黃文鋒 陳其凰

1）?？谑忻捞m區(qū)大致坡中心衛(wèi)生院 ?？?571135 2）?？谑腥嗣襻t(yī)院呼吸內(nèi)科 ?？?570208

腦血管病是目前危害人類健康的主要疾病之一，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)。及時(shí)防治腦卒中成為迫切重大的任務(wù)。頸動(dòng)脈粥樣硬化（Carotidatherosclerosis，CAS）是腦卒中獨(dú)立的發(fā)病因素，是缺血性腦血管病的主要原因［1］。而頸動(dòng)脈超聲檢查是一種準(zhǔn)確的、非侵入性的診斷無(wú)癥狀頸動(dòng)脈硬化、狹窄的方法。本研究對(duì)?？谑忻捞m區(qū)腦卒中高危人群進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲篩查，了解CAS的發(fā)生率，并分析CAS的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期防治CAS提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 對(duì)象 2013-01—05對(duì)?？谑忻捞m區(qū)≥40歲的12 237人篩查，篩選出腦卒中高危人群1 646例，年齡40～91歲，平均（63．79±9．46）歲。進(jìn)一步頸動(dòng)脈超聲檢查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖（FBS）、血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、同型半胱胺酸（HCY）。

1．2 相關(guān)定義與標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 相關(guān)因素的標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓：血壓≥140／90mmHg，或正服藥治療。②房顫或瓣膜性心臟病史。③吸煙：每天至少吸1支，持續(xù)1a以上。④高血脂：TG≥2．26 mmol／L 或TC≥6．22 mmol／L，或LDL-C≥4．14 mol／L，或HDL-C＜1．04mmol／L。⑤糖尿病。⑥缺乏鍛煉：每周鍛煉＜3次，每次＜30min。⑦肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥26kg／m2。⑧腦卒中家族史：三代以內(nèi)有腦卒中史。

1．2．2 腦卒中高危人群：①具有腦卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）至少一項(xiàng)者被認(rèn)為是高危人群。②具有吸煙、缺乏鍛煉、高血壓、糖尿病、房顫、血脂異常、卒中家族史和超重這八項(xiàng)中至少三項(xiàng)者被認(rèn)為是高危人群。

1．3 超聲檢查及分組標(biāo)準(zhǔn) 頸動(dòng)脈超聲篩查采用雙功能彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philips公司iU-22超聲診斷儀），選擇12 MHz線陣及2～5 MHz凸陣探頭，彩超醫(yī)生經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后方能參與項(xiàng)目。頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)及斑塊界定按照國(guó)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)參照2003年美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸動(dòng)脈內(nèi)中膜（intimamedia thickness，IMT）為管腔內(nèi)膜界面與中層外膜界面之間的距離，正常值＜1．0mm，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚為1．0mm ≤IMT＜1．5mm。（2）管腔內(nèi)膜中層局部不規(guī)則隆起增厚，向腔內(nèi)突出，IMT ≥1．5mm 為頸動(dòng)脈斑塊形成。根據(jù)斑塊回聲和組織病理學(xué)研究分為軟斑、硬斑和混合斑塊。（3）頸動(dòng)脈管腔狹窄程度判斷（以管腔截面積狹窄百分率計(jì)算）輕度狹窄＜50%，中度狹窄50%～69%，重度狹窄70%～99%和閉塞。頸動(dòng)脈粥樣硬化，以IMT 增厚≥1mm作為動(dòng)脈粥樣硬化開(kāi)始的標(biāo)志，包括硬斑、軟斑、混合斑塊、動(dòng)脈狹窄等形成。以IMT 增厚≥1 mm 與否分為動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）組和非CAS組。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料入數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS17．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示。進(jìn)行腦卒中高危人群頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 腦卒中高危人群頸部血管B 超結(jié)果分析 內(nèi)膜-中層IMT≥1 mm 288例（17．5%），動(dòng)脈狹窄1%～49% 38例（2．3%），動(dòng)脈狹窄50%～69%10例（0．6%），動(dòng)脈狹窄≥70%2例（0．1%）。海口市美蘭區(qū)40歲以上居民的腦卒中高?；颊哳i動(dòng)脈粥樣硬化檢出率為44．7%（736／1 646）；有斑塊者為660例，占40．1%；其中軟斑等不穩(wěn)定斑塊比例高達(dá)15．9%；頸動(dòng)脈狹窄比例3%，其中狹窄≥50% 者占0．7%，重度狹窄≥70%者占0．1%。

2．2 頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 如表1所示腦卒中高危人群CAS組與非CAS組比較，CAS組中年齡、男性、高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、吸煙、既往腦卒中史檢出率均較高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0．05。而少運(yùn)動(dòng)、飲酒、腦卒中家族史、房顫或瓣膜心臟病的比率則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)室檢查如表2所示高Hcy和FBS與腦卒中高危人群中頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。

表1 2組患者危險(xiǎn)因素分析 ［n（%）］

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目的相關(guān)性分析 （mmol／L）

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）作為全身動(dòng)脈硬化的早期表現(xiàn)，與冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等血管的粥樣硬化之間有著相似的病理生理基礎(chǔ)，與心、腦、腎等重要器官結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)，可反映全身動(dòng)脈硬化的程度［2］，也是缺血性腦卒中的主要發(fā)病原因。既往流行病學(xué)調(diào)研，采用血管超聲研究，但標(biāo)準(zhǔn)不一，僅IMT的增厚標(biāo)準(zhǔn)就采用過(guò)IMT≥0．9、1．0、1．3 及1．5 mm 等［3-6］，影響了結(jié)果的可比性。本研究針對(duì)?？谑忻捞m區(qū)≥40歲的腦卒中高危人群，采用國(guó)際公認(rèn)的IMT≥1．0 mm 為檢測(cè)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化的檢出率44．7%，有斑塊者為660例，占40．1%；其中軟斑等不穩(wěn)定斑塊比例高達(dá)16%；頸動(dòng)脈狹窄比例3%。由此可見(jiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化在腦卒中高?；颊咧斜壤^高。

動(dòng)脈硬化是多因素作用結(jié)果，目前認(rèn)為粥樣硬化發(fā)生的最主要機(jī)制是血管內(nèi)皮損傷及內(nèi)皮下巨細(xì)胞攝取LDL-C 形成泡沫細(xì)胞最終導(dǎo)致粥樣硬化。本研究在腦卒中高危人群中進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、男性、吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、既往腦卒中史，高Hcy和FBS與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，均為CAS的危險(xiǎn)因素。本研究60歲以上組CAS檢出率明顯高于60歲以下組，說(shuō)明年齡是CAS危險(xiǎn)因素。這與年齡增加，血管生理性改變，動(dòng)脈內(nèi)壁負(fù)荷加重，內(nèi)膜損傷，脂質(zhì)含量增加，斑塊形成有關(guān)［7］。在腦卒中高危人群中CAS檢出率女性低于男性。原因可能與雌激素對(duì)血管保護(hù)作用有關(guān)，絕經(jīng)后雌激素合成減少，雖LDL 及總膽固醇水平升高，但高密度脂蛋白膽固醇仍保持較高水平［8-9］。另男性好發(fā)CAS可能與吸煙也相關(guān)。吸煙可使尼古丁進(jìn)入血液，引起血管痙攣、血壓升高及加速動(dòng)脈硬化［10］。有報(bào)道腹型肥胖是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重要因素［11］，本研究顯示超重是CAS的危險(xiǎn)因素。這可能與肥胖導(dǎo)致血壓升高，脂代謝紊亂，胰島素抵抗等引起血管內(nèi)皮損害動(dòng)脈粥樣硬化形成［12］。高血壓是動(dòng)脈硬化的原因之一，大動(dòng)脈長(zhǎng)期受血管內(nèi)壓力升高的影響，使動(dòng)脈內(nèi)膜極易受損，導(dǎo)致LDL-C 更易被巨噬細(xì)胞攝取，從而形成動(dòng)脈硬化。糖尿病患者CAS的形成原因可能與胰島素抵抗和分泌不足有關(guān)，胰島素抵抗時(shí)的高胰島素血癥通過(guò)促進(jìn)脂質(zhì)合成及刺激血管平滑肌內(nèi)膜增生致血管病變，而胰島素不足則通過(guò)減低脂質(zhì)清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶的活性，來(lái)加速動(dòng)脈硬化［13］。高膽固醇血癥具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，導(dǎo)致血管舒張異常，張力增加，血小板黏附與聚集；特別是增高的LDL-C 經(jīng)氧化修飾成氧化LDL-C后容易進(jìn)入血管內(nèi)膜形成粥樣硬化斑塊與腦卒中密切相關(guān)［14］。Hcy增高也是CAS一個(gè)獨(dú)立因素，其引起動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制包括：Hcy造成內(nèi)皮損傷，抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生前列環(huán)素，導(dǎo)致血管舒張功能受損，使過(guò)氧化脂質(zhì)水平升高而致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使一氧化氮生成減少等［15］。高血脂、高HCY 等都可通過(guò)損傷血管內(nèi)皮來(lái)參與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。

綜上，CAS是一種隨年齡改變的多因素作用的疾病。從腦卒中高危人群的數(shù)據(jù)分析中可見(jiàn)CAS 的相關(guān)因素除年齡、性別以外，其他高血壓、糖尿病、高血脂、高HCY、高FBS，吸煙、肥胖等都是可干預(yù)的因素。所以對(duì)于40歲以上人群尤其是腦卒中高危人群應(yīng)提倡戒煙、控制體質(zhì)量、低鹽低脂平衡飲食等健康生活方式，定期檢測(cè)血壓、血糖、血脂和Hcy，控制各項(xiàng)可控因素，盡早行頸動(dòng)脈彩超檢測(cè)早期發(fā)現(xiàn)CAS并早期治療，從而有效地降低CAS的發(fā)生和延緩其進(jìn)程，做好心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防，降低卒中發(fā)生，提高人們的生活質(zhì)量。

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