鄭吉敏，高俊茶，劉娜

急性胰腺炎患者實驗室指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系

鄭吉敏，高俊茶，劉娜

目的探討急性胰腺炎（AP）患者血鈣、尿素氮（BUN）、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原及淀粉酶水平與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法114例AP患者中輕度AP（MAP組）70例，中度AP（MSAP組）18例，重度AP（SAP組）26例，比較各組實驗室指標(biāo)水平，并分析各指標(biāo)與急性生理學(xué)與慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分的相關(guān)性；ROC曲線分析CRP、D-二聚體、纖維蛋白原診斷SAP的敏感性。結(jié)果MSAP組、SAP組BUN、CRP、D-二聚體、纖維蛋白原和APACHEⅡ評分均高于MAP組，血鈣低于MAP組；SAP組APACHEⅡ評分高于MSAP組（P＜0.05）；各組間血淀粉酶差異無統(tǒng)計學(xué)意義。APACHEⅡ評分與CRP、D-二聚體、纖維蛋白原呈正相關(guān)（r分別是0.407、0.404、0.245，均P＜0.05），與血鈣呈負(fù)相關(guān)（r=-0.333，P＜0.05）。ROC曲線顯示CRP診斷SAP曲線下面積最大為0.752（95%CI為0.644～0.860），cut-off值是74.45 mg/L，靈敏度為86.4%，特異度為68.2%。結(jié)論聯(lián)合監(jiān)測BUN、凝血指標(biāo)、CRP、血鈣等實驗室指標(biāo)，有助于綜合評價AP患者的病情，改善患者的預(yù)后。

胰腺炎；急性??；C反應(yīng)蛋白質(zhì)；血尿素氮；纖維蛋白原；淀粉酶類；D-二聚體

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是臨床常見的急腹癥之一。大多數(shù)患者病程呈自限性，20%～30%的患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）。AP病死率為5%～10%，而SAP病死率為36%～50%[1]，因此準(zhǔn)確診斷AP的嚴(yán)重程度并給予及時治療，避免AP進(jìn)展為SAP尤為重要。臨床上常用于診斷AP的實驗室指標(biāo)是血、尿淀粉酶，但淀粉酶特異性差、敏感度低，而且其水平的高低并不能反映病情的嚴(yán)重程度。近年來研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體（D-dimer）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、纖維蛋白原、尿素氮（serum urea nitrogen,BUN）、血鈣和血糖等指標(biāo)與AP的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究通過分析不同病情患者上述指標(biāo)的變化規(guī)律，以及與傳統(tǒng)評分方法的相關(guān)性，旨在尋找更敏感的實驗室指標(biāo)，為疾病的早期評估提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月—2012年12月于我院住院且資料完整的AP患者114例，其中男72例，女42例，發(fā)病年齡19～90歲，平均（50.4±17.4）歲。均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 分級標(biāo)準(zhǔn)無器官功能衰竭、無局部或者全身并發(fā)癥；急性生理學(xué)與慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）評分＜8分、Ranson評分＜3分或CT嚴(yán)重度指數(shù)評分（CTSI評分）＜4分，至少符合其中一項條件為輕度AP（MAP組，70例）；APACHEⅡ評分≥8分、Ranson評分≥3分或CTSI評分≥4分，改良Marshall評分＜2分為中度AP（MSAP組，18例）。伴有持續(xù)性器官功能衰竭（＞48 h），改良Marshall評分≥2分為SAP（SAP組，26例）。3組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義[歲：（62.70± 13.05）vs（63.61±16.34）vs（61.81±16.70），F(xiàn)=1.008，P＞0.05]。

1.3 測量指標(biāo)采用全自動血細(xì)胞分析儀（XE-2100）測定血常規(guī)，全自動生化分析儀（日立-7600）測定肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)，羅氏全自動血氣分析儀測定血氣分析，以上指標(biāo)均用于臨床評分系統(tǒng)評分。干式生化法測定血淀粉酶，凝固法測定凝血四項，免疫比濁法測定D-二聚體，散射比濁法測定CRP；72 h內(nèi)行螺旋CT增強(qiáng)掃描獲得影像學(xué)資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗（Kruskal-Wallis Test），組間多重比較經(jīng)秩轉(zhuǎn)換后采用SNK法，各變量相關(guān)分析用Spearman法，診斷SAP的敏感度分析用ROC曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者實驗室指標(biāo)的比較MSAP組、SAP組BUN、CRP、D-二聚體、纖維蛋白原和APACHEⅡ評分均高于MAP組，血鈣低于MAP組（均P＜0.05）；SAP組APACHEⅡ評分高于MSAP組（P＜0.05），CRP、D-二聚體、纖維蛋白原和血鈣與MSAP組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各組間血淀粉酶差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 AP患者實驗室指標(biāo)與APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析APACHEⅡ評分與CRP、D-二聚體、纖維蛋白原呈正相關(guān)（r分別是0.407、0.404、0.245，均P＜0.05），與血鈣呈負(fù)相關(guān)（r=-0.333，P＜0.05），與血淀粉酶無明顯相關(guān)性（r=-0.146，P＞0.05）。

2.3 CRP、D-二聚體、纖維蛋白原診斷SAP的ROC曲線ROC曲線顯示，CRP預(yù)測SAP的曲線下面積為0.752（95%CI為0.644～0.860），cut-off值是74.45 mg/L，靈敏度為86.4%，特異度為68.2%；D-二聚體預(yù)測SAP的曲線下面積為0.739（95%CI為0.629～0.850），cut-off值是1 218.50 μg/L，靈敏度為84.6%，特異度為61.4%；纖維蛋白原診斷SAP的ROC的曲線下面積為0.642（95%CI為0.533～0.752），所得cut-off值是3.155 g/L，靈敏度為76.9%，特異度為51.1%，見圖1。

Tab.1Comparison of blood amylase,BUN,CRP,D-dimer and fibrinogen density between three groups表1 各組血淀粉酶、BUN、CRP、D-二聚體、纖維蛋白原濃度比較M(P25,P75)

Fig.1The ROC curves of CRP，D-dimer and fibrinogen for diagnosis of SAP圖1 CRP、D-二聚體、纖維蛋白原診斷SAP的ROC曲線

3 討論

AP是由多種病因引起胰酶激活，繼而表現(xiàn)為胰腺局部炎性反應(yīng)的疾病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)其他臟器功能的改變。AP往往伴隨多種實驗室指標(biāo)的異常。本研究顯示，隨著病情逐漸加重，血淀粉酶先升后降，但無統(tǒng)計學(xué)意義；BUN、D-二聚體、CRP明顯升高，血鈣明顯降低；纖維蛋白原比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

AP患者由于胰腺的自身消化、多種炎性介質(zhì)的釋放，血管通透性增加，大量血管內(nèi)物質(zhì)外滲到組織間隙，致使血液濃縮呈高凝狀態(tài)，加上血管內(nèi)皮的損傷，血小板聚集形成微血栓。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，能準(zhǔn)確反映體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的功能，是血栓形成的監(jiān)測指標(biāo)。多項研究顯示[2-4]，D-二聚體含量的高低與AP病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。Badhal等[5]報道，AP患者血漿中D-二聚體水平可預(yù)測器官衰竭的發(fā)生，并與高病死率相關(guān)；Ke等[6]指出，D-二聚體能有效預(yù)測器官衰竭和繼發(fā)感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，隨著AP病情的加重，血漿D-二聚體的含量逐漸增高，且與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)。因此，AP患者出現(xiàn)D-二聚體明顯升高，是疾病重癥化傾向的表現(xiàn)，應(yīng)積極應(yīng)用抗凝劑，以減少微血栓的形成，改善胰腺以及全身微循環(huán)障礙，從而緩解疾病的進(jìn)展。

CRP是由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，CRP水平是判斷組織損傷較敏感的指標(biāo)。近幾年來，國內(nèi)外有許多報道指出AP時血中CRP水平升高，并且可預(yù)測病情的嚴(yán)重程度[7-8]。有研究表明，血清CRP在發(fā)病4 d預(yù)測SAP的曲線下面積為0.91[8]，而發(fā)病72 h后血漿CRP水平高于150 mg/L常提示胰腺組織壞死[1]。本組研究結(jié)果顯示，隨著病情的加重，CRP水平逐漸升高，組間差異明顯，CRP與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)。ROC曲線顯示CRP診斷SAP更敏感。在臨床工作中，CRP檢測方法簡單、經(jīng)濟(jì)，可廣泛用于AP的預(yù)后判斷，如果CRP明顯升高，應(yīng)列為有重癥傾向，必須密切監(jiān)測患者的各項生命體征并積極應(yīng)對各種并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)于CRP是否能作為SAP的早期預(yù)測因子目前仍有爭議。有研究顯示，發(fā)病早期輕、重癥AP患者CRP水平并無統(tǒng)計學(xué)差異，發(fā)病第3天的CRP水平可作為病情輕重以及器官并發(fā)癥的有效預(yù)測因子[9]。但也有研究認(rèn)為，準(zhǔn)確測定血清CRP并選擇合適的cut-off值，可在AP患者入院的早期（1～2 d）對SAP的發(fā)生作出有效的預(yù)測，CRP有望作為早期預(yù)測SAP的獨立生化標(biāo)志物[10]。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，AP發(fā)生后CRP幾天內(nèi)達(dá)到峰值，然后持續(xù)高水平（治療效果不佳時）或逐漸下降至正常，可能的原因是，CRP在腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6及前列腺素等介導(dǎo)下生成，從炎癥刺激開始到CRP產(chǎn)生存在時間差，因此應(yīng)動態(tài)檢測CRP。CRP水平隨發(fā)病時間的演變規(guī)律仍需進(jìn)一步實驗研究。

綜上所述，急性胰腺炎可伴隨多項實驗室指標(biāo)的異常。聯(lián)合BUN、凝血指標(biāo)、CRP、血糖、血鈣等檢測結(jié)果，結(jié)合臨床評分系統(tǒng)，有助于綜合評價AP患者的病情，以采取積極的應(yīng)對措施，改善患者的預(yù)后。

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（2014-01-01收稿2014-08-12修回）

（本文編輯陳麗潔）

The relationship between laboratory indexes and the severity of disease in patients with acute pancreatitis

ZHENG Jimin,GAO Juncha,LIU Na
Department of Gastroenterology,Hebei General Hospital,Shijiazhuang 050051,China

ObjectiveTo investigate the relationship between values of blood calcium,serum urea nitrogen(BUN),D-dimer,C-reactive protein(CRP),fibrinogen and amylase with the severity of the disease in patients with acute pancreatitis (AP).MethodsThere were 70 patients with mild AP(MAP group),18 patients with moderate AP(MSAP group),26 patients with severe acute pancreatitis(SAP group)in 114 AP patients.The laboratory indexes were compared between these groups.The correlation between indexes and the acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ(APACHEⅡ) score was analysed.The diagnostic sensitivity of SAP using CRP,D-dimer and fibrinogen was analysed by ROC curves.ResultsCompared with MAP group,values of BUN,CRP,D-dimer,fibrinogen and APACHEⅡscore were significantly increased in SAP group(P＜0.05),but serum calcium level was significantly decreased(P＜0.05).The APACHEⅡscore were significantly higher in SAP group than that of MSAP group(P＜0.05).There were no significant differences in level of amylases between three groups.There was a positive correlation between APACHEⅡscore,CRP,D-dimer and fibrinogen (r=0.407,0.404 and 0.245,P＜0.05).There was a negative correlation between APACHEⅡscore and serum calcium level (r=-0.333,P＜0.05).The area under the ROC curve showed a maximum CRP curve for diagnosing SAP 0.752(95%CI= 0.644-0.860).The cut-off value was 74.45 mg/L.The sensitivity was 86.4%.And the specificity was 68.2%.Conclusion Combining with monitoring BUN,blood coagulation index,CRP,serum calcium level and other laboratory parameters was useful to overall evaluate AP patients and improve the prognosis.

pancreatitis;acute disease;C-reactive protein;blood urea nitrogen;fibrinogen;amylases;D-dimer

R576

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2015.01.016

河北省衛(wèi)生廳指令課題項目（20130106）

河北省人民醫(yī)院消化科（郵編050051）

鄭吉敏（1972），女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事胰腺疾病及慢性肝病研究