桂建軍，房鑌楠，崔子竹

病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)的設(shè)計及應(yīng)用

桂建軍，房鑌楠，崔子竹

目的：解決人工核查病歷質(zhì)量工作耗時費力、覆蓋率低、難以實現(xiàn)和加強內(nèi)涵質(zhì)量管控的問題。方法：由醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、電子病歷、實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）及影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）等系統(tǒng)中自動抓取患者醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過圖形化的方式使數(shù)據(jù)精確組合后，高度集成地展現(xiàn)給質(zhì)控醫(yī)生，并提供多種輔助檢測功能。結(jié)果：病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)的實現(xiàn)大幅提高了病歷質(zhì)量的檢測效率和檢測覆蓋率，使質(zhì)控醫(yī)生能夠快速、準確地完成病歷內(nèi)涵質(zhì)量問題的檢測、定位與溝通反饋工作，醫(yī)院病歷質(zhì)量整體水平得到提高。結(jié)論：通過信息化手段簡化工作、提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢測效率與管控能力，滿足了醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量更深層次的管理需要，適用于所有使用“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)和新版電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院。

電子病歷；內(nèi)涵質(zhì)量；信息化管理

0 引言

病歷內(nèi)涵質(zhì)量是病歷質(zhì)量的核心部分，是醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)水平和醫(yī)療質(zhì)量管理的全面體現(xiàn)[1]。新版電子病歷的使用規(guī)范了醫(yī)生對病歷的日常書寫，也方便了病歷書寫時限和格式質(zhì)量的管理。但電子病歷的使用并不能自然提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，更不能替代質(zhì)控醫(yī)生對病歷內(nèi)容進行深入分析與檢測。而質(zhì)控醫(yī)生面對大量的病歷，幾乎沒有時間進行內(nèi)涵質(zhì)量的檢測工作，使病歷內(nèi)涵質(zhì)量成為質(zhì)量管控工作的薄弱環(huán)節(jié)。因此，我們結(jié)合本院的實際情況，與專業(yè)的病歷質(zhì)量管理軟件開發(fā)商合作，共同利用計算機技術(shù)研發(fā)和建立了一套高效的信息化系統(tǒng)以解決上述問題。

1 需求分析

電子病歷系統(tǒng)在一定程度上實現(xiàn)了對病歷質(zhì)量的實時監(jiān)控，提高了質(zhì)控效率，降低了管理成本[2]。但是，電子病歷系統(tǒng)并不是萬能的，在系統(tǒng)提供各種書寫模板的便利條件下，病歷的格式和時限管控已不是主要問題，而病歷的內(nèi)涵質(zhì)量則逐漸成為主要的核心矛盾，更是醫(yī)院各級質(zhì)控人員監(jiān)控和管理的重點內(nèi)容。

1.1 電子病歷自身功能局限

電子病歷給工作帶來方便快捷的同時，也經(jīng)常會出現(xiàn)快中出錯的現(xiàn)象，有的病歷常出現(xiàn)多字、漏字或語言表達不清。部分病歷對返回的異常輔助檢查結(jié)果僅作簡單的記錄，未作具體的分析；有的對患者新出現(xiàn)的癥狀、體征分析少或無分析，使得病歷內(nèi)容過于簡單；有的反復(fù)復(fù)制粘貼使得近半個月病程記錄內(nèi)容幾乎一樣，僅結(jié)尾稍作修改；更有甚者，內(nèi)容中除生命體征數(shù)值不一樣外，其他內(nèi)容一模一樣，根本不能反映患者病情的變化，導(dǎo)致病歷失去了臨床、教學(xué)、科研的價值[3]。

而上述問題很難通過計算機技術(shù)實現(xiàn)自動化檢測，只能依靠質(zhì)控醫(yī)生逐份審核病歷，篩查病歷內(nèi)涵質(zhì)量缺陷。

1.2 人工檢測效率、覆蓋率問題

醫(yī)院編配的質(zhì)控醫(yī)生數(shù)量普遍有限，且需兼顧運行病歷及終末病歷的質(zhì)量檢測與管理，因此，每天面對大量的病歷以及病歷記錄中的繁多內(nèi)容，質(zhì)控醫(yī)生要認真深入到每份病歷中對其內(nèi)涵質(zhì)量進行檢測，其工作負荷之大可想而知。加之要進行認真深入的檢測，需要查看病程記錄、檢查檢驗信息、護理情況、體征數(shù)據(jù)、醫(yī)囑記錄、醫(yī)療影像等各類信息數(shù)據(jù)，需要調(diào)取不同的軟件系統(tǒng)、操作不同的系統(tǒng)界面進行查找和瀏覽，從而進一步影響了病歷的檢測效率和覆蓋率，工作難度極大。

1.3 我院的實際情況

我院現(xiàn)有病床300張，質(zhì)控醫(yī)生3名，負責全院運行病歷和終末病歷的質(zhì)量核查檢測與管理工作。當前月出院患者約600人，對終末病歷實行100%檢測制度，對運行病歷實行抽檢制度。由于人力限制，當前對終末病歷以檢測病歷的形式質(zhì)量為主，例如記錄是否填寫完整、日期是否有誤、簽字及各類材料是否齊全等，因此對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的檢測工作很難開展。

2 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計

經(jīng)過深入調(diào)研分析，以及與其他醫(yī)院進行多次討論與交流，同開發(fā)公司一起研發(fā)了病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)，用于解決病歷質(zhì)控工作中的各類問題，從而針對性地提高病歷質(zhì)量檢測效率，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理能力。

2.1 系統(tǒng)架構(gòu)

病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)交換平臺，將醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、電子病歷、實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）及影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）等系統(tǒng)中的患者醫(yī)療數(shù)據(jù)自動抓取并匯集整合起來，進而實現(xiàn)了對醫(yī)院病歷全方位、多層次和全過程的質(zhì)量檢測，大大提高了病歷質(zhì)量的檢測效率[4]。系統(tǒng)架構(gòu)如圖1所示。

圖1 病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)架構(gòu)

2.2 系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程

系統(tǒng)主要依據(jù)病歷質(zhì)量三級監(jiān)控體系進行業(yè)務(wù)流程設(shè)計（如圖2所示）。

2.2.1 運行病歷

對日常在院運行病歷的質(zhì)量監(jiān)控，主要依靠系統(tǒng)自動定時檢測、科室主任抽檢和質(zhì)控醫(yī)生抽檢實現(xiàn)。

圖2 病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)三級監(jiān)控體系

2.2.2 出院病歷

患者出院時，系統(tǒng)將要求醫(yī)生對出院病歷進行自檢及自檢確認、科室主任審核、護士整理及檢查、病案室接收檢測與確認。

2.2.3 歸檔病歷

對歸檔病歷，質(zhì)控醫(yī)生可根據(jù)醫(yī)生等級、治療科室、患者病種等各項條件進行病歷篩選，并制訂多維度的終末病歷檢測計劃，進行終末病歷質(zhì)量檢測。

3 系統(tǒng)開發(fā)

3.1 開發(fā)環(huán)境及軟件結(jié)構(gòu)

病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)使用Java進行開發(fā)，數(shù)據(jù)庫使用Oracle 11g。系統(tǒng)主要提供對運行病歷、出院病歷以及歸檔病歷的質(zhì)控功能，同時具備數(shù)據(jù)接口與數(shù)據(jù)采集功能，并提供對病歷質(zhì)量的統(tǒng)計分析與知識學(xué)習的輔助功能。軟件功能結(jié)構(gòu)如圖3所示。

圖3 病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)軟件功能結(jié)構(gòu)

3.2 系統(tǒng)界面

3.2.1 病歷信息集中瀏覽

按日期將患者的體溫、心跳、脈搏、住院天數(shù)，以及手術(shù)情況、護理等級及危重情況、抗生素的使用情況、醫(yī)囑、病程、檢查、檢驗等數(shù)據(jù)信息，顯示在同一瀏覽界面中（如圖4所示），部分詳細信息通過鼠標以懸浮窗形式展示，使質(zhì)控醫(yī)生快速瀏覽病歷內(nèi)容并檢測內(nèi)涵質(zhì)量，不必再像以往翻閱紙質(zhì)病歷或在不同系統(tǒng)界面中翻找要查看的內(nèi)容，從而最大化地提高病歷信息流量及核查檢測的效率。

3.2.2 快速選擇關(guān)聯(lián)缺陷描述

開發(fā)公司根據(jù)國家、軍隊與地方衛(wèi)生管理機關(guān)的制度規(guī)范，內(nèi)置了大量病歷質(zhì)量檢測缺陷條件庫[5]，以此為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院自身管理需要形成了病歷質(zhì)量檢測標準庫。質(zhì)控醫(yī)生在檢測病歷時，可根據(jù)所發(fā)現(xiàn)缺陷類型快速在標準庫中檢索到對應(yīng)的缺陷點，并通過鼠標簡單地點擊2次，即可將缺陷點附加到病歷內(nèi)容中，同時系統(tǒng)可按照預(yù)先設(shè)定好的扣分規(guī)則，自動扣除對應(yīng)的分值，方便系統(tǒng)最后自動統(tǒng)計每份病歷的質(zhì)量分數(shù)（如圖5所示）。

圖4 病歷信息集中瀏覽

圖5 快速選擇、定位、關(guān)聯(lián)病歷缺陷

3.2.3 自動通知醫(yī)生修改病歷

利用醫(yī)生工作站系統(tǒng)中的通知功能模塊，當質(zhì)控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷并選擇關(guān)聯(lián)缺陷點信息后，系統(tǒng)自動將質(zhì)量缺陷信息發(fā)送到醫(yī)生工作站中，從而實現(xiàn)快速通知、督促修改和完善病歷的作用。

3.2.4 全面自動地完成統(tǒng)計分析工作

結(jié)合醫(yī)院全面管理、科室質(zhì)量控制以及醫(yī)生自我管理等方面的需要，系統(tǒng)設(shè)計并提供了包括終末缺陷統(tǒng)計、終末質(zhì)量統(tǒng)計、運行缺陷統(tǒng)計、運行病歷質(zhì)量明細表等全方位的統(tǒng)計分析功能，避免了大量人工統(tǒng)計工作，統(tǒng)計數(shù)據(jù)也更及時、更準確。病歷質(zhì)量統(tǒng)計分析如圖6所示。

3.3 數(shù)據(jù)、接口與代碼

病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)研發(fā)過程中，共涉及采集HIS中患者就診信息及參數(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)表25個，共計402個字段，實現(xiàn)對HIS、LIS和PACS相關(guān)數(shù)據(jù)的采集、分析與顯示；同時通過XML與HTML的方式與新版電子病歷建立了接口。系統(tǒng)開發(fā)完成時，總計編寫代碼達11萬行。

4 應(yīng)用效果

病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)正式上線并運行4個月后，我院即實現(xiàn)了對全院運行病歷以及出院病歷的檢測。系統(tǒng)上線1 a后，共檢測出院病歷6 828份，檢查出病歷單項否決缺陷10 415項，其他各類缺陷22 972項。經(jīng)過近2 a的使用，大幅提高了運行病歷質(zhì)量，同時全院平均甲級病歷率由87.5%提升至95.7%，整體質(zhì)量提升超過8%。

5 結(jié)語

在醫(yī)院病歷質(zhì)量管理過程中，要做到對質(zhì)量控制的每個工作流程、每項操作、每個醫(yī)務(wù)人員的工作行為，采取個性化的質(zhì)量控制措施；要發(fā)揮醫(yī)務(wù)部（處）、質(zhì)量控制科、病案室等管理部門和職能部門的監(jiān)控管理作用[6]；要杜絕不合格的病歷產(chǎn)生。僅僅依靠規(guī)章制度或生硬的計算機程序是無法做到的，必須結(jié)合質(zhì)量管理人員豐富的經(jīng)驗和大量的人工投入才能起作用。同時，醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)也正是以患者為核心，以工作人員為主體的[7]。病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)的建立，將質(zhì)控人員從復(fù)雜、煩瑣的工作模式中解脫出來，提高了工作效率并降低了勞動強度，最終在實際使用過程中，質(zhì)控人員更多地是側(cè)重于對病情分析的合理性、診斷的準確性和全面性、診療方案的適宜性等涉及內(nèi)涵質(zhì)量的問題[8]，滿足醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量更深層次的管理需要。

圖6 病歷質(zhì)量統(tǒng)計分析

[1]韓潤芳.淺析電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的主要影響因素與對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，36（3）：55-56.

[2]田偉，竇忠東，張光征，等.電子化臨床路徑管理系統(tǒng)在病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制中的作用[J].中國病案，2012，13（1）：31-32.

[3]吳浩.淺析電子病歷常見質(zhì)量缺陷與對策[C]//第二十六屆航天醫(yī)學(xué)年會暨第九屆航天護理年會論文匯編，北京：中國航天臨床醫(yī)學(xué)編輯部，2010：145-147.

[4]何偉華，董興寶，楊騰，等.病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)在環(huán)節(jié)病歷檢查中的應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（6）：75-77.

[5]李順飛，唐曉東，劉書楠，等.新版電子病歷的病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（19）：2 452-2 454.

[6]李華才，時玉鳳，田利軍，等.電子病歷應(yīng)用質(zhì)量缺陷剖析[J].醫(yī)學(xué)信息，2002，15（2）：101-103.

[7]葉薇薇，郭曉玲.基于HIS平臺的省醫(yī)保費用明細導(dǎo)出系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（6）：39-41.

[8]陳政，王怡，韓丁，等.以專家質(zhì)控為核心的病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理體系構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（8）：589-591.

（收稿：2014-12-26 修回：2015-04-08）

Design and application of medical record quality management information system

GUI Jian-jun,FANG Bin-nan,CUI Zi-zhu
（Center for Emergency Treatment and Rehabilitation,the 254th Hospital of the PLA,Tianjin 300020,China）

Objective To solve the problems of manual verification of medical record in time,coverage rate and quality management.Methods Patient medical data were extracted from HIS,medical record,LIS,PACS and etc,and then were combined accurately by graphical ways before being integrated and presented to the doctor.Multiple auxiliary detection functions were realized.Results The medical record quality management information system enhanced the efficiency and coverage rate of medical record quality detection,and enabled the doctor to deal with issues related to medical record quality.Conclusion The system heightens the medical record management,and can be applied in the hospital with No.1 Military Medical Project System and new electronic medical record system. [Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（12）：67-70]

electronic medical records;connotative quality;information management

R318；TP393.1

A

1003-8868（2015）12-0067-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.12.067

桂建軍（1960—），女，信息科主任，主要從事計算機網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫維護及科室管理等方面的工作，E-mail：gui272@163.com。

300020天津，解放軍254醫(yī)院急救康復(fù)中心（桂建軍，房鑌楠，崔子竹）