)持續(xù)陰性，體溫正常，精神轉(zhuǎn)好，腹痛癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室血、尿及生化等各項(xiàng)感染相關(guān)指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常，重癥急性胰腺炎伴發(fā)的MDR-Kpn膿毒血癥治愈。

綜上所述，對(duì)MDR-Kpn引起的嚴(yán)重感染，在缺乏明確、有效的抗菌藥物時(shí)，及時(shí)聯(lián)合應(yīng)用治療Kpn的一線和二線藥物，延長(zhǎng)療程是治療成功的關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】

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[修回日期]2015-08-02

[本文編輯]貢沁燕