林輝 周天恩

幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori，Hp)是慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病因子，與胃癌和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)生有著密切關(guān)系［1］。目前臨床根除Hp的方案繁多，但真正根除率高、不良反應(yīng)小且患者依從性好的方案仍然有限［2］。選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較

資料與方法

小的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，如奧美拉唑，可提高根 除率［3］。基于循證醫(yī) 學(xué)隨機(jī) 對照研究 的結(jié)果、患 者 的治療依從性及我國氟喹諾酮類藥物耐藥率高等方面的考慮，鉍劑四聯(lián)方案得到了我國 Hp 研究領(lǐng)域?qū)＜业耐扑];鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，因此，推薦的療程為 10 或 14 d［4］。本文探討奧美拉唑、枸櫞酸鉍、阿莫西林、克林霉素 10 d 四聯(lián)療法治療 Hp 的臨床療效和安全性。

一、一般資料

選取華南農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院 2014 年 9 月至 2015 年7 月收治 Hp 感染患者 108 例，年齡 18 ～ 75 歲，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表方法，分為治療組和對照組，每組 54 例。治療組男性 28 例，女性 26 例，平均年齡 41.5 歲，消化性潰瘍 36 例;觀察組男性 21 例，女性 23 例，平均年齡 45.2 歲，消化性潰瘍 40 例。兩組性別、年齡、病程、病程情況相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1．入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)胃鏡檢查確診的 Hp 陽性消化性潰瘍或慢性胃炎患者;臨床上有上腹不適、隱痛、反酸癥狀，病程在 2 周以上;內(nèi)鏡下快速尿素酶試驗陽性或 13C 尿素呼吸試驗陽性。

2．排除標(biāo)準(zhǔn):療程開始前 2 周內(nèi)未應(yīng)用過含鉍制劑、質(zhì)子泵抑制劑，未接受任何一種抗菌藥物治療;有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤;患者不能正確表達(dá)自己主訴，如精神病、嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥，不能合作者;有對本研究所有應(yīng)用的相關(guān)藥物有過敏史或過敏體質(zhì)患者［5］。

全 部 患 者 同 意 參 與 此 項 研 究 并 簽 署 知 情 同意書。

三、治療方法

治療組給予奧美拉唑鎂腸溶片(商品名:耐信，阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號:H20046380 )40 mg，阿莫西林膠囊(商品名:阿莫仙，香港聯(lián)邦制藥廠有限公司，批準(zhǔn)文 號:HC20090039 )1 000 mg，克拉霉素片 (商 品 名:克 拉 仙，上 海 雅 培 制 藥 有 限 公司，批準(zhǔn)文號:H20033044 )500 mg，枸櫞酸 鉍 鉀 (商品名:麗珠 得 樂，麗 珠 集 團(tuán) 麗 珠 制 藥 廠，批 準(zhǔn) 文 號:H10920098)6 00 mg(相當(dāng)于鉍 220 mg)，2 次 /d，連續(xù)應(yīng)用 10 d。

對照組給予奧美拉唑腸溶膠囊(海南葫蘆娃制藥有限公 司，批 準(zhǔn)文 號:H20066393 )20 mg，阿莫 西林膠囊(商 品 名:阿 莫 仙，香 港 聯(lián) 邦 制 藥 廠 有 限 公司，批準(zhǔn)文號:HC20090039)1 000 mg，甲硝唑片(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號:H44020769 )400 mg，2 次 /d，連續(xù)應(yīng)用 7 d。

所有患者療程結(jié)束至少 4 周后復(fù)查 13C-UBT，消化性潰 瘍 患 者 復(fù) 查 胃 鏡 。 觀 察 治 療 前、后 腹 痛、胃灼熱、反酸等癥狀的改變及出現(xiàn)的所有藥物不良反應(yīng);統(tǒng)計 Hp 根除率、臨床治療有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率，比較分析兩組的療效及安全性。

四、療效評定標(biāo)準(zhǔn)

Hp 的檢測及根除，停藥 4 周后檢測 13C-尿素呼氣試驗，13C-UBT 值≤4 為 Hp 根除。

潰瘍治療效果及癥狀緩解效果評定:顯效:進(jìn)行治療后，患者的體征、臨床癥狀基本消失。經(jīng)胃鏡檢查，其潰瘍部位基本痊愈，無需繼續(xù)進(jìn)行治療。有效:進(jìn)行治療后，患者的體征、臨床癥狀有所改善。經(jīng)胃鏡檢查，其潰瘍面積的縮小幅度為 50% ，但胃部仍有輕微的炎癥，不影響生活和工作，需要繼續(xù)進(jìn)行治療。無效:進(jìn)行治療后，患者的體征、臨床癥狀均無明顯好轉(zhuǎn)。其潰瘍面積的縮小幅度 ＜50% 或有所擴(kuò)大。

總有效率 = (顯效例數(shù) + 有效例數(shù))/總例數(shù)× 100% 。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

使用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用 χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組 Hp 根除率、消化性潰瘍治療效果、癥狀緩解率比較

治療組 Hp 根除率 90.74% (49 /54)，對照組 Hp根除率 75.92% (42 /54)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜ 0.05)。兩組消化性潰瘍治療有效率、癥狀緩解率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表 1，2。

二、不良反應(yīng)

不良反應(yīng)發(fā)生率:治療組 6 例(11.11% )，對照組 8 例(14.81% )。治療期間，凡有 1 次不良反應(yīng)者均列入統(tǒng)計。一般為腹部不適、便秘、味覺異常、頭痛，但都很輕微，均能耐受。2 組間不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞ 0.05)。

表 1 兩組幽門螺桿菌感染患者中的消化性潰瘍治療有效率

表2 兩組幽門螺桿菌感染患者中癥狀緩解率

討 論

Hp是一種寄生在胃黏膜上皮與黏膜間微需氧的革蘭陰性桿菌，通過黏膜性足突，牢固地附著在胃黏膜細(xì)胞表面，破壞細(xì)胞，引起炎癥反應(yīng)［6］。Hp感染是慢性胃炎、消化性潰瘍的病因，與胃腺癌和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)的發(fā)病也密切相關(guān)［7］。Hp根除后以上疾病治愈率明顯增高，復(fù)發(fā)率也顯著降低［8］。

目前Hp根除方案主要包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法［PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)和鉍劑四聯(lián)療法(鉍劑+PPI+2種抗菌藥物)，以及歐洲MaastrichtⅣ共識推薦的序貫療法、不含鉍劑的抗生素伴同療法和含左氧氟沙星的三聯(lián)療法?；谘C醫(yī)學(xué)隨機(jī)對照研究的結(jié)果、患者的治療依從性及我國氟喹諾酮類藥物耐藥率高等方面的考慮，鉍劑四聯(lián)方案得到了我國Hp研究領(lǐng)域?qū)＜业耐扑]。鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，因此，推薦的療程為10或14 d。有研究顯示，經(jīng)一線Hp根除治療失敗的患者，接受二線治療Hp的根除率不理想。因此，詳細(xì)調(diào)查患者的既往抗生素用藥史，選擇不易發(fā)生耐藥的抗菌藥物和具有強(qiáng)效抑酸作用的PPI，合理制定首次根除治療方案以提高首次根除率極為重要［4］。

PPI是Hp根除治療的基礎(chǔ)用藥，其主要作用是干擾Hp的生存環(huán)境以及通過多種途徑加強(qiáng)抗生素的活性。PPI的作用是通過抑制胃酸分泌實現(xiàn)的［4］，PPI的抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性等因素影響。選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如奧美拉唑，可提高根除率［3］。

奧美拉唑鎂腸溶片是奧美拉唑的左旋光學(xué)異構(gòu)體，大部分經(jīng) CYP3A4途徑代謝，少部分經(jīng)CYP2C19途徑代謝，在血漿中濃度高，抑制胃酸分泌的時間長，藥物個體差異減少［9］。一個入選35項隨機(jī)臨床研究、5 998例患者的薈萃分析旨在比較不同PPI對Hp根除率的影響，其中奧美拉唑與其他PPI比較的隨機(jī)對照臨床研究共12項。研究結(jié)果顯示，以奧美拉唑為基礎(chǔ)的Hp根除方案顯著優(yōu)于以其他PPI為基礎(chǔ)的治療方案［10］。

鉍劑是局部作用于胃黏膜、難以被人體吸收的藥物。鉍劑的抗菌作用主要是通過降低黏蛋白黏度、結(jié)合Hp產(chǎn)生的毒素來阻止細(xì)菌定植并黏附至胃黏膜上皮而實現(xiàn)的。此外，鉍劑與抗生素聯(lián)合應(yīng)用后能降低Hp對抗生素的耐藥性，抑制Hp的生長，從而提高根除療效［11］。

本研究選用奧美拉唑腸溶片聯(lián)合枸櫞酸鉍、阿莫西林、克拉霉素10 d四聯(lián)方案，治療組Hp根除率90.74%(49/54)，對照組 Hp根除率75.92%(42/54)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組潰瘍治療有效率、癥狀緩解的有效率、不良反應(yīng)率分別為 91.67%(33/36)、88.89%(48/54)、11.11%(6/54)，對照組分別為 85%(34/40)、83.33%(45/54)、14.81%(8/54)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，奧美拉唑10 d四聯(lián)療法根除Hp感染的方案比標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率高，臨床療效可靠，安全性較好，可作為Hp初次治療的首選方案。

1 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會．幽門螺桿菌共識意見(2003安徽桐城)［J］．中華消化雜志，2004，24(2):126-127．

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4 王秀虹．從專家共識看幽門螺桿菌感染的診療路徑［J］．中國醫(yī)學(xué)論壇報 2014，40(36):D4．

5 章金艷，劉明，栗華，等．含鉍劑四聯(lián)療法作為一線方案根除幽門螺桿菌的臨床研究［J］．海南醫(yī)學(xué)，2012，23(12):12-14．

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7 劉文生，薛美．埃索美拉唑鎂腸溶片四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌感染的效果分析［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(28):126-129．

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9 陳龍，陳福敏，杜宗漢，等．埃索美拉唑聯(lián)合莫沙必利、鋁碳酸鎂治療難治性胃食管反流病的臨床觀察［J］．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22(1):57-59．

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