韓 慧劉建博楊培文利桂河李秋明袁柏強(qiáng)周妙玲

120例慢性咳嗽患者的病因分析及療效觀察*

韓 慧①劉建博②楊培文①利桂河①李秋明①袁柏強(qiáng)①周妙玲①

目的：探討東莞常平地區(qū)慢性咳嗽的病因構(gòu)成及治療效果。方法：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的慢性咳嗽診治指南，對(duì)120例慢性咳嗽患者的病因進(jìn)行分析，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療效果綜合判斷；針對(duì)慢性咳嗽的病因給予特異性治療，停藥4周后判斷療效。結(jié)果：120例慢性咳嗽患者中明確診斷112例（93.3％），其中單一病因104例，前5位病因分別為咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、感染后咳嗽（PIC）、變應(yīng)性咳嗽（AC）；112例病因診斷明確者經(jīng)特異性治療后治愈30例（25.0％），有效75例（62.5％），無(wú)效7例（5.8％）。結(jié)論：CVA、UACS和GERC是東莞常平地區(qū)慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，多數(shù)患者經(jīng)針對(duì)病因的治療后癥狀能夠緩解。

慢性咳嗽； 病因分析； 療效觀察

咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。但咳嗽也是最常見(jiàn)的呼吸道癥狀，它不僅涉及呼吸系統(tǒng)，還與耳鼻喉、消化、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)等多方面疾病有關(guān)，目前越來(lái)越受到人們的重視。病程超過(guò)8周的咳嗽稱(chēng)之為慢性咳嗽，它是呼吸內(nèi)科門(mén)診患者常見(jiàn)的就診原因。雖然慢性咳嗽不是危及患者生命的重癥、急癥，但許多患者病程長(zhǎng)，咳嗽劇烈，顯著影響患者的工作和生活。慢性咳嗽病因復(fù)雜，臨床常被誤診誤治，從而造成大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)，并使患者背負(fù)過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)慢性咳嗽的病因?qū)W和治療的研究取得了顯著進(jìn)展。但不同地區(qū)慢性咳嗽病因分布有所不同，療效也有所差異。本調(diào)查研究主要對(duì)東莞常平地區(qū)120例慢性咳嗽患者的病因進(jìn)行分析，進(jìn)一步明確常平地區(qū)慢性咳嗽的病因分布，并為今后臨床診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月-2014年6月在東莞常平醫(yī)院等醫(yī)院就診的慢性咳嗽患者120例，男57例，女63例，平均年齡33.8歲。慢性咳嗽患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）咳嗽為主要癥狀，病程≥8周；（2）胸部X光片或胸部CT未見(jiàn)明顯異常；（3）年齡≥14歲；（4）近8周內(nèi)無(wú)呼吸道感染或呼吸道感染8周后仍然咳嗽者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）已經(jīng)確診的惡性腫瘤；（3）伴有其他嚴(yán)重疾病如肝、腎、心血管疾病等；（4）伴有精神疾病；（5）有服用激素、抗組織胺藥物禁忌證；（6）長(zhǎng)期吸煙。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《咳嗽診斷與治療指南》和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）制定的慢性咳嗽臨床實(shí)踐指南[1-2]。具體診斷方法如下：首先進(jìn)行全面、仔細(xì)病史采集及體格檢查，根據(jù)病史及臨床特點(diǎn)選擇相關(guān)的輔助檢查，如胸部影像學(xué)檢查、外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、肺通氣功能、組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)、血清總IgE及特異性IgE、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。如上述檢查仍未能明確診斷，或初步治療無(wú)效，可再選擇鼻竇X線或CT、食管24 h pH值測(cè)定、鼻咽鏡及支氣管鏡檢查等。診斷和治療同步或順序進(jìn)行，無(wú)法明確診斷者先根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽的病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇其他相關(guān)檢查。

1.3 治療方法 （1）咳嗽變異性哮喘：給予吸入沙美特羅/氟替卡松（50/250 μg），1吸/次，2次/d，效果欠佳者可加服孟魯司特鈉片，10 mg/次，1次/d，連續(xù)使用4周以上，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松10～20 mg/d，連續(xù)使用5～7 d。（2）上氣道咳嗽綜合征：對(duì)于非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒引起的咳嗽給予鼻腔滴麻黃堿+口服撲爾敏4 mg，2次/d，共1～2周；對(duì)于變應(yīng)性鼻炎患者給予鼻腔吸入丙酸倍氯米松50 μg/次/鼻孔，每天2次，必要時(shí)可加用氯雷他定10 mg/次，1次/d，亦可加服孟魯司特鈉片，10 mg/次，1次/d，共2～4周或以上；有細(xì)菌性鼻竇炎者，診斷明確即給予抗生素治療，急性鼻竇炎應(yīng)用2周，慢性鼻竇炎應(yīng)用4周以上，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，根據(jù)患者自身情況酌情選用阿莫西林/克拉維酸、頭孢類(lèi)或喹諾酮類(lèi)抗生素。（3）胃食管反流性咳嗽：首先要調(diào)整生活方式，可高枕臥位，避免過(guò)飽或睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及咖啡、巧克力、飲酒等，治療上給予奧美拉唑20 mg/次，2次/d，多潘立酮10 mg/次，3次/d，連續(xù)使用6周以上。（4）感染后咳嗽：選擇性使用抗組胺藥物或中樞鎮(zhèn)咳藥7 d，如撲爾敏、右美沙芬等。（5）變應(yīng)性咳嗽：口服強(qiáng)的松片20 mg/次，1次/d，3～5 d癥狀緩解后可改用吸入糖皮質(zhì)激素治療，如布地奈德、莫米松等，使用4周以上。（6）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎：給予吸入沙美特羅/氟替卡松（50/250 μg），1吸/次，2次/d，連續(xù)使用4周以上。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床治愈：病因明確，用藥后咳嗽完全或基本消失，停藥后咳嗽癥狀無(wú)反復(fù)，或者偶有輕微咳嗽。（2）有效：咳嗽的頻率、強(qiáng)度明顯減輕達(dá)50％以上，咳嗽不影響工作和生活，停藥后咳嗽無(wú)加重。（3）無(wú)效：咳嗽頻率、強(qiáng)度無(wú)明顯變化，或僅在對(duì)癥治療后癥狀緩解，停藥后咳嗽復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 慢性咳嗽病因分布 本研究120例慢性咳嗽患者中，最終確定病因診斷者112例（93.3％），單一病因咳嗽104例（86.6％），二重病因8例（6.7％），病因不明8例（6.7％）。120例慢性咳嗽患者的病因分布見(jiàn)表1。

表1 東莞常平地區(qū)慢性咳嗽患者120例病因分布

由上表可以看出東莞常平地區(qū)慢性咳嗽前5位病因分別為咳嗽變異性哮喘（37.5％）、上氣道咳嗽綜合征（27.5％）、胃食管反流性咳嗽（8.3％）、感染后咳嗽（6.7％）、變應(yīng)性咳嗽（4.2％）；二重病因所致比例較低（6.7％），未發(fā)現(xiàn)三重及以上病因患者。

2.2 療效判斷 112例明確病因的慢性咳嗽患者經(jīng)治療，臨床治愈30例，占25.0％；有效75例，占62.5％；無(wú)效7例，占5.8％；總有效率為87.5％。

3 討論

慢性咳嗽發(fā)病率很高，是促使患者就診的常見(jiàn)病癥，首診主訴為慢性咳嗽的患者在肺科醫(yī)生診治患者中所占比例最高[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)人每年因咳嗽就診者近3千萬(wàn)人次[4]，在英國(guó)約有12％的人每周或每天有不同程度的慢性咳嗽癥狀[4]。近年來(lái)，慢性咳嗽的診治越來(lái)越受到有關(guān)學(xué)者的關(guān)注，慢性咳嗽的病因?qū)W研究也取得了顯著進(jìn)展。歐美國(guó)家醫(yī)學(xué)研究顯示，引發(fā)慢性咳嗽的前3位病因依次為上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽，其單獨(dú)或合并引起90％以上的慢性咳嗽[5]。我國(guó)幅員遼闊，不同地區(qū)的咳嗽病因構(gòu)成有所差異。國(guó)內(nèi)資料顯示，重慶地區(qū)慢性咳嗽前3位病因依次為上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽，咳嗽三病因比例占79％[6]，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院研究結(jié)果于之相似，咳嗽三病因比例占65％[7]。北京中日友好醫(yī)院報(bào)道咳嗽三病因所占比例為86.8％，第1位的病因是咳嗽變異性哮喘（62.3％），第2位是鼻后滴漏綜合征（14.1％），第3位是胃食管反流性咳嗽（10.4％）[8]；新疆地區(qū)慢性咳嗽前3位病因依次為上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，咳嗽三病因比例占72.8％[9]；河南淮陽(yáng)地區(qū)慢性咳嗽前3位病因依次為嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（20％）、上氣道咳嗽綜合征（18％）、咳嗽變異性哮喘（15.1％），咳嗽三病因比例占53.1％[10]。廣州呼吸病研究所資料所示咳嗽三病因占53.1％，占第1位的病因是嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（22.4％），第2位是鼻炎/鼻竇炎（17.1％），第3位是咳嗽變異性哮喘 （13.6％）[5]。本研究顯示，東莞常平地區(qū)慢性咳嗽前3位病因依次為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽，咳嗽三病因比例占73.3％。由此看出我國(guó)不同地區(qū)慢性咳嗽主要病因分布及所占比例均有所不同，考慮可能與各地不同的環(huán)境、氣候、生活飲食習(xí)慣等有關(guān)。

長(zhǎng)期以來(lái)臨床醫(yī)生對(duì)于慢性咳嗽的治療存在簡(jiǎn)單化、表面化傾向，“止咳+化痰+消炎”成了處方模板，但絕大多數(shù)患者不能從中獲益，并且浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源，患者也遭受了更多的痛苦。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生、科研人員針對(duì)慢性咳嗽的病因診斷及治療方法進(jìn)行研究，許多研究成果值得學(xué)習(xí)、借鑒和思考。咳嗽敏感性試驗(yàn)是一種安全方便、客觀、可重復(fù)性的檢查方法，其中辣椒素咳嗽敏感性主要體現(xiàn)咳嗽的易感性。有國(guó)外研究顯示哮喘和咳嗽變異性哮喘患者的辣椒素咳嗽敏感性和正常人相比無(wú)明顯差別，經(jīng)支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療咳嗽緩解或消失后咳嗽敏感性也無(wú)明顯下降，并認(rèn)為該試驗(yàn)結(jié)果可作為咳嗽變異性哮喘和其他原因引起的慢性咳嗽，如變應(yīng)性咳嗽相鑒別的重要參考指標(biāo)[11]。但國(guó)內(nèi)研究結(jié)果表明所有慢性咳嗽患者的辣椒素咳嗽敏感性均明顯高于健康對(duì)照組，但不同病因之間的咳嗽閾值無(wú)明顯區(qū)別，因此氣道感覺(jué)神經(jīng)敏感性增高引起的咳嗽高敏感性有可能是所有慢性咳嗽的共同機(jī)制和特征，辣椒素敏感性試驗(yàn)對(duì)慢性咳嗽病因的鑒別診斷價(jià)值有限[12]。同樣針對(duì)辣椒素咳嗽敏感試驗(yàn)的兩個(gè)研究，結(jié)果相差較大，考慮與所選對(duì)象的種族、生活環(huán)境、氣候、飲食習(xí)慣等不同有關(guān)。近年來(lái)，呼出氣一氧化氮（FeNO）測(cè)定在支氣管哮喘診斷中應(yīng)用廣泛，咳嗽變異性哮喘患者的FeNO明顯升高[13]。有研究證實(shí)慢性咳嗽患者的FeNO水平能夠預(yù)測(cè)吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療應(yīng)答的效果，慢性咳嗽患者高FeNO水平提示對(duì)ICS治療應(yīng)答有效，低FeNO水平對(duì)ICS治療效果較差，這既為慢性咳嗽患者診斷和治療提供了幫助，又避免了不必要的侵襲性操作[14]。目前越來(lái)越多資料表明，針對(duì)慢性咳嗽病因進(jìn)行特異性治療，方能取得良好療效。很多研究也探索出了許多新的治療方法，有報(bào)道提出將氯苯那敏、氨茶堿、利多卡因三藥聯(lián)合使用可起到抗過(guò)敏、解痙消腫、降低氣道高反應(yīng)性的作用，治療CVA其痊愈率、總有效率均顯著提高，此法臨床可以借鑒[15]。臨床發(fā)現(xiàn)部分繼發(fā)于上呼吸道感染（URI）的慢性咳嗽患者，因未治療或治療不當(dāng)，隨著咳嗽時(shí)間的延長(zhǎng)，往往會(huì)出現(xiàn)劇烈咳嗽、喘憋等氣道高反應(yīng)（AHR）表現(xiàn)，這類(lèi)患者將來(lái)演變?yōu)榭人宰儺愋韵目赡苄噪S之增加。有研究表明早期抗炎可延緩反復(fù)URI繼發(fā)慢性咳嗽及喘憋出現(xiàn)的時(shí)間間隔及減輕AHR癥狀，從而有利于預(yù)防CVA的發(fā)生[16]。

本研究顯示，針對(duì)慢性咳嗽病因治療后，總有效率達(dá)87.5％，這和國(guó)內(nèi)許多研究結(jié)果相符。針對(duì)咳嗽病因治療可以縮短病程，提高療效，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省醫(yī)療資源，因而制定一個(gè)簡(jiǎn)單、易行、高效的慢性咳嗽診療方案尤為重要。筆者根據(jù)本研究總結(jié)出慢性咳嗽診斷思路如下：（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其鼻咽部和消化道疾病的病史詢問(wèn)；認(rèn)真做好體格檢查；（2）根據(jù)臨床特點(diǎn)選擇有關(guān)輔助檢查，費(fèi)用問(wèn)題和效率問(wèn)題兼顧，避免大撒網(wǎng)式的檢查；（3）根據(jù)擬診進(jìn)行針對(duì)性治療，某些檢查條件不具備時(shí)可進(jìn)行診斷性治療；（4）病因仍未明確或治療無(wú)效時(shí)，再選擇其他輔助檢查，需注意復(fù)合病因同時(shí)致病的可能；（5）邊檢查，邊治療，整個(gè)診療過(guò)程遵循先考慮常見(jiàn)病，后考慮罕見(jiàn)病的原則，只有針對(duì)病因診斷治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立?？傊?，合理檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合的方法，是慢性咳嗽的最好處理策略[17]。東莞地區(qū)是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，外來(lái)務(wù)工人員占本科門(mén)診患者的60％～70％，尤以湖南、廣西、江西、河南等地務(wù)工者居多。這些務(wù)工者大多從事毛織、五金、塑膠等行業(yè)，從而推斷本地區(qū)咳嗽變異性哮喘發(fā)病率較高同這些行業(yè)所接觸環(huán)境更容易誘發(fā)氣道反應(yīng)性增高可能有一定關(guān)系。這種務(wù)工人員來(lái)源及從事行業(yè)分布情況與東莞其他鎮(zhèn)區(qū)類(lèi)似，因而本研究結(jié)果對(duì)東莞其他鎮(zhèn)區(qū)慢性咳嗽的診治具有參考價(jià)值。

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The Cause Analysis and Curative Effect Observation of 120 Chronic Cough Patients/

HAN Hui，LIU J ianbo， YANG Pei-wen，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（12）：056-059

Objective：To explore the etiology structure and therapeutic effect of chronic cough in Dongguan Changping area.Method：Totally 120 patients with chronic cough were diagnosed using a diagnostic protocol based on the guideline on diagnosis and treatment of chronic cough established by Chinese medical association and the american college of chest physicians， which included clinical manifestation， auxiliary examination and empirical treatment effect.The curative effect was judged after specific treatment and drug withdrawal 4 weeks.Result：The cause of chronic cough was confirmed in 112 patients （93.3％）， with a single cause found in 104 patients.The top 5 important single cause of cough were：cough variant asthma（CVA）， upper airway cough syndrome（UACS）， gastroesophageal reflux （GERC）， postinfection cough（PIC）， atopic cough（AC）.After specific therapy based on diagnosis， cough disappeared in 30 patients（25.0％）， alleviated in 75 patients（62.5％） and had no changed in 7 patients（5.8％）.Conclusion： CVA， UACS and GERC are the most common causes of chronic cough in Dongguan changping area.Specific therapy based on definite cause can result in a good outcome.

Chronic cough； Cause analysis； Curative effect observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.12.018

2014-08-24） （本文編輯：蔡元元）

廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省立項(xiàng)科研項(xiàng)目（20142045）

①?gòu)V東省東莞常平醫(yī)院 廣東 東莞 523573

②廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

韓慧

First-author’s address： Changping Hospital of Dongguan， Dongguan 523573，China