鄭惠容成金煥劉娟娟林潔容

鹽酸利托君和硫酸鎂治療前置胎盤合并先兆早產的療效及護理

鄭惠容①成金煥①劉娟娟①林潔容①

目的：探討鹽酸利托君和硫酸鎂治療前置胎盤的先兆早產的療效，總結護理體會。方法：將本院婦產科收治的前置胎盤合并先兆流產孕婦54例孕婦按照入院先后順序分為觀察組與對照組，每組各27例。對照組孕婦采用硫酸鎂靜脈滴注治療，觀察組采用鹽酸利托君滴注治療，比較滴注治療后的療效及不良反應情況。結果：觀察組孕婦藥物起效時間（2.19±0.67）h、陰道流血量（215.8±6.7）mL、出血時間（3.28±0.27）d均顯著優(yōu)于對照組的（6.89±1.08）h、（274.5±6.9）mL、（4.96±0.24）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；觀察組延長妊娠時間（25.79±11.08）d顯著長于對照組（16.72±8.62）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。結論：鹽酸利托君治療前置胎盤的先兆早產療效可靠，但存在嚴重的不良反應，護理人員應密切監(jiān)測患者的生命體征狀況，加強護理干預。

鹽酸利托君； 硫酸鎂； 前置胎盤； 先兆早產； 療效； 護理

臨床報道顯示，伴隨著人工流產及剖宮產率的增加，前置胎盤的發(fā)生率逐年上升[1]。前置胎盤將引發(fā)生理性子宮收縮導致子宮下段向上伸展，與附著的胎盤發(fā)生錯位分離導致出血，前置胎盤大量出血時為確保孕婦的安全，必須終止妊娠，引發(fā)早產發(fā)生率顯著增高[2]。因而有效抑制宮縮、減少出血是預防前置胎盤合并先兆早產的關鍵。目前臨床上應用最為廣泛的預防先兆早產藥物有硫酸鎂及鹽酸利托君。報道顯示鹽酸利托君應用后效果可靠，但存在著副反應較多的問題[3-4]。硫酸鎂用藥后起效時間相對緩慢，并發(fā)癥相對較少，但可能引發(fā)鎂中毒的發(fā)生[2]。硫酸鎂或鹽酸利托君靜脈滴注治療前置胎盤合并先兆早產是婦科護理的常見工作，本文前瞻性分析了本院對前置胎盤合并先兆早產孕婦分別采用硫酸鎂及鹽酸利托君治療的效果，總結了鹽酸利托君的護理經驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年1月-2014年11月婦產科收治的前置胎盤合并先兆流產孕婦54例作為研究對象，所有患者均為初產婦，年齡22～39歲，平均（26.7±5.9）歲，孕周28+3～32+5周，平均（31.9±3.4）周，所有患者均未出現(xiàn)陰道大量流血、子癇前期、絨毛膜羊膜炎等嚴重并發(fā)癥，入院時的血、尿、肝腎功能常規(guī)、空腹血糖、靜息血壓、心電圖均在正常范圍內，所有孕婦未伴有鹽酸利托君及硫酸鎂使用禁忌證。將54例孕婦按照入院先后順序分為觀察組與對照組，每組各27例，兩組孕婦的年齡、性別、孕周等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有孕婦住院期間均給予常規(guī)低流量鼻導管吸氧（2～5 L/min），臥床休養(yǎng)、并嚴密監(jiān)控住院期間的血壓、心率、呼吸、胎心音情況，對貧血孕婦給予糾正貧血處理，并給予宮縮抑制劑抑制子宮平滑肌收縮處理。對照組在上述治療的基礎上采用硫酸鎂針劑（林州市亞神制藥有限公司，國藥準字號：H20023385），將25％的MgSO45 g加入至5％的葡萄糖溶液100 mL中靜脈滴注，30 min內滴注完畢，后繼續(xù)將25％的硫酸鎂15 g，溶于1000 mL葡萄糖溶液中，維持滴注速率為40滴/min滴入，直至孕婦下腹痛消失。觀察組在常規(guī)治療基礎上將鹽酸利托君注射液（商品名安寶，新東生技股份有限公司，國藥準字號：HC201328）100 mg溶于500 mL的5％葡萄糖溶液中，首先維持5滴/min的滴注速率，后每間隔10 min增加5滴，直至滴注速率為30滴/min，直至孕婦的下腹痛消失、陰道流血停止，繼續(xù)維持滴注12 h后停止靜脈滴注，停藥30 min后改用口服利托君安片劑治療，劑量為10 mg/間隔12 h，24 h后10 mg/6 h，維持藥物治療至35周。兩組患者在靜脈滴注期間均密切監(jiān)控孕婦的血壓、脈搏、呼吸、血糖等情況。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組孕婦的藥物起效時間（用藥至宮縮消失時間）、陰道流血量、出血時間、延長妊娠時間。（2）比較兩組孕婦的急診剖宮率及不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組孕婦藥物起效時間、陰道流血量、出血時間均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；觀察組延長妊娠時間顯著長于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組的療效比較（±s）

表1 兩組的療效比較（±s）

組別 藥物起效時間（h） 陰道流血量（mL） 出血時間（d） 延長妊娠時間（d）對照組（n=27） 6.89±1.08 274.5±6.9 4.96±0.24 16.72±8.62觀察組（n=27） 2.19±0.67 215.8±6.7 3.28±0.27 25.79±11.08 t值 4.692 10.159 3.281 8.740 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組剖宮率及不良反應比較 觀察組孕婦中有6例出現(xiàn)心動過速，心率達100～130次/min，1例出現(xiàn)胸悶，1例出現(xiàn)震顫，1例出現(xiàn)低鉀血癥，未發(fā)生肺水腫、嚴重水電解質失衡、消化系統(tǒng)及心功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，觀察組總計并發(fā)癥為9例，發(fā)生率為33.3％；對照組孕婦中有4例顏面潮紅，1例出現(xiàn)胃腸道不適，未出現(xiàn)硫酸鎂中毒病例，不良反應發(fā)生率為18.5％。觀察組與對照組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=1.543，P=0.214）。對照組患者中1例出血量超過300 mL，行急診剖宮產終止妊娠，觀察組無剖宮產終止妊娠。

3 討論

3.1 鹽酸利托君的療效 鹽酸利托君的有效成分為鹽酸芐羥麻黃堿，是一種腎上腺素β2受體激動劑，其可與子宮平滑肌細胞膜上的β2受體良好結合，有效激活細胞膜的腺苷酸環(huán)化酶，促使細胞內環(huán)磷酸腺苷（CAMP）濃度上升，在有效降低細胞內游離鈣離子濃度的同時，發(fā)揮肌球蛋白輕鏈激酶的活性，降低肌球-肌動蛋白對鈣的敏感性，促使子宮平滑肌的收縮[5-6]。本文中通過對分別對兩組27例前置胎盤合并先兆早產的孕婦分別采用鹽酸利托君及硫酸鎂治療后，觀察組孕婦藥物起效時間、陰道流血量、出血時間均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；觀察組延長妊娠時間顯著長于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），提示鹽酸利托君在前置胎盤合并先兆早產的孕婦應用的起效時間要短于硫酸鎂，藥物應用后，可有效降低陰道流血量，延長妊娠時間。鹽酸利托君應用后最常見的不良反應為心率異常、胸悶、心急等，本研究中觀察組孕婦中有6例出現(xiàn)心動過速，1例出現(xiàn)胸悶，1例出現(xiàn)震顫，1例出現(xiàn)低鉀血癥，未出現(xiàn)其他嚴重不良反應[7-8]。硫酸鎂靜滴抑制宮縮是常見的宮縮抑制劑，但其可能引發(fā)硫酸鎂中毒問題。研究發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂在子宮內濃度達到一定程度后才可有效發(fā)揮作用，其作用藥效較為溫和、顯效較慢[9]。冉靜等[10]對鹽酸利托君治療先兆早產的薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，鹽酸利托君較硫酸鎂起效快，可有效延長妊娠時間，增加新生兒體重，但存在副作用較嚴重的問題。本文中應用鹽酸利托君治療后不良反應發(fā)生率與硫酸鎂比較無明顯差異，但鹽酸利托君應用后的不良反應嚴重程度（心動過速、震顫）要高于對照組，表明鹽酸利托君治療前置胎盤合并先兆早產應密切監(jiān)控孕婦的不良反應情況。

3.2 鹽酸利托君治療前置胎盤合并先兆早產的護理

3.2.1 靜脈給藥管理 長時間的精確靜脈滴注用藥適合選擇外周淺靜脈留置針及可調節(jié)式精密輸液器輸液泵，其可更好的滿足靜脈滴注速率調控需求，且可有效減輕對靜脈血管的機械性損傷。鹽酸利托君靜脈給藥治療時現(xiàn)采用小劑量給藥，5滴/min，在密切監(jiān)控患者的心電指標后，每隔10 min增加給藥速率，直至30滴/min，直至孕婦的下腹痛癥狀完全消失、陰道流血停止，該種給藥方式與文獻[10]報道的20～30滴/min給藥更為安全，孕婦的不良反應程度更輕。

3.2.2 用藥風險管理 鹽酸利托君的不良反應多見于心血管系統(tǒng)，原因主要為其對子宮平滑肌、受體的選擇性不強，用藥后常引發(fā)心動過速、心肌及胸悶等并發(fā)癥，上述并發(fā)癥多于藥量增加10～15 min后出現(xiàn)，藥物可通過胎盤引發(fā)胎兒的心率變化。有研究發(fā)現(xiàn)胎兒心率與鹽酸利托君的用藥劑量呈現(xiàn)一定的正相關性[11]。藥物使用過程中，孕婦的心率超過120次/min后，護理人員應引起足夠的警惕，首先加強對孕婦的心率連續(xù)監(jiān)測，若心率維持在130次/min以下，可指導孕婦通過左側臥位、吸氧處理，緩解心動過速癥狀；若心率超過130次/min后，應提升對隱匿性心臟病、肺水腫等嚴重并發(fā)癥的預防，積極的采取各種措施緩解其癥狀，若心率超過140次/min，且維持超過5 min，應立即報告醫(yī)生進行處理。鹽酸利托君還可引發(fā)孕婦的血糖升高，胰島素分泌量增加，導致脂肪分解，引發(fā)水電解質失衡，血鹽濃度下降，護理人員在給藥前應詳細詢問患者是否伴有糖尿病史。對伴有糖尿病的孕婦可使用0.9％的氯化鈉溶液替代葡萄糖溶液作為溶解劑進行滴注，血糖增高的可給予胰島素降血糖處理。

3.2.3 陰道出血的護理 胎盤前置的類型與出血量有關，完全型前置胎盤出血量多，出血次數(shù)多，出血早，易引發(fā)出血性休克危險。對于陰道出血的孕婦，護理人員應密切監(jiān)控患者的生命體征，觀察并記錄陰道出血狀況，更多的從孕婦血壓、面色、脈搏、呼吸判斷孕婦陰道出血量。對于陰道出血的高危孕婦，護理人員隨時做好搶救工作，備好血源，預防失血過多導致剖宮終止妊娠的發(fā)生。

3.2.4 心理護理 臨床護理工作中，前置胎盤并發(fā)先兆早產患者由于孕齡小，病情易反復，停藥困難，治療周期相對較長、臥床時間久，加之病情的影響給孕婦帶來了嚴重的心理負擔，多數(shù)孕婦在治療期間將伴有明顯的焦慮、抑郁及恐懼心理狀態(tài)，負面心理情緒將降低患者治療的依從性，影響治療效果，因而對患者進行心理護理十分必要。護理人員在對患者進行心理護理時，首先應想方設法與患者建立密切的護患關系，日常生活中需更好地關心并照顧患者，與患者進行溝通時保持良好的自制力及忍耐力，對患者的行為保持心理諒解，在取得患者的信任后，向患者簡要說明病情情況，說明早產的原因及利托君藥物的相關知識，指導孕婦治療期間的相關配合方法，鼓勵患者積極地接受治療，保持良好的心理狀態(tài)；對于情緒不穩(wěn)定的患者，護理人員耐心地與其溝通，說明心態(tài)起伏過大可能引發(fā)血壓升高，影響治療效果，向孕婦介紹治療成功的病例，請孕婦從胎兒安全的角度出發(fā)，鼓勵克服心理問題，堅持治療。

3.2.5 胎膜早破的護理 前置胎盤合并胎膜早破是孕產婦早產的最大風險，一旦出現(xiàn)絨毛羊膜炎，將引發(fā)胎兒宮內窘迫，此時無論孕齡的長短均必須立即終止妊娠，孕婦在合并系統(tǒng)感染或下生殖道感染狀況時，微生物的內毒素將對蛻膜、絨毛膜產生細胞因子，如IL-1、IL-4、IL-8及IL-12等，一方面將導致花生四烯酸轉化為前列腺素導致宮縮過度，另外還將增加蛋白水解酶引發(fā)胎膜早破的發(fā)生[12-13]。胎膜早破的預防最重要的臨床護理措施為預防感染，前置胎盤孕婦在密切監(jiān)控孕婦感染相關臨床癥狀同時，當出現(xiàn)感染先兆應立即給予抗生素預防感染處理。前置胎盤合并有胎膜早破的孕婦病情觀察應注意與胎盤早剝引發(fā)的血性羊水注意鑒別，應警惕急性胎兒宮內窘迫的發(fā)生。囑咐患者將臀部抬高15°～20°采用0.5％的碘伏清潔會陰2次，大小便后常規(guī)清潔會陰，囑咐患者勤換內衣褲，密切監(jiān)控陰道分泌物及羊水顏色、量、性質及氣味，每隔4 小時監(jiān)測孕婦體溫，常規(guī)檢查孕婦的白細胞、超敏C反應蛋白（hs-CRP）2次/周。采用鹽酸利托君和硫酸鎂治療過程中密切監(jiān)控胎心音及孕婦的心率變化，若孕婦體溫超過38 ℃，羊水出現(xiàn)異味時，立即終止妊娠，盡量避免陰道助產術。

3.2.6 便秘的護理 前置胎盤先兆早產孕婦易出現(xiàn)便秘癥狀，原因與其長時間臥床、日常活動減少、飲食不良、負面心理情緒有關[14-15]。長期的臥床將引發(fā)胃腸道蠕動緩慢、身體機能下降、血流降低，不良飲食將刺激胃腸道及肛門，引發(fā)便秘，負性情緒可導致孕婦神經及體液調節(jié)功能失衡，引發(fā)便秘。護理方法：孕婦自入院后開始即進行針對性的健康教育，充分解除孕婦的思想負擔，協(xié)助孕婦進行定期排便，每天早餐后即養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣，排便時囑咐患者切勿用力過大，用力過大將引發(fā)陰道出血的風險，飲食方面指導孕婦多進食新鮮蔬菜、水果、富含纖維素食物，飲水量至少＞2000 mL/d，心理指導方面告知孕婦保持相對寬松的心態(tài)，告知便秘引發(fā)的原因，良好心理狀態(tài)對于排便及改善生活質量有促進作用，說明不良心理狀態(tài)將引發(fā)排便神經功能紊亂，加重便秘癥狀，且不良心理狀態(tài)將直接降低孕婦的生活質量，不利胎兒的宮內發(fā)育。

3.2.7 預防胎兒窘迫的護理 前置胎盤孕婦引發(fā)生理性子宮收縮導致子宮下段向上伸展，與附著的胎盤發(fā)生錯位分離導致出血，胎盤的分離錯位可引發(fā)胎兒宮內供血不足，引發(fā)胎兒宮內窘迫，胎兒宮內窘迫的發(fā)生可引發(fā)娩出胎兒身體發(fā)育緩慢、智力障礙，因而采取有效措施預防胎兒宮內窘迫十分重要[16-18]。預防方法：治療期間，指導孕婦保持左側臥位，常規(guī)鼻導管低流量（2～5 L/min）吸氧處理，每4 小時監(jiān)測胎心音，密切關注胎兒心率狀況，當出現(xiàn)胎兒心動過速、心動過緩、胎動減少或消失可一定程度反應胎兒是否宮內窘迫，此時立即通知醫(yī)生，及早給予搶救措施。

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The Efficacy and Care of Ritodrine Hydrochloride and Magnesium Treated for Placenta Previa with Threatened Preterm

ZHENG Hui-rong，CHENG Jin-huan，LIU Juan-juan，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：110-113

Objective：To explore the efficacy of Ritodrine Hydrochloride and Magnesium treated for placenta previa with threatened preterm，and summary nursing.Method：54 patients with placenta previa combined threatened preterm in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，27 cases in each group.The control group was used intravenous infusion of Magnesium Sulfate for treatment，the observation group was treated with Ritodrine Hydrochloride infusion，the efficacy and adverse reactions infusion were compared.Result：In the observation group，the onset time of the drug was （2.19±0.67）h，the vaginal bleeding was（215.8±6.7）mL，the bleeding time was （3.28±0.27）d，which were significantly better than （6.89±1.08）h，（274.5±6.9）mL，（4.96±0.24）d of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.001）.The prolonged pregnancy time in the observation group was （25.79±11.08）d，which was significantly longer than （16.72±8.62）d in the control group， the difference was statistically significant（P＜0.001）. Conclusion：The efficacy of Ritodrine Hydrochloride for preterm placenta previa is reliable，but there are serious adverse reactions，nurses should closely monitor the vital signs of the patient，strengthen nursing intervention.

Ritodrine Hydrochloride； Magnesium Sulfate； Placenta previa； Threatened premature； Efficacy；Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.037

2015-01-28） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省清遠市人民醫(yī)院 廣東 清遠 511500

鄭惠容

First-author’s address：The People’s Hospital of Qingyuan City，Qingyuan 511500，China