(附23例報(bào)告)

楊彬　沈樹(shù)安　陳盛瓊

(涼山州第二人民醫(yī)院肛腸外科　四川西昌　615000)

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折疊懸吊術(shù)治療成人直腸完全脫垂臨床分析

(附23例報(bào)告)

楊彬沈樹(shù)安陳盛瓊

(涼山州第二人民醫(yī)院肛腸外科四川西昌615000)

[摘要]目的評(píng)價(jià)折疊懸吊術(shù)治療成人直腸完全脫垂臨床的臨床療效。方法回顧性分析2003年至2013年期間我科收治并經(jīng)折疊懸吊術(shù)治療的23例成人直腸完全脫垂的病例，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)、大便失禁、排便困難、便血情況進(jìn)行分析。 結(jié)果術(shù)后隨訪(fǎng)24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例，2例肛門(mén)失禁改善不明顯，無(wú)排便困難病例，無(wú)便血病例。 結(jié)論折疊懸吊術(shù)治療成人直腸完全脫垂臨床療效好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]直腸脫垂；折疊懸吊術(shù)；結(jié)直腸手術(shù)

直腸脫垂指肛管、直腸、乙狀結(jié)腸黏膜或全層下移突入肛管或脫出肛門(mén)。直腸脫垂分為兩型，Ⅰ型指直腸黏膜脫垂又稱(chēng)為不完全脫垂；Ⅱ型指直腸全層脫出，包括黏膜和肌層[1]。不完全脫垂與完全脫垂的病因與病理解剖不同,黏膜脫垂為直腸下段黏膜與肌層間結(jié)締組織過(guò)于松弛,黏膜層下移；完全脫垂則是固定直腸的周?chē)Y(jié)締組織過(guò)于松弛以致直腸壁全層下移[1]。完全脫垂除幼兒可用非手術(shù)治愈外,都需要手術(shù)治療[2]。治療方法較多，據(jù)報(bào)道約100多種，包括經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰手術(shù)[3]。2003年至2013年期間，我科采用經(jīng)腹直腸折疊懸吊術(shù)治療成人直腸完全脫垂23例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料23例患者均為我科2003年至2013年期間采用經(jīng)腹直腸折疊懸吊術(shù)完成治療并獲得隨訪(fǎng)的成人直腸完全脫垂病例。其中男10例，女13例，年齡27～67歲，平均年齡52歲，參照2002年11月廈門(mén)會(huì)議通過(guò)的《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，所有病例均符合Ⅱ～Ⅲ度直腸全層脫垂診斷。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前3 d進(jìn)流質(zhì)并口服慶大霉素片和甲硝唑片，早晚清潔灌腸，如脫出之腸黏膜水腫明顯，便后給予溫鹽水坐浴。術(shù)晨置胃管及尿管。均采用全身麻醉。經(jīng)左側(cè)腹直肌切口入腹。術(shù)中著重探查有無(wú)乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)及游離，直腸骶骨分離情況及直腸肥厚程度。剪開(kāi)直腸兩側(cè)腹膜，于骶前間隙銳性游離直腸后間隙達(dá)肛提肌平面，兩側(cè)壁亦予游離，不必切斷側(cè)韌帶，直腸前壁游離至肛提肌處；向上提起直腸，用4號(hào)絲線(xiàn)自上而下橫行折疊縫合直腸前壁和側(cè)壁，每層縫合4～6針，折疊層數(shù)視脫垂長(zhǎng)度而定，一般4～6層；將游離折疊后的直腸向上拉緊，用4號(hào)絲線(xiàn)將直腸縫合固定于骶骨岬，并將直腸后壁與骶骨附近側(cè)腹膜縫合，雙側(cè)均縫合從而消除直腸與骶骨分離的病理解剖；直腸前壁于肛提肌處橫行縫合2～3針以抬高盆底；如乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)且游離，則將其縫合數(shù)針固定于側(cè)腹膜，注意固定后不能成角；沖洗創(chuàng)面如無(wú)活動(dòng)性出血?jiǎng)t不必置引流管，逐層關(guān)腹。

1.2.2術(shù)后處理臥床休息兩周，禁飲食并胃腸減壓至肛門(mén)排氣，常規(guī)抗感染及支持處理，2～3 d后拔出尿管，胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)，并口服石蠟油以保持大便通暢，便后注意肛門(mén)局部衛(wèi)生，并練習(xí)提肛運(yùn)動(dòng)以改善肛門(mén)功能，3個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)及咳嗽便秘等增加腹內(nèi)壓因素。

1.2.3術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后隨訪(fǎng)24個(gè)月，內(nèi)容包括復(fù)發(fā)、肛門(mén)失禁、排便困難、便血情況等。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3結(jié)果本組23例患者手術(shù)均成功，無(wú)死亡病例，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)排便困難，無(wú)便血，2例大便失禁改善不明顯，男性患者無(wú)明顯排尿困難和勃起障礙。詳見(jiàn)表1。

表1　患者術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月臨床癥狀[n(%)]

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

3討論

直腸脫垂指肛管、直腸、乙狀結(jié)腸黏膜或全層下移突入肛管或脫出肛門(mén)的一種疾病。成人發(fā)病率較低，有資料統(tǒng)計(jì)約占肛腸疾病的0.58%[4]，關(guān)于其發(fā)病機(jī)理，目前多數(shù)人認(rèn)同滑動(dòng)性疝學(xué)說(shuō)和腸套疊學(xué)說(shuō)[5]， 直腸脫垂患者中,年輕患者的顯著特征是伴發(fā)孤獨(dú)癥、發(fā)育遲緩和精神異常,且男性患者常有排糞障礙、直腸脫垂的患者常有肛提肌分離、腹膜反折過(guò)深、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、括約肌松弛或骶骨直腸分離等病理解剖改變、反復(fù)直腸脫垂將會(huì)影響肛門(mén)括約肌功能從而致不同程度肛門(mén)失禁，肛門(mén)功能下降又會(huì)加重脫垂，長(zhǎng)期的完全性脫垂導(dǎo)致陰部神經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致神經(jīng)源性括約肌萎縮，而神經(jīng)病變有可能加重脫垂的發(fā)展[6]。手術(shù)仍是目前治療本病的主要手段。以往認(rèn)為恢復(fù)正常解剖位置是治療直腸脫垂成功的標(biāo)志,但隨著對(duì)該病研究的不斷深入,現(xiàn)有的多種手術(shù)方法都難以取得很好的效果,功能恢復(fù)漸成為關(guān)注的重點(diǎn)[7]。直腸脫垂的修復(fù)主要有經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰兩種手術(shù)入路，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)復(fù)發(fā)率是經(jīng)腹手術(shù)的4倍,經(jīng)腹手術(shù)總體上療效更好,已成為年輕患者和整體健康狀況較好患者的選擇[7]。經(jīng)腹手術(shù)方式較多，多數(shù)人主張行乙狀結(jié)腸切除、直腸游離和吻合術(shù)，但也有人推薦簡(jiǎn)單的直腸固定術(shù)[8]。較常用經(jīng)腹固定直腸懸吊術(shù)，又包括縫合固定懸吊和補(bǔ)片固定懸吊術(shù)等。

經(jīng)腹行乙狀結(jié)腸切除、直腸游離和吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，過(guò)多游離直腸可能會(huì)損傷盆腔自主神經(jīng)而致男性排尿困難和勃起障礙，增加吻合口漏和感染風(fēng)險(xiǎn)；用補(bǔ)片行直腸固定懸吊術(shù)，則有補(bǔ)片感染和排異的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，我們采用較簡(jiǎn)單的直腸折疊懸吊術(shù)來(lái)治療成人直腸完全脫垂，取得了較好療效。本術(shù)式的關(guān)鍵及特點(diǎn)為：(1)將游離及冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸固定于側(cè)腹壁，減少了向直腸內(nèi)套疊和脫出的機(jī)會(huì)；(2)游離直腸時(shí)不超過(guò)尾骨尖且不切斷側(cè)韌帶，減少了損傷盆腔自主神經(jīng)的可能，從而降低了男性排尿困難和勃起障礙的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少了便秘的發(fā)生，因?yàn)橛坞x直腸同時(shí)游離側(cè)韌帶可能加重術(shù)后便秘[7]；(3)游離直腸后在前壁將其多層折疊縫合縮短了直腸；(4)將游離及折疊后的直腸提起并固定于骶骨岬，同時(shí)將直腸后壁與骶骨附近側(cè)腹膜縫合，從而消除直腸與骶骨分離的病理解剖，恢復(fù)了直腸的正常骶曲形態(tài)；(5)直腸前壁于肛提肌處橫行縫合2～3針抬高了盆底。

通過(guò)隨訪(fǎng)，本術(shù)式能有效改善患者的直腸脫垂、便血、便秘、排便困難、大便失禁等癥狀，通過(guò)提肛運(yùn)動(dòng)能有效改善肛門(mén)功能。經(jīng)腹直腸折疊懸吊術(shù)是一種安全可靠、療效確切、復(fù)發(fā)率低、能有效消除直腸脫垂及伴隨癥狀，而且操作相對(duì)簡(jiǎn)單的方法，值得推廣。

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Clinical analysis of folding and suspension operation for rectal prolapse (report of 23 cases)

Yang Bin, Shen Shuan, Chen Shengqiong.(The Second People's Hospital of Liangshan, Xichang Sichuan 615000, China)

[Abstract]Objective To study the effect of folding and suspension operation for rectal prolapse. Methods From 2003 to 2013 a retrospective analysis was done on clinical data of 23 cases with folding and suspension operation for rectal prolapse. The variables included recurrence, fecal incontinence, bowel problems, and bleeding during defection. Results After 24 months, there were no recurrence, and 2 cases remained fecal incontinence, no cases was found having difficult in passing stool, no cases was found bleeding during defection. Conclusion Folding and suspension operation for rectal prolapse is an effective procedure, worthy of promotion.

[Key words]Rectal prolapse; Folding and suspension operation; Colorectal operation

[收稿日期：2015-05-26]

[中圖分類(lèi)號(hào)]R657.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1009-8771(2015)03-0180-02