王秋紅

鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 鄭州市第三人民醫(yī)院感染辦 鄭州 450000

近些年，腦卒中尤其一些重癥腦卒中（特殊部位或大面積出血或梗死）發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高趨勢(shì)，致殘致死率高，給公眾健康帶來極大危害，重癥腦卒中患者常由于神經(jīng)系統(tǒng)損害較重而出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷，為保持患者呼吸道通暢，氣管切開術(shù)作為首要的急救措施在搶救中十分重要［1］，然而氣管切開后可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，肺部感染是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，目前研究表明合并肺部感染的患者腦出血病死率可增加23．6%［2］。本文回顧性分析我院158例腦卒中昏迷患者行氣管切開術(shù)的臨床資料，旨在探討腦卒中昏迷患者氣管切開后并發(fā)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010-03—2014-01我院救治的腦卒中昏迷行氣管切開術(shù)的患者158例，年齡51～78歲，平均（59．7±6．1）歲；男101例，女57例；出血性腦卒中80例，缺血性卒中78例；按照有無合并肺部感染分為感染組（62例）和對(duì)照組（96例），所有患者腦卒中診斷均經(jīng)CT 或MRI證實(shí)；肺部感染診斷均參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2001年版）診斷［3］：（1）患者出現(xiàn)咳嗽，氣道分泌物增黏稠或?yàn)槟撔?、肺部出現(xiàn)濕啰音；（2）合并下列情況之一：發(fā)熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高；X 線顯示肺部有炎性浸潤性病變；病原學(xué)檢查顯示呼吸道分泌物或痰培養(yǎng)出致病菌。

1．2 研究方法 本研究采用回顧性方法，收集患者的定性及定量臨床資料：（1）定量資料：年齡、入院時(shí)血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）、美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS評(píng)分）、臥床時(shí)間、氣管切開時(shí)間。（2）定性資料：性別、吸煙、腦卒中類型、并發(fā)癥情況（高血壓、COPD 及糖尿?。?、治療中吸痰、侵入性操作、預(yù)防性使用抗生素情況等。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。單因素Logistic回歸對(duì)各自變量進(jìn)行篩選，將篩選出有意義的因素進(jìn)入多變量Logistic回歸模型進(jìn)行擬合，模型的變量篩選方式選擇逐步法，其中模型納入標(biāo)準(zhǔn)為P＜0．05，模型排除標(biāo)準(zhǔn)為P＞0．01，對(duì)篩選出的自變量回歸系數(shù)采用Waldχ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者一般資料比較 2組患者的定性資料及定量資料比較見表1、2。

2．2 單因素非條件Logistic回歸分析 年齡、血糖、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、吸痰、臥床時(shí)間、腦卒中類型、吸煙、合并COPD 或糖尿病、侵入性操作、氣管切開時(shí)間與腦卒中昏迷氣管切開后并發(fā)肺部感染相關(guān)。見表3。

2．3 多因素非條件Logistic回歸分析 年齡（OR＝2．120，P＜0．05）、氣管切開時(shí)間（OR＝3．565，P＜0．05）、NIHSS評(píng)分（OR＝1．733，P＜0．05）、腦卒中類型（OR＝1．231，P＜0．05）、合并COPD（OR＝3．450，P＜0．05）、合并糖尿?。∣R＝2．301，P＜0．05）、侵入性操作（OR＝4．350，P＜0．05）與術(shù)后腸梗阻的發(fā)生呈正相關(guān)，其回歸模型方程為：Logit（p）＝-0．359＋0．751×年齡＋0．124×NIHSS評(píng)分＋1．271×氣管切開時(shí)間＋0．207×腦卒中類型＋0．833×合并糖尿病＋1．238×合并COPD＋1．470×侵入性操作。見表4。

表1 2組患者定量資料比較

表2 2組患者定性資料比較 ［n（%）］

表3 腦卒中昏迷患者氣管切開后發(fā)生肺部感染的單因素非條件Logistic回歸分析

表4 腦卒中昏迷患者氣管切開后發(fā)生肺部感染的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中昏迷患者由于病情嚴(yán)重，患者失去自主咳嗽咳痰的功能，不能有效排出呼吸道分泌物，極大增加了肺部感染的幾率，而作為急救手段之一的氣管切開更是改變了通氣結(jié)構(gòu)，致使上呼吸道的濕化功能喪失，使其抵御細(xì)菌的生理功能大大降低［4］，這些均潛在增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，但肺部感染的發(fā)生并不是某個(gè)單一的因素造成，其過程是多種因素影響的。本研究顯示，年齡、NIHSS評(píng)分、腦卒中類型、合并COPD 或糖尿病、侵入性操作是腦卒中昏迷患者氣管切開后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡因素在并發(fā)肺部感染中具有重要影響，本研究中感染組年齡明顯高于對(duì)照組，且發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的2．120倍。NIHSS評(píng)分高反映腦卒中后神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，患者自主運(yùn)動(dòng)差，意識(shí)障礙重，吞咽反射及咳嗽反射明顯減弱，一方面增加細(xì)菌在口咽部滯留時(shí)間，一方面增加了胃內(nèi)容物細(xì)菌逆行至口咽部定植的幾率，極大增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］，本研究中感染組NIHSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的1．733倍。

本研究中顯示，腦卒中類型也是發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，感染組中的腦出血患者比例明顯高于對(duì)照組，腦出血發(fā)生肺部感染的幾率是腦梗死的1．231倍，出現(xiàn)這種情況的原因可能是腦出血時(shí)神經(jīng)中樞損傷較重，顱內(nèi)壓升高明顯，導(dǎo)致下丘腦功能紊亂，進(jìn)而引發(fā)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，大量兒茶酚胺類血管活性物質(zhì)釋放，全身血管收縮，阻力增加，引起肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致肺淤血甚至肺水腫，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。另一方面腦出血意識(shí)障礙較重，NIHSS評(píng)分較高，神經(jīng)反射功能極大減弱，容易誘發(fā)肺部感染的幾率。本研究中，合并COPD 或糖尿病的腦卒中昏迷患者氣管切開后更容易發(fā)生肺部感染，合并肺部疾病的患者自身呼吸道存在一定的炎性改變，呼吸功能下降、氣道纖毛運(yùn)動(dòng)較弱，黏膜分泌物增加，增加了肺部感染的幾率［8］；糖尿病患者由于自身高血糖內(nèi)環(huán)境可導(dǎo)致細(xì)菌滋生增殖，且患者大多伴自身免疫力功能下降，免疫細(xì)胞產(chǎn)生及激活受限，補(bǔ)體抗體及免疫蛋白含量相對(duì)不足，都可間接造成感染風(fēng)險(xiǎn)增大。腦卒中昏迷患者由于病情危重，常需要接受各種侵入性操作，如留置胃管、氣管插管、呼吸機(jī)機(jī)械通氣等，患者氣管切口后插管建立的人工氣道可使氣管與外界環(huán)境直接相通，將口腔及咽喉部的細(xì)菌直接帶入下呼吸道均可直接影響呼吸道的防御功能的平衡，是引起肺部感染的直接誘因。

綜上所述，年齡、NIHSS評(píng)分、氣管切開時(shí)間、腦卒中類型、合并糖尿病、合并COPD、侵入性操作是腦卒中昏迷患者氣管切開后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床治療中應(yīng)當(dāng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的干預(yù)措施降低肺部感染的可能性，減少患者病痛，改善預(yù)后。

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