董志江

急性膽囊炎與非急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的比較

董志江

目的:分析急性膽囊炎與非急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的發(fā)生差異。方法:167例急性膽囊炎及216例非急性膽囊炎疾患行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及膽道損傷率進(jìn)行比較。結(jié)果:兩組手術(shù)發(fā)生膽道損傷的結(jié)果無(wú)明顯差異（P＞0.05)，急性膽囊炎組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為3%，高于非急性膽囊炎組（P＜0.05)。結(jié)論:不論是急性膽囊炎，還是非急性膽囊炎，腹腔鏡手術(shù)的膽道損傷發(fā)生率無(wú)差異，但前者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹機(jī)會(huì)多。

急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽道損傷

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC)現(xiàn)已成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，LC已越來(lái)越多的應(yīng)用于急性膽囊炎的治療。但是如何降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率仍是臨床實(shí)踐中的熱點(diǎn)。我科自2009年6月—2013年12月分別對(duì)167例急性膽囊炎及216例非急性膽囊炎疾患行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組383例病人，男124例，女259例；年齡22～78歲，平均52歲。分為急性膽囊炎組與非急性膽囊炎組。急性膽囊炎組167例，其中163例合并膽囊結(jié)石。非急性膽囊炎組216例，其中慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石171例，膽囊息肉43例，膽囊腺肌癥2例。有腹部手術(shù)史44例。共20例合并膽總管結(jié)石，術(shù)前先行ERCP、EST取石治療。所有病例術(shù)前常規(guī)行腹部B超、CT和（或）MRCP檢查明確診斷。

1.2治療方法所有患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，行“三孔法”手術(shù)，于腹壁肚臍、劍突下和右側(cè)肋緣下取三孔，操作困難者于右腋前線肋緣下增加一孔行“四孔法”。氣腹壓力設(shè)定為12～14 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）。進(jìn)境后觀察腹腔內(nèi)情況，分離膽囊前、后三角，確認(rèn)三管一壺腹（膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊壺腹）關(guān)系，分別以可吸收夾夾閉后，電刀切斷膽囊動(dòng)脈，剪刀剪斷膽囊管，然后以電刀自膽囊床剝離膽囊，劍突下切口取出，必要時(shí)于小網(wǎng)膜孔處留置腹腔引流管，右肋緣下戳孔處引出。急性膽囊炎組有76例留置腹腔引流，非急性膽囊炎組8例。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)膽道損傷發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率結(jié)果差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理資料，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

167例急性膽囊炎中162例成功行LC，5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹（3%），1例發(fā)生膽道損傷（0.6%）；其中4例急性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓致膽囊三角區(qū)解剖不清中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝管橫斷（見(jiàn)圖1），開(kāi)腹行橫斷肝管端端吻合，8 Fr T管引流，術(shù)后3個(gè)月造影無(wú)膽漏后拔除T管。216例非急性膽囊炎病例均順利行LC，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；1例遲發(fā)型膽漏（0.5%）者于術(shù)后第8 d發(fā)生局限性腹膜炎，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右肝管上方肝床滲漏膽汁，考慮迷走膽管損傷，行膽管漏口縫扎，T管引流術(shù)，術(shù)后2周造影無(wú)膽漏后拔除T管病人痊愈。1例術(shù)后病理為膽囊癌，局限于黏膜層（分期T1a)，未進(jìn)一步處理。本組無(wú)死亡病例。兩組間中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及膽道損傷的對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表1。

圖1　LC中右肝管橫斷的術(shù)中造影所見(jiàn)

表1　383例腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床結(jié)果

3　討論

急性膽囊炎在早期曾被認(rèn)為是LC的相對(duì)禁忌癥，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高，但隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，LC在急性膽囊炎的治療中已廣泛應(yīng)用。膽道損傷仍是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其損傷機(jī)制復(fù)雜，早期發(fā)現(xiàn)和正確處理較困難，常致再次或多次手術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者生活質(zhì)量，引發(fā)醫(yī)療訴訟[2]。膽道損傷的原因有：（1）手術(shù)分離創(chuàng)面滲血較多，術(shù)野顯示不清。（2）膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，解剖關(guān)系不清。（3）膽囊壁厚，組織脆，抓持困難。（4）膽囊腫大，周?chē)M織及網(wǎng)膜充血水腫，手術(shù)區(qū)域空間變小，操作不便等因素容易引起膽管損傷[3]。在以上因素中，“膽道錯(cuò)認(rèn)損傷”是重要原因[4]。因此正確辨認(rèn)三管結(jié)構(gòu)在整個(gè)手術(shù)中顯得非常重要。膽囊管的辨認(rèn)方法有Calot三角淋巴結(jié)、膽囊后三角法入路及術(shù)中膽道造影、Rouviere溝定位膽囊管等。急性膽囊炎或膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)，膽囊壁炎性增厚，膽囊管常相對(duì)增粗與縮短，Calot三角區(qū)組織充血水腫、局部粘連導(dǎo)致尋找解剖間隙困難，在分離Calot's三角時(shí)容易出血、損傷膽囊或膽管。因此術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，明確膽囊病變部位及程度，結(jié)石部位、大小和分布，預(yù)判三管一壺腹解剖關(guān)系。操作時(shí)可用吸引器頭端自外側(cè)分離膽囊頸部，邊沖洗邊吸引，緊貼膽囊壁及膽囊管推開(kāi)三角內(nèi)組織，進(jìn)行鈍性分離，有利于分辨組織關(guān)系，減少或避免副損傷。沖吸鈍性解剖法因是鈍性分離所以能比較容易顯露出肝總管而且不至于在分離中損傷膽管[5]。急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率依然較高，劉國(guó)禮等[7]統(tǒng)計(jì)分析了全國(guó)156 820例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率達(dá)2.1%。有研究發(fā)現(xiàn)膽囊炎急性發(fā)作、膽囊壁較厚、膽總管直徑增寬、總膽紅素升高及膽囊結(jié)石嵌頓是腹腔鏡膽囊切除術(shù)失敗中轉(zhuǎn)開(kāi)腹最重要的危險(xiǎn)因素[8]；因此，如三角區(qū)粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)不清應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，切忌強(qiáng)行LC術(shù)，減少或避免膽道損傷。

本組中急性膽囊炎組與非急性膽囊炎組之間的膽道損傷發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05)，顯示急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。在膽囊疾患行LC時(shí)規(guī)范腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的手術(shù)操作，術(shù)中結(jié)合多種方法反復(fù)檢查、明確膽囊三角區(qū)立體解剖關(guān)系，正確、及時(shí)判斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的指征，是預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵。同時(shí)，急性組較非急性組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率更高（P＜0.05)，提示外科醫(yī)生應(yīng)熟知解剖學(xué)知識(shí)，充分提高腹腔鏡技術(shù)操作水平，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

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（收稿：2014-12-28修回：2015-15-06）

（責(zé)任編輯石承先）

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著作的引用方式可采用如下兩種方式：a.主編，著作名，第幾版，出版地，出版者，出版年。b.編輯者，章節(jié)內(nèi)容//主編，著作名，第幾版，出版地，出版者，出版年，頁(yè)碼。示例如下：

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R657.4

A

1007-6948(2015)03-0313-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.034

天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院外科（天津 300350）