黃云飛李 青李 潔

2型糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者骨代謝指標(biāo)、骨密度的臨床觀察

黃云飛①李 青①李 潔①

目的：觀察2型糖尿病（T2DM）合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）患者骨代謝指標(biāo)、骨密度水平，探討甲狀腺功能亢進(jìn)對2型糖尿病患者骨代謝指標(biāo)、骨密度的影響。方法：選取2013年2月-2015年4月本院收治的T2DM合并甲亢患者57例作為觀察組，另選取同期甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者79例作為對照組。比較兩組患者糖尿病和甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)、血清骨特異性堿性磷酸酶（BAP）、N-端中段骨鈣素（N-MID-OT）、總1型膠原氨基端延長肽（T-P1NP）、β-膠原特殊序列（β-CTX）、25羥維生素D水平[25（OH）2D3]以及第2～4腰椎（L2～4）、股骨頸、Ward’s三角、大轉(zhuǎn)子區(qū)及全身骨密度（BMD）。結(jié)果：觀察組患者的血清FT3、FT4均明顯高于對照組患者，TSH明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的血清BAP、N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX均明顯高于對照組患者（P＜0.05），25（OH）2D3明顯低于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者體重指數(shù)及L2～4、Ward’s三角、股骨頸、大轉(zhuǎn)子區(qū)和全身BMD均明顯低于對照組患者（P＜0.05）；兩組患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者骨量減少發(fā)生率明顯高于對照組患者（P＜0.05）。結(jié)論：2型糖尿病患者合并甲亢可進(jìn)一步降低骨密度，升高各骨代謝指標(biāo)，需積極篩查骨密度和骨代謝指標(biāo)，對防治代謝性骨病具有一定的臨床價值。

2型糖尿??； 甲狀腺功能亢進(jìn)； 骨代謝； 骨密度

2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，除可導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水鹽電解質(zhì)等物質(zhì)的代謝異常外，還可導(dǎo)致機(jī)體骨代謝異常[1]。近年來，Diez等[2]結(jié)果顯示T2DM人群中并發(fā)甲狀腺疾病的患病人數(shù)明顯增多，發(fā)生率為5％～13％。但目前針對T2DM合并甲狀腺疾病的研究大多集中于亞臨床甲狀腺功能減退對T2DM患者的臨床特征的影響，而關(guān)于甲亢對T2DM患者骨代謝的研究較少[3]。因此，本研究通過觀察T2DM合并甲亢患者骨代謝指標(biāo)、骨密度水平，并與甲狀腺功能正常的T2DM患者進(jìn)行比較，旨在探討甲亢對T2DM患者骨代謝、骨密度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2015年4月在本院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM合并甲亢患者57例作為觀察組，另選取同期甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者79例作為對照組。觀察組57例患者中，男26例（45.61％），女31例（54.39％）；年齡32～78歲，平均（58.08±9.24）歲；糖尿病病程11個月～24年，平均（6.87±2.46）年。對照組79例患者中，男35例（44.30％），女44例（55.70％）；年齡31～77歲，平均（58.72±9.83）歲；糖尿病病程1～24年，平均（6.69±2.33）年。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡分布、糖尿病病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM診斷參考1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，甲亢診斷參考全國高等教育《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社）；②臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性感染、全身性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心、肝、腎功能不全；②妊娠或哺乳期婦女；③合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、椎間旁突出等其他骨性疾?。虎芗韧加屑谞钕俸?或甲狀旁腺功能異常、皮質(zhì)醇增多癥、腫瘤；⑤既往胃腸手術(shù)史、雙側(cè)卵巢切除史；⑥近1個月內(nèi)服用過對甲狀腺功能和骨代謝有影響的藥物，如糖皮質(zhì)激素類藥物、抗癲癇藥物、維生素D、鈣劑等；⑦依從性較差。

1.3 方法 所有患者均于清晨無菌采集空腹外周靜脈血5 mL至離心管中，室溫下靜置30 min后離心（2500 r/min）15 min，取血清。部分血清用于即刻測定空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）。部分血清置于凍存管中，并靜置于-80 ℃冰箱中冷凍保存，待測N-端中段骨鈣素（N-MID-OT）、總1型膠原氨基端延長肽（T-P1NP）25（OH）2D3、B-膠原特殊序列（β-CTX）、25羥維生素D水平[25（OH）2D3]。上述指標(biāo)均采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定，全自動生化分析儀（型號：URIT-8060，上海恒盛醫(yī)療器械有限公司）。采用雙能X線骨密度檢測儀（美國Lunar公司）第2～4腰椎（L2～4）、股骨頸、Ward’s三角和大轉(zhuǎn)子區(qū)骨密度（BMD），統(tǒng)計(jì)骨質(zhì)疏松和骨量減少發(fā)生率。骨質(zhì)疏松：測得部位BMD低于骨峰值均值2.0個標(biāo)準(zhǔn)差；骨量減少：測得部位BMD介于骨峰值1.0～2.0個標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）的形式表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用 字2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者糖尿病和甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者FBG、HbA1c比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者血清FT3、FT4均明顯高于對照組患者，TSH明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者糖尿病和甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者骨代謝指標(biāo)的比較 觀察組患者的血清BAP、N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX均明顯高于對照組患者，25（OH）2D3明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)的比較（±s）

組別 BAP（U/L） N-MID-OT（μg/L） T-P1NP（ng/mL） β-CTX（ng/L） 25（OH）2D3（mmol/L）觀察組（n=57） 116.27±36.28 34.37±8.16 45.76±21.54 768.53±152.67 42.59±15.74對照組（n=79） 103.59±31.25 31.25±4.58 36.28±18.46 610.44±147.38 49.86±3.116 t值 2.182 2.837 2.686 6.080 3.116 P值 0.034 0.008 0.007 0.001 0.010

2.3 兩組患者BMD比較 觀察組患者的平均體重指數(shù)為（18.86±2.52）kg/m2，對照組患者為平均（20.25±2.47）kg/m2，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者L2～4、Ward’s三角、股骨頸、大轉(zhuǎn)子區(qū)及全身BMD均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者骨量情況比較 兩組患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的骨量減少發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

近年來，2型糖尿病合并甲亢的患病人數(shù)不斷增加，甲亢對2型糖尿病患者臨床特征的影響已引起廣泛重視。甲狀腺激素對維持機(jī)體葡萄糖代謝穩(wěn)態(tài)中具有決定性作用，對胰島素功能具有拮抗作用[4]。血清甲狀腺激素水平升高可抑制肝內(nèi)葡萄糖的產(chǎn)生和組織攝取葡萄糖，同時可通過瘦素、脂聯(lián)素、生長激素釋放激素等的相互作用進(jìn)一步影響血糖代謝[5-7]。而Botella-Carretero等[8]研究證實(shí)，在生理范圍內(nèi)甲狀腺素水平小幅度地升高即可誘導(dǎo)胰島素抵抗。因此，甲亢可影響T2DM患者血糖代謝，合并甲亢的T2DM患者更難以控制血糖。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的FBG、HbA1c高于對照組患者，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析其原因?yàn)楸狙芯坑^察組患者體重指數(shù)較對照組患者低，可能抵消了部分甲狀腺激素的升血糖和誘導(dǎo)胰島素抵抗的作用。目前，關(guān)于T2DM合并甲亢致骨質(zhì)疏松的細(xì)胞分子機(jī)制尚未完全闡明，甲亢對T2DM骨代謝和骨密度影響的研究亦較少。

表3 兩組患者BMD比較（±s） g/cm2

表3 兩組患者BMD比較（±s） g/cm2

組別 L2～4 Ward’s三角 股骨頸 大轉(zhuǎn)子區(qū) 全身觀察組（n=57） 0.986±0.140 0.864±0.118 0.766±0.214 0.757±0.115 0.942±0.120對照組（n=79） 1.103±0.153 0.952±0.145 0.953±0.152 0.896±0.136 1.087±0.133 t值 4.558 3.768 5.961 6.266 6.532 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表4 兩組患者骨量情況比較 例（％）

骨骼重建是維持骨組織代謝的重要機(jī)理，是一個分別由成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成和骨吸收相互偶聯(lián)的過程[9]。骨骼重建過程中，骨基質(zhì)不斷合成和分解，可產(chǎn)生一些具有相對特異性的基質(zhì)產(chǎn)物、酶及裂解物，如血清骨特異性堿性磷酸酶、N-端中段骨鈣素、總1型膠原氨基端延長肽、B-膠原特殊序列、25羥維生素D水平[10-14]。BAP主要由成骨細(xì)胞分泌，主要功能是促進(jìn)骨礦化作用，可直接反映骨形成率。骨鈣素是反映成骨細(xì)胞功能和骨質(zhì)礦化的生化指標(biāo)，而N-MID-OT是骨鈣素的裂解產(chǎn)物，可很好地反映骨轉(zhuǎn)換的變化。T-P1NP常用于評價骨形成和骨轉(zhuǎn)換活躍程度，特異性和敏感性均較高。β-CTX主要由破骨細(xì)胞分泌，可直接反映骨吸收活躍程度。維生素D在維持體內(nèi)正常骨礦平衡和骨形成具有重要作用，而25（OH）2D3是維生素D的主要循環(huán)形式，可反映機(jī)體內(nèi)維生素D的狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血清TALP、N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX均明顯高于對照組患者（P＜0.05），25（OH）2D3及各部位和全身BMD均明顯低于對照組患者（P＜0.05），這表明合并甲亢可促進(jìn)T2DM患者骨形成，使骨代謝活躍，呈現(xiàn)骨代謝紊亂，骨密度降低。甲亢時，甲狀腺激素水平過高可加快骨轉(zhuǎn)換，增加骨吸收和骨形成，且骨吸收增加的幅度明顯大于骨形成，進(jìn)而導(dǎo)致骨量丟失[15-17]。本研究亦證實(shí)合并甲亢的T2DM患者骨量減少發(fā)生率明顯高于甲狀腺功能正常的T2DM患者（P＜0.05）。

綜上所述，T2DM合并甲亢可進(jìn)一步降低骨密度，升高各骨代謝指標(biāo)，需積極篩查骨密度和骨代謝指標(biāo)，對防治代謝性骨病具有一定的臨床價值。由于本研究是一項(xiàng)回顧性分析對照研究，其研究結(jié)果具有一定的局限性，甲亢對T2DM患者骨代謝、骨密度的影響仍需進(jìn)一步深入研究。

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Clinical Observation of Parameters of Bone Metabolism and Bone Mineral Density in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Hyperthyroidism

HUANG Yun-fei，LI Qing，LI Jie.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：062-065

Objective：To observe the parameters of bone metabolism and bone mineral density（BMD） in patients with Type 2 diabetes mellitus（T2DM） complicated with hyperthyroidism，to discuss the effect of hyperthyroidism for the parameters of bone metabolism and BMD in patients with T2DM.Method：57 patients with T2DM complicated with hyperthyroidism from February 2013 to April 2015 in the department of endocrinology of our hospital were selected as the observational group，and 79 patients with T2DM whose thyroid function was normal on the same period were selected as the control group.The diabetes and thyroid function related indicators，serum levels of bone-specific alkaline phosphatase（BAP），N-end middle osteocalcin（N-MID-OT），total type 1 collagen amino terminal peptide（T-P1NP），β-collagen special sequence（β-CTX），25（OH）2D3and BMD of Lumbar 2-4（L2-4），femoral neck，Ward’s triangle，trochanter region and whole body between the two groups were compared.Result：The serum levels of FT3，F(xiàn)T4in the observation group were significantly higher than the control group（P＜0.05），the serum level of TSH was significantly lower than the control group（P＜0.05）.The serum levels of BAP，N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX of the observational group were significantly higher than those of the control group（P＜0.05），and 25（OH）2D3was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.The body mass index of observational group and BMD of Lumbar 2-4（L2-4），femoral neck，Ward’s triangle，trochanter region and whole body were significantly lower than those of the control group（P＜0.05）.There was no significant difference in the osteoporosis incidence between the two groups（P＞0.05），and the bone loss incidence of the observational group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）. Conclusion：T2DM complicated with hyperthyroidism can reduced BMD，increase bone metabolism indexes，need screening the BMD and bone metabolism actively，with clinical value for the prevention and treatment of metabolic bone disease.

Type 2 diabetes mellitus； Hyperthyroidism； Bone metabolism； Bone mineral density

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.021

2015-05-05） （本文編輯：歐麗）

①廣東省湛江中心人民醫(yī)院 廣東 湛江 524000

黃云飛

First-author’s address：Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China