屈 超，梁廣立

熱塑體膜固定裝置在宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療中的臨床應(yīng)用價(jià)值

屈 超，梁廣立

目的：探討熱塑體膜固定裝置在宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：將58例符合治療條件的宮頸癌患者隨機(jī)分為2組，一組為實(shí)驗(yàn)組，采用熱塑體膜固定；另一組為對照組，采用真空負(fù)壓墊固定。這些患者在進(jìn)行前5次放療時(shí)，每次擺位后接受一組錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）掃描，應(yīng)用VARIAN自帶的影像系統(tǒng)（on board imager，OBI）將CBCT圖像和CT定位進(jìn)行的數(shù)字影像重建（digitally reconstructed radiograph，DRR）圖像進(jìn)行骨性結(jié)構(gòu)配準(zhǔn)，從而計(jì)算出每次的擺位誤差。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組在X、Y、Z方向上的擺位誤差分別為（1.25±1.11）、（1.18±1.08）和（1.20±1.02）mm，對照組在X、Y、Z方向上的擺位誤差分別為（1.28±1.12）、（1.25±1.24）和（2.25±1.52）mm，2組患者在X、Y方向上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.10和0.23，P＞0.05），在Z方向上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.09，P＜0.05）。結(jié)論：在宮頸癌放療擺位時(shí)，熱塑體膜固定裝置能更好地控制擺位誤差，提高擺位的精度。

宮頸癌；熱塑體膜；真空負(fù)壓墊；擺位誤差

0 引言

現(xiàn)如今放射治療進(jìn)入了“三精”時(shí)代，即精確定位、精確計(jì)劃、精確治療。而在實(shí)施放療的過程中，擺位是影響精確治療的關(guān)鍵性因素，擺位偏差的大小直接影響到靶區(qū)劑量的分布，偏差嚴(yán)重者會(huì)造成靶區(qū)的欠劑量，同時(shí)對靶區(qū)周圍的關(guān)鍵器官造成不必要的放射損傷，影響患者的治療效果[1]。目前調(diào)強(qiáng)放療已經(jīng)在宮頸癌的治療中得到了廣泛應(yīng)用，不過其對擺位精度也提出了更高的要求。子宮處于腹腔中，受呼吸、腸蠕動(dòng)等影響較大，放療時(shí)容易出現(xiàn)擺位誤差，所以選擇合適的體位固定技術(shù)顯得尤為重要[2]。在臨床上，常規(guī)使用的宮頸癌放療固定方法為熱塑體膜固定技術(shù)和真空負(fù)壓墊固定技術(shù)。本研究通過臨床實(shí)測數(shù)據(jù)對2種體位固定技術(shù)進(jìn)行對比，分別探討這2種固定技術(shù)在宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療擺位時(shí)的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月至2014年3月58例行調(diào)強(qiáng)放射治療的宮頸癌病例，年齡43～79歲，中位年齡61歲。58例患者隨機(jī)分為2組，一組為實(shí)驗(yàn)組，采用熱塑體膜固定；另一組為對照組，采用真空負(fù)壓墊固定。所有患者均經(jīng)過CT掃描及病理雙重診斷確診。

1.2 熱塑體膜的制作

由2名技師配合參與熱塑體膜的制作，用配套的固定桿將腹網(wǎng)體架固定在CT模擬定位機(jī)診療床上?；颊吒┡P于體架上，身體擺正放松，雙手抱板，通過三維激光燈調(diào)整好患者體位。將體膜從溫度約70℃的恒溫水箱中取出，由2名技師配合將體膜均勻覆蓋于患者體表并將鎖扣鎖在4個(gè)扣槽上，每個(gè)扣槽孔分為4擋，此時(shí)可根據(jù)患者的胖瘦情況選擇適宜的扣槽孔。冷卻過程中不斷對體膜進(jìn)行塑型，使其與患者的體表結(jié)構(gòu)盡可能吻合，同時(shí)用手指反復(fù)抬起體膜的上下銳緣以避免體膜上下緣冷卻過緊后對皮膚過分?jǐn)D壓[3]。待體膜冷卻成型后，對體膜上下端進(jìn)行方向標(biāo)注，方便今后擺位時(shí)快速確定網(wǎng)罩的上下方向。取下體膜，用紅藥水將三維激光燈在患者的左右、后背皮膚上的投影描成紅色“十”字標(biāo)記，同時(shí)記錄下激光延長線在俯臥體架相應(yīng)標(biāo)尺刻度的投影作為今后擺位時(shí)的基準(zhǔn)線。

1.3 真空負(fù)壓墊的制作

由2名技師參與，將真空負(fù)壓墊抽成半真空狀態(tài)放置于CT模擬定位機(jī)診療床上，囑患者仰臥于真空氣墊內(nèi)，雙手交叉放于額頭，放松身體，此時(shí)將真空墊適量放氣使其略微變軟，使真空墊與患者背部充分接觸。一名技師將兩邊的真空墊折起緊貼患者身體兩側(cè)，另一名技師用真空氣泵為負(fù)壓墊抽氣使其硬化成型，制成與患者體形相吻合的硬化體膜。在真空墊兩側(cè)各貼上一條紙膠布，用紅藥水在膠布中間勾畫痕跡并延伸到患者身體上，保持體表標(biāo)志線清晰，使其作為今后重復(fù)擺位的參考標(biāo)記，同時(shí)在墊子旁側(cè)貼紙膠布注明患者姓名和定位時(shí)間等。

1.4 定位方法

1.4.1 熱塑體膜的定位方法

在CT診斷床上，患者按體表標(biāo)記線俯臥于體架上，并覆蓋上網(wǎng)膜，利用三維激光確定腫瘤中心在體表的大概位置。在網(wǎng)膜兩側(cè)貼上紙膠布，用馬克筆標(biāo)出兩側(cè)激光線在網(wǎng)膜上的“十”字投影，患者正中矢狀面的激光“十”字線投影同樣標(biāo)記在網(wǎng)膜的膠布上。將直徑約2 mm的3個(gè)鉛粒分別貼在網(wǎng)膜左右兩側(cè)及前側(cè)的激光“十”字線投影處，然后進(jìn)行CT掃描定位。將患者的CT定位圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行治療計(jì)劃的制訂，并進(jìn)行數(shù)字影像重建（digitally reconstructed radiograph，DRR）。

1.4.2 真空負(fù)壓墊的定位方法

在CT診斷床上，患者按體表標(biāo)記線仰臥于真空墊內(nèi)，利用三維激光確定腫瘤中心在體表的大概位置。將患者正中矢狀面及體側(cè)的激光“十”字線投影分別標(biāo)記在患者皮膚上，將直徑約2 mm的3個(gè)鉛粒分別貼在身體左右兩側(cè)及前側(cè)的激光“十”字線投影處，然后進(jìn)行CT掃描定位。將患者的CT定位圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行治療計(jì)劃的制訂，并進(jìn)行數(shù)字影像重建。

1.5 數(shù)據(jù)采集

根據(jù)物理師確定的擺位中心，在CT模擬機(jī)上將參考中心移至擺位中心。治療開始前，使用加速器自帶的影像系統(tǒng)（on board imager，OBI）行錐形束CT（conebeam CT，CBCT）掃描，將拍攝的CBCT影像和DRR影像進(jìn)行配比，選擇明顯的骨性標(biāo)志結(jié)構(gòu)作為參照物，通過自動(dòng)配準(zhǔn)結(jié)合手動(dòng)微調(diào)，使CBCT影像與DRR片中的骨性標(biāo)志重疊吻合，即可以測量出每位患者在前后（Z軸）、左右（Y軸）、頭腳（X軸）3個(gè)方向上的擺位誤差數(shù)值。所有患者在進(jìn)行前5次放療時(shí)均進(jìn)行CBCT掃描。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組在X、Y、Z方向上的擺位誤差分別為（1.25±1.11）、（1.18±1.08）和（1.20±1.02）mm，對照組在X、Y、Z方向上的擺位誤差分別為（1.28±1.12）、（1.25±1.24）和（2.25±1.52）mm，2組患者在X、Y方向上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.10和0.23，P＞0.05），在Z方向上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.09，P＜0.05）。詳見表1。

表1 2種體位固定技術(shù)的擺位誤差對比（±s）mm

表1 2種體位固定技術(shù)的擺位誤差對比（±s）mm

組別 患者數(shù) X軸 Y軸 Z軸對照組 29 1.28±1.12 1.25±1.24 2.25±1.52實(shí)驗(yàn)組 29 1.25±1.11 1.18±1.08 1.20±1.02 t 0.10 0.23 3.09 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

調(diào)強(qiáng)放射治療是目前非常成熟的腫瘤放療技術(shù)，相對于源皮距照射技術(shù)和普通的三維適形放療技術(shù)，調(diào)強(qiáng)放療優(yōu)勢非常明顯。調(diào)強(qiáng)放療采用逆向計(jì)劃設(shè)計(jì)，即由靶區(qū)的三維形狀去反推照射野的布局，可以實(shí)現(xiàn)靶區(qū)的表面劑量和內(nèi)部任一點(diǎn)劑量完全相同，避免了靶區(qū)內(nèi)冷點(diǎn)的出現(xiàn)，同時(shí)對靶區(qū)周圍的關(guān)鍵器官可以實(shí)現(xiàn)很好的保護(hù)。因其優(yōu)異的物理學(xué)和生物學(xué)特性，調(diào)強(qiáng)放療在今天的腫瘤治療領(lǐng)域大放異彩[4]。要想最大限度發(fā)揮調(diào)強(qiáng)放療的療效，精確擺位自然必不可少。體位的固定雖是治療計(jì)劃執(zhí)行過程的最后環(huán)節(jié)，但也是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，擺位的準(zhǔn)確度直接決定了放療的療效。子宮緊鄰直腸、膀胱等臟器，呼吸運(yùn)動(dòng)、腸腔的蠕動(dòng)及膀胱的充盈情況會(huì)間接影響子宮的位置，導(dǎo)致子宮位移較大，如果不能有效地固定放療體位，將導(dǎo)致宮頸癌靶區(qū)欠劑量，同時(shí)使正常組織受照劑量加大，輕者可能會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、泄瀉等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能終止治療，影響放療療效。宮頸癌放射治療體位固定和擺位誤差一直是放療同仁須努力解決的問題。

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宮頸癌放療擺位誤差可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：

患者的呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致體表標(biāo)記與激光燈的吻合度降低；胖瘦等體型的變化、膀胱的充盈情況、是否腹脹等也易引起體表標(biāo)記線與體內(nèi)對應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的移位[5]；放療過程中患者身體的下意識移動(dòng)也會(huì)引起體表標(biāo)記發(fā)生位移；患者身體的左右旋轉(zhuǎn)同樣也是產(chǎn)生擺位誤差的重要原因[6]；仰臥位和俯臥位對腹部臟器相對位置的影響也是不容忽視的問題。

2組患者在X、Y方向上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在Z方向上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為：真空墊固定技術(shù)雖然左右方向可以卡住患者的身體，起到不錯(cuò)的固定作用，但患者身體前部是完全裸露在墊子之外的，一旦患者出現(xiàn)不自主的運(yùn)動(dòng)極有可能造成身體姿態(tài)改變，為擺位誤差的增大埋下了隱患。而熱塑體膜固定時(shí)由于患者背部及兩側(cè)都有緊貼的體膜固定，無疑避免了此種情況的發(fā)生[7]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在X、Y方向上對比2種數(shù)據(jù)雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但從實(shí)測數(shù)據(jù)上看，熱塑體膜固定組對體位擺位誤差的控制略優(yōu)于真空負(fù)壓墊固定組。類似研究報(bào)道，胸部腫瘤放療采用體膜固定體位比未使用體膜固定體位的患者明顯減少了X、Z方向的擺位誤差[8]。但是我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)熱塑體膜體位固定技術(shù)擺位過程耗時(shí)相對較長，而且對于老年患者或伴有呼吸困難的患者，因?yàn)闊崴荏w膜會(huì)限制其呼吸運(yùn)動(dòng)，因此不推薦應(yīng)用熱塑體膜固定。

綜上所述，對宮頸癌放療患者推薦使用熱塑體膜固定技術(shù)，可以減小擺位誤差，提高擺位精度。

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（收稿：2014-12-24 修回：2015-04-09）

Clinical value of thermoplastic body membrane fixation device for cervical cancer IMRT

QU Chao,LIANG Guang-li
（Department of Radiology,Tianjin Medical University Cancer Institute&Hospital,National Clinical Research Center of Cancer,Key Laboratory of Cancer and Therapy,Tianjin 300381,China）

Objective To investigate the clinical value of thermoplastic body membrane fixation device for cervical cancer IMRT.Methods Totally 58 cervical cancer patients were divided randomly into an experiment group with thermoplastic body membrane fixation and a control group with vacuum negative pressure pad fixation.During the five times of radiotherapy,the patients underwent CBCT scanning after each time of setup,and the on board imager(OBI)of VARAIN was used for bony structure registration of CBCT images and digitally reconstructed radiograph (DRR)to determine the setup errors.Results The experiment group had the setup errors at X,Y and Z directions being(1.25±1.11),(1.18±1.08)and(1.20±1.02)mm respectively,and the control group had the setup errors at X,Y and Z directions being(1.28±1.12),(1.25±1.24)，and (2.25± 1.52)mm respectively.There was no significant difference between the setup errors at X and Y directions of the two groups，and t values were 0.10 and 0.23 respectively,with P＞0.05;There was statical difference between the setup errors at Z direction,and t value was 3.09,with P＜0.05.Conclusion Thermoplastic body membrane fixation device can enhance setup precision during cervical cancer radiotherapy.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（12）：92-93，120]

cervical cancer;thermoplastic body membrane;vacuum negative pressure pad;setup error

R318；R730.55

A

1003-8868（2015）12-0092-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.12.092

屈 超（1987—），男，主要從事腫瘤放射治療技術(shù)臨床應(yīng)用方面的研究工作，E-mail：quchaodfzz@163.com。

300381天津，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室放射治療科（屈 超，梁廣立）