顏景穎　指導：楊向東

(1 深圳市福永人民醫(yī)院肛腸科　廣東深圳518103；2 成都肛腸?？漆t(yī)院　四川成都　610015)

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針式電刀減壓整復術治療陳舊性肛裂臨床研究*

顏景穎△1指導：楊向東2

(1 深圳市福永人民醫(yī)院肛腸科廣東深圳518103；2 成都肛腸?？漆t(yī)院四川成都610015)

[摘要]目的觀察以針式電刀行肛管減壓整復術治療陳舊性肛裂的臨床療效。方法將108例肛裂患者隨機分為觀察組55例，以針式電刀行肛管減壓整復術；對照組53例，行開放式內括約肌側方切斷術，隨訪3～6個月。結果兩種術式的顯愈率、手術時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在痊愈率及復發(fā)率方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論以針式電刀行肛管減壓整復術治療陳舊性肛裂安全、有效，具有微創(chuàng)、徹底、復發(fā)少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[關鍵詞]肛裂；內括約??；針式電刀

肛裂是肛腸疾病中一種常見病、多發(fā)病，好發(fā)于青壯年的肛管后側，主要表現(xiàn)為排便性周期性肛門疼痛、便血和排便不暢，反復發(fā)作，對患者生活質量的影響大大超過人們對此小病變的預料程度。對于陳舊性肛裂保守治療效果欠佳，因此國內外多傾向于手術治療。我們對陳舊性肛裂采用針式電刀減壓整復術治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1納入標準(1)符合肛裂診斷標準[1]，經保守治療3個月無效，肛腸動力學檢查提示肛管壓力偏高。(2)性別不限，年齡18歲～60歲。(3)患者依從性好，簽屬知情同意書。

1.2排除標準(1)結核、克羅恩病、梅毒等導致的特異性肛裂，伴有肛瘺、直腸腫瘤、直腸炎等影響術后觀察療效者。(2)合并系統(tǒng)性基礎疾病。(3)妊娠或哺乳期婦女，過敏體質，精神病患者。

1.3研究對象2013年10月至2015年5月在筆者醫(yī)院治療的肛裂患者108例，其中男47例，女61例，平均年齡(29.3±7.2)歲，病程(2.5±0.6)年。隨機分為觀察組55例，對照組53例。經統(tǒng)計學分析，兩組間性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學意義，組間具有可比性。

1.4手術方法所有病例手術均由筆者完成。采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，取折刀位，暴露肛門。配備上海力申科學儀器有限公司生產的EB03型電外科系統(tǒng)，通用型普通電刀柄連接單極插孔。

對照組：采用內括約肌側方切斷術。刀柄入裝普通電刀頭備用。在肛門左側肛緣外1～2 cm處作一長約2 cm的放射狀切口，用蚊式鉗沿肛管皮下與內括約肌之間向上分離至齒線平面，再從括約肌間分離至齒線平面。然后將內括約肌挑出，雙鉗并行鉗夾肌肉，從鉗間電凝切斷，兩斷端以吸收線縫扎，切口開放引流。

觀察組：采用肛管減壓整復術。刀柄裝入標準針形LEEP刀刀頭備用。鉗牽裂口下緣組織，使用針式電刀由外向內一次完整切除哨兵痔、潰瘍裂口、肥大乳頭；然后，從切口中間緊貼肛門外括約肌皮下部上方(相當于白線位置)進入蚊式鉗，分離內括約肌后從切口上端(相當于齒線位置)穿出，挑出寬約1 cm內括約肌下部，電凝切除長約0.5 cm肌肉；最后，做半封閉式橫行縫合，用3-0可吸收線從切口上端黏膜進針，稍帶基底組織，與肛門外括約肌皮下部縫合，上下間斷縫合3～5針。從而擴大肛管口徑，縮小創(chuàng)面，使縱向切口變?yōu)樾　癡”形引流口。

1.5觀察指標(1)時間：手術時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間。(2)肛門功能：肛門失禁評估[2]，肛門直腸動力檢查(應用加拿大Laborie公司生產的UDS94TB多道肛門直腸動力學測定儀，四道帶氣囊灌注式測壓管)評估肛門內括約肌緊張度。(3)傷口疼痛：采取視覺模擬評分法，0分表示無痛，10分表示極痛。(4)隨訪：術后定期隨訪3～6個月，記錄肛門功能情況及有無復發(fā)。

1.6療效標準[2]痊愈：臨床癥狀和體征全部消失。顯效：局部出血、肛門疼痛等癥狀明顯減輕，體征基本消失。有效：局部出血、肛門疼痛有所改善。無效：臨床癥狀及體征均無改變。

1.7統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件,計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗進行統(tǒng)計學分析,計算P值。

1.8結果兩組術后傷口疼痛輕，總顯愈率、手術時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間比較無顯著性差異，無不良事件發(fā)生，說明手術方法安全、有效。觀察組在痊愈率及復發(fā)率方面明顯優(yōu)于對照組，有顯著的統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1、表2、表3。

表1　兩組患者療效比較[n(%)]

注：*兩組間比較P<0.05

表2　兩組患者時間方面比較(±s)

表2　兩組患者時間方面比較(±s)

組別手術時間(min)術后住院時間(d)創(chuàng)面愈合時間(d)觀察組(n=55)25.1±3.517.13±1.8513.14±2.83對照組(n=53)16.3±2.986.15±1.5911.62±1.78

注：兩組間比較P>0.05

表3　兩組術后復發(fā)情況[n(%)]

注：*兩組間比較P<0.05

2討論

隨著國內外對肛裂研究的深入, 越來越多的學者認可肛裂的本質是高肛壓低血流性潰瘍。內括約肌較長時間痙攣易導致肛管靜息壓及直腸靜息壓顯著增高，括約肌自身缺血缺氧，發(fā)生退行性變，括約肌肌間纖維結締組織增生或纖維化，繼而括約肌彈性降低，肛門口徑縮小。在排出干硬糞便時，肛管不能產生足夠的擴張, 組織就會被撕裂，導致血管平滑肌和內括約肌的收縮, 肛管后中線供血不足，形成肛管創(chuàng)傷缺血-痙攣-缺血惡性循環(huán)，經久不愈。

陳舊性肛裂嚴重影響患者生活質量，保守治療效果欠佳，常需手術治療。各種手術主要目的是緩解內括約肌痙攣，降低肛管壓力，松解病變組織以及擴大肛門出口功能，從而使裂口愈合。目前，內括約肌切斷術是肛裂手術的金標準[3]。為避免內括約肌切斷術后排便失禁的風險，應嚴格確定內括約肌的切開范圍，以達到在保證療效的同時，最大限度地減少對肛門內括約肌的損傷。目前對于如何掌握切開比例，仍無統(tǒng)一的標準，靠術者根據各自的臨床經驗來確定。Murd-Regadas SM等[4]研究了女性肛裂患者行括約肌切除術長度及范圍的安全性，結果表明，女性患者括約肌切除術小于25%并且長度小于1 cm是安全的。Magdy M.A.等[5]研究認為齒線處切斷括約肌較肛裂裂口處切斷括約肌疼痛減輕得更快，肛裂愈合得更快。由此，筆者特設計減壓整復術治療陳舊性肛裂，使手術方法更規(guī)范化、微創(chuàng)化，促進患者快速康復。本術式特點：(1)肛管減壓，從病因出發(fā)解除肛管高壓力狀態(tài)。安全切除部分內括約肌，有效緩解了痙攣，降低肛管壓力，改善肛管后方供血。雖然手術從后正中入路，但不同于傳統(tǒng)方法的是并沒破壞Minor三角，創(chuàng)傷小，避免了后位切口供血不良愈合延遲、甚至鎖孔畸形等弊端。(2)整，即修整肛管因肛裂慢性炎癥引起的增生及變性組織，包括哨兵痔、肥大乳頭及裂口纖維化組織，使肛門恢復自然外觀。(3)復，即恢復肛門功能。通過切口半封閉式縱切橫縫，進一步擴大肛門出口功能，改變肛門相對狹窄狀態(tài)，使排便順暢。同時，該縫合方法張力小，避免常規(guī)縱切橫縫術后因線性切割而撕裂。另一方面，切口上半部縫合后恢復肛管完整狀態(tài)，不但減少細菌進入肛管后間隙機會，還可加速愈合，而切口下半部開放引流則有效減少創(chuàng)面感染幾率。肛管減壓是治療的關鍵，整、復則使治療更加完美。若括約肌痙攣未解除，陳舊的潰瘍壞死組織和纖維化組織未被充分去除等可致術后復發(fā)[6]。筆者通過對比觀察發(fā)現(xiàn)，對照組術后近期痊愈率相對低，遠期復發(fā)率高，考慮與原發(fā)灶未手術處理有關。由此推斷，單純內括約肌側方切斷術更加適合內括約肌輕度增生的患者，對于病程長，裂口深達肌層、纖維增生嚴重的病例，仍需實施整復術徹底清除增生變形組織，解除肛門狹窄。

在治療手段方面。近年來，不少學者[7~9]應用小針刀行肛門內括約肌側方切斷術治療肛裂獲得滿意療效。但該操作有一定盲目性，對手術者的技術要求高，如果內括約肌切斷少，就有一定的復發(fā)率，潛行切口有可能形成血腫、膿腫或肛瘺。單純行內括約肌側方切斷術，不一并處理哨兵痔、肥大肛乳頭及肛竇炎等并發(fā)病灶，易影響患者滿意度，引發(fā)醫(yī)療糾紛。若處理，則增加手術切口，徒增患者痛苦?；谛♂樀兜木毤艾F(xiàn)代電外科技術的優(yōu)勢，筆者創(chuàng)造性使用針式電刀手術，單切口即可解決所有問題。普通電刀刀頭為長扁形，工作接觸面約1 mm×2.5 mm大小，其工作溫度高達150～400℃，使用可能會加重組織損傷及術后的疼痛[10]。因此，本研究采用針式刀頭，其工作接觸面為直徑僅0.5 mm的點狀，電極細微，使切割、分離、止血等操作更精確，且術中煙霧少、術野清晰，無側組織灼燒，術后疼痛輕。手術先用電切模式快速切開皮膚，再用電凝模式全程凝切皮下組織及括約肌，術中電刀頭可迅速封閉毛細血管網，離斷纖維組織，大部分病例可在幾乎零出血的狀態(tài)下完成手術。

綜上所述，以針式電刀行肛管減壓整復術治療陳舊性肛裂安全、有效，具有創(chuàng)傷小、出血少、康復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，提高了患者滿意度，且為肛門內括約肌標準化部分切除治療肛裂提供了借鑒，值得臨床進一步推廣。

參考文獻

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*基金項目：深圳市寶安區(qū)科技局科研項目(編號：2013124)

Clinical investigation on the treatment of chronic anal fissure by decompression and diorthosis with needle electrotome

Yan Jingying1，Yang Xiangdong2.(1.Anorectal department of the Fuyong people’s hospital of Shenzhen city, Shenzhen, Guangdong, 518103；2. Chengdu anorectal specialist hospital, Chengdu,Sichuan， 610015)

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of anal canal decompression and diorthosis with needle electrotome on chronic anal fissure. Methods 108 cases of anal fissure were randomly divided into 2 groups. 55 cases in the observation group were treated by the way we designed. The others in control group were treated by opening lateral sphincterotomy. Follow-up survey lasted 3 to 6 months. Results In the treatment effectiveness and operation and hospitalization time, the difference showed no statistical significance (P>0.05). On the other hand, there was significant difference in curative rate and relapse rate between the two groups (P<0.05). Conclusion Using needle electrotome in anal canal decompression and diorthosis is effective and safe for chronic anal fissure with low relapse rate, which is thorough microsurgery and worthy clinical generalization.

[Key words]Anal fissure; Internal sphincter; Needle electrotome

[收稿日期：2015-05-25]

[中圖分類號]R657.1

[文獻標志碼]A

[文章編號]1009-8771(2015)03-0171-03

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