劉向欣，劉運秋，耿賀梅，張景義，蔣永會，蒲景環(huán)，景云天

唐山地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎感染革蘭陰性菌的危險因素分析

劉向欣1，劉運秋2△，耿賀梅1，張景義3，蔣永會4，蒲景環(huán)5，景云天6

目的分析唐山地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者感染革蘭陰性菌的危險因素，為早期識別革蘭陰性菌CAP和合理用藥提供借鑒。方法2011年10月—2012年9月期間，選取唐山市行政區(qū)域內(nèi)6所醫(yī)院呼吸內(nèi)科確診為CAP的成人住院患者530例，收集患者一般資料、體格檢查、輔助檢查和病原學資料，依據(jù)以上資料計算患者預后研究小組評分（PORT）；采集患者痰標本進行致病菌檢測。采用單因素Logistic回歸和多因素Logistic回歸分析CAP患者感染革蘭陰性菌的危險因素。結(jié)果530例CAP患者中，172例（32.45%）患者檢測出細菌195株，其中革蘭陰性菌154株（78.97%），革蘭陽性菌41株（21.03%）。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、入院前應用抗生素、合并基礎疾病、合并腦血管疾病、營養(yǎng)不良、白細胞異常、中性粒細胞＜1×109/L、PORT≥Ⅲ級、總膽紅素＞17.1 μmol/L和血尿素氮＞7.1 mmol/L為CAP患者感染革蘭陰性菌的可能危險因素。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院前應用抗生素（OR=2.327，95%CI為1.453～3.725），白細胞異常（OR=2.904，95%CI為1.879～4.490），PORT≥Ⅲ級（OR=3.839，95%CI為2.427～6.071），血尿素氮＞7.1 mmol/L（OR=4.133，95%CI為2.585～6.606）為革蘭陰性菌CAP的獨立危險因素。結(jié)論入院前應用抗生素、白細胞異常、PORT≥Ⅲ級、血尿素氮＞7.1 mmol/L的CAP患者易感染革蘭陰性菌，臨床經(jīng)驗性抗感染治療應考慮以上危險因素。

肺炎；革蘭陰性菌；機會致病菌感染；危險因素；成年人；社區(qū)獲得性肺炎；唐山

近年來社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）患者感染革蘭陰性菌的比例逐漸增多，不同地區(qū)CAP患者感染革蘭陰性菌的危險因素存在差異，一項流行病學調(diào)查結(jié)果顯示我國成人CAP患者感染革蘭陰性菌的危險因素為居住養(yǎng)老院，心、肺基礎疾病等[1]。另有研究顯示上海地區(qū)成人CAP患者感染革蘭陰性菌的危險因素為合并支氣管擴張癥、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸頻率＞28次/min等[2]。唐山地域廣闊，環(huán)境污染嚴重，抗生素應用情況也與其他地區(qū)不同，且成人CAP住院患者致病菌感染主要以革蘭陰性菌為主[3]。本研究旨在分析唐山地區(qū)成人CAP患者感染革蘭陰性菌的危險因素，為臨床醫(yī)生早期識別革蘭陰性菌CAP和合理用藥提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象2011年10月—2012年9月期間，按地理方位，選取唐山市市中心2所三級甲等醫(yī)院（開灤總醫(yī)院和河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院）及縣區(qū)4所二級甲等醫(yī)院（北部山區(qū)的遵化市人民醫(yī)院，中部平原的豐潤區(qū)人民醫(yī)院，南部沿海的豐南中醫(yī)醫(yī)院、樂亭縣人民醫(yī)院）呼吸內(nèi)科確診為CAP的成人住院患者556例。其中未獲得合格痰標本25例，死亡1例，納入研究530例，男326例，女204例，年齡18～89歲，平均（63.12±15.18）歲。納入條件：（1）符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006年制訂的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]的臨床診斷依據(jù)。（2）年齡≥18周歲。（3）發(fā)病時在唐山地區(qū)居住超過6個月。排除條件：（1）吸入性肺炎、墜積性肺炎、真菌性肺炎、阻塞性肺炎、衛(wèi)生保健相關性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎患者。（2）有慢性肺部疾病病史者。（3）免疫功能缺陷者。（4）其他原因無法留取到合格標本的患者。

1.2 資料收集收集患者一般資料（姓名、性別、年齡、既往史、入院前用藥情況等）、體格檢查（生命體征、精神狀態(tài)、身高、體質(zhì)量）、輔助檢查（X線胸片檢查、血常規(guī)、血生化、血氣分析）和病原學資料。并依據(jù)以上資料計算患者預后研究小組評分（PORT）[4]，并按評分進行分級。

1.3 致病菌檢測在患者入院后應用抗生素前送檢痰標本，實驗室在接到痰標本后，鏡檢篩選痰標本（在低倍視野中＜10個鱗狀上皮細胞，以及＞25個多核白細胞，或二者比例＜1∶2.5),挑取合格痰標本的膿性部分涂片作革蘭染色，將其接種于血瓊脂平板、中國蘭和巧克力平板3種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基，細菌分純培養(yǎng)24 h后在VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定儀中應用革蘭陰性菌和革蘭陽性菌鑒定卡或細菌數(shù)值分類分析（Analytic Products INC，API）鑒定條進行菌種鑒定。

1.4 統(tǒng)計學方法應用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，CAP患者感染革蘭陰性菌的危險因素分析采用單因素Logistic回歸分析和多因素Logistic回歸分析（前進法）。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況530例CAP患者中，172例（32.45%）患者檢測出細菌195株，其中革蘭陰性菌154株（78.97%），革蘭陽性菌41株（21.03%）。530例CAP患者和154例革蘭陰性菌CAP患者的資料分別見表1、2。

Tab.1Clinical data of 530 patients with CAP表1 530例CAP患者的資料例（%）

Tab.2Clinical data of 154 CAP patients with Gramnegative bacterial infections表2 154例革蘭陰性菌感染CAP患者的資料例（%）

2.2 致病菌分離構(gòu)成情況154株革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌所占比例最高，41株革蘭陽性菌中肺炎鏈球菌所占比例最高，見表3。

Tab.3Constituent ratios of distribution of pathogens isolated from 530 CAP patients表3 530例CAP患者檢出的致病菌分布構(gòu)成比

2.3 CAP患者感染革蘭陰性菌的單因素Logistic回歸分析以是否檢出革蘭陰性菌（是=1，否=0）為因變量，以性別（女=0，男=1）、季節(jié)（春季=1，夏季=2，秋季=3，冬季=4）、地區(qū)（市區(qū)=1，北部縣區(qū)=2，南部縣區(qū)=3）、吸煙史、飲酒史、年齡≥65歲、入院前應用抗生素、合并基礎疾病、合并腦血管疾病、營養(yǎng)不良、白細胞異常、中性粒細胞＜1×109/L、PORT≥Ⅲ級、總膽紅素＞17.1 μmol/L和血尿素氮＞7.1 mmol/L（以上賦值均為是=1，否=0）為自變量，進行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥65歲、入院前應用抗生素、合并基礎疾病、合并腦血管疾病、營養(yǎng)不良、白細胞異常、中性粒細胞＜1×109/L、PORT≥Ⅲ級、總膽紅素＞17.1 μmol/L和血尿素氮＞7.1 mmol/L為CAP患者感染革蘭陰性菌的可能危險因素，見表4。

Tab.4Univariate Logistic regression analysis showing factors related to Gram-negative bacteria CAP表4 CAP患者感染革蘭陰性菌的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 CAP患者感染革蘭陰性菌的多因素Logistic回歸分析以是否檢出革蘭陰性菌（是=1，否=0）為因變量，以年齡≥65歲、入院前應用抗生素、合并基礎疾病、合并腦血管疾病、營養(yǎng)不良、白細胞異常、中性粒細胞＜1×109/L、PORT≥Ⅲ級、總膽紅素＞17.1 μmol/L和血尿素氮＞7.1 mmol/L（以上賦值均為是= 1，否=0）為自變量，在校正性別、季節(jié)、地區(qū)等環(huán)境相關因素后進行逐步多因素Logistic回歸分析（前進法），納入標準P＜0.05，排除標準P≥0.05，結(jié)果顯示，入院前應用抗生素、白細胞異常、PORT≥Ⅲ級、血尿素氮＞7.1 mmol/L為CAP患者感染革蘭陰性菌的獨立危險因素，見表5。

Tab.5Multivariate Logistic regression analysis showing factors related to Gram-negative bacteria CAP表5 CAP患者感染革蘭陰性菌的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

CAP是呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病之一，多項有關CAP患者病原體的流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，CAP患者的肺炎鏈球菌、肺炎支原體檢出率居高[1,5]，然而受地域差異的影響，唐山地區(qū)成人CAP住院患者細菌感染主要以革蘭陰性菌為主[6]。本研究結(jié)果顯示，172例患者檢測出細菌195株，其中革蘭陰性菌高達154株（78.97%）。

CAP患者感染革蘭陰性菌的單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、入院前應用抗生素、合并基礎疾病、合并腦血管疾病、營養(yǎng)不良、白細胞異常、中性粒細胞＜1×109/L、PORT≥Ⅲ級、總膽紅素＞17.1 μmol/L和血尿素氮＞7.1 mmol/L為CAP患者感染革蘭陰性菌的可能危險因素。其中老年男性患者、合并基礎疾病、營養(yǎng)不良可造成患者機體免疫力下降，呼吸道防御系統(tǒng)薄弱，尤其是營養(yǎng)不良時，機體補體和溶酶體水平下降，吞噬細胞功能降低，影響呼吸系統(tǒng)防御功能，易造成呼吸道感染，尤其是上呼吸道條件致病菌的侵襲感染，而上呼吸道條件致病菌以革蘭陰性菌為主；合并腦血管疾病可損害患者生理性吞咽功能，導致誤吸、返流，使咽喉部細菌移位，從而易引起革蘭陰性菌感染。這與劉瑩瑩等[7]報道的腦卒中相關性肺炎患者以革蘭陰性菌為主要致病菌一致。

進一步對CAP患者感染革蘭陰性菌的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院前應用抗生素、白細胞異常、PORT≥Ⅲ級、血尿素氮＞7.1 mmol/L為CAP患者感染革蘭陰性菌的獨立危險因素。中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006年制訂的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]中，把居住養(yǎng)老院，臨床合并多種疾病，心、肺基礎疾病和近期應用過抗生素治療歸為革蘭陰性菌感染的危險因素。本研究大多數(shù)CAP患者在入院前不規(guī)范、大量應用抗生素,影響氣道正常菌群結(jié)構(gòu)，導致呼吸道細菌定植，增加耐藥菌株,當定植菌數(shù)量達到一定程度就引發(fā)肺炎。PORT是Fine等[4]提出的對CAP病例進行危險分級的評分系統(tǒng)，根據(jù)CAP患者的人口學因素、基礎疾病、生命體征、實驗室和影像學資料對CAP患者由輕到重進行危險分級，可分為Ⅰ～Ⅴ級。PORT級別越高，患者合并基礎疾病、異常體征越多，患者越易感染革蘭陰性菌,與魏麗等[2]報道一致。白細胞異常是機體炎癥反應的表現(xiàn)，血尿素氮＞7.1 mmol/L也提示體內(nèi)可能存在感染，病原體數(shù)量多、毒力強使宿主呼吸道局部和全身免疫防御機制損害，而病原體主要為上呼吸道的條件致病菌革蘭陰性菌。

綜上所述，入院前應用抗生素、白細胞異常、PORT≥Ⅲ級、血尿素氮＞7.1 mmol/L的CAP患者提示革蘭陰性菌感染，臨床經(jīng)驗性抗感染治療應考慮以上危險因素。

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（2014-03-18收稿2014-09-18修回）

（本文編輯陳麗潔）

Analysis of risk factors for adult community-acquired pneumonia caused by Gram negative bacilli in Tangshan

LIU Xiangxin1,LIU Yunqiu2△,GENG Hemei1,ZHANG Jingyi3,JIANG Yonghui4，PU Jinghuan5,JING Yuntian6
1 Department of Infection Management of the Affiliated Kailuan General Hospital of Hebei United University,Tangshan,He Bei 063000,China;2 Department of Respiratory of the Affiliated Kailuan General Hospital of Hebei United University; 3 Department of Endocrinology of the Affiliated Kailuan General Hospital of Hebei United University;4 Department of Neurology of Tangshan Iron and Steel Group Co.,Ltd.Hospital;5 Department of Psychiatry of the Affiliated Kailuan General
Hospital of Hebei United University;6 Department of Clinical Medicine of China Medical University△

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and risk factors for adult community-acquired pneumonia (CAP)caused by Gram-negative bacilli in Tangshan,and provide reference for the early identification of Gram-negative bacteria CAP and the clinical use of antibiotics.MethodsData of retrospective general information,physical examination,auxiliary examination and pathogen were collected in patients with CAP in respiratory department from 6 hospitals in Tangshan between October 2011 to September 2012.According to the above data,the prognosis of patients with the team score (PORT)was calculated.The sputum samples were isolated for pathogen identification.Univariate logistic regression analysis and multivariate logistic regression analysis were performed for risk factors of Gram-negative bacilli.ResultsA total of 195 strains were isolated from 172(32.45%)patients in 530 patients with CAP.There were 154 strains of Gram-negative bacilli(78.97%)and 41 strains of Gram-positive bacteria(21.03%)in 195 bacterial strains.Univariate logistic regression analysis showed the possible risk factors of Gram-negative bacilli in patients with CAP including age≥65 years old,using antibiotics before hospitalization,basic diseases,cerebrovascular disease,malnutrion,white blood cell abnormal,neutrophilcount＜1×109/L,PORT classification≥Ⅲ,total bilirubin＞17.1 μmol/L and blood urea nitrogen＞7.1 mmol/L.Multivariate logistic regression analysis showed the independent risk factors of Gram-negative bacilli in patients with CAP including using antibiotics before hospitalization(OR=2.327,95%CI 1.453-3.725),white blood cell abnormal(OR=2.904,95%CI 1.879-4.490),PORT classification≥Ⅲ(OR=3.839,95%CI 2.427-6.071),and blood urea nitrogen elevated(OR=4.133, 95%CI 2.585-6.606).ConclusionClinical empirical anti-infection treatment should consider the risk factors including using antibiotics before hospitalization,white blood cell abnormal,PORT classification≥Ⅲand blood urea nitrogen＞7.1 mmol/L in patients with susceptible to Gram-negative bacteria infection.

pneumonia;Gram-negative bacteria;opportunistic infections;risk factors;adult;community acquired pneumonia;Tangshan

R181.3+9；R563.11

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2015.01.025

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學科學研究指導性課題（20130608）

1河北聯(lián)合大學附屬開灤總醫(yī)院感染管理科(郵編063000)；2河北聯(lián)合大學附屬開灤總醫(yī)院呼吸內(nèi)科；3河北聯(lián)合大學附屬開灤總醫(yī)院內(nèi)分泌科；4唐鋼集團有限責任公司醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；5河北聯(lián)合大學附屬開灤總醫(yī)院醫(yī)教部；6中國醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系

劉向欣（1978），女，碩士，主要從事感染管理方面研究

△通訊作者E-mail:tshxnk@163.com