郭睿 肖開提·買買提伊明 努爾蘭·阿汗

全世界每年約 20 萬患者死于賁門癌［1］，而我國又是賁門癌的高發(fā)國家，由于人均醫(yī)療水平受限，尤其是新疆偏遠(yuǎn)地區(qū)，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時病期已晚，病灶已侵及全胃，術(shù)中需行全胃切除、空腸代胃的消化道重建術(shù)。而決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于重建消化道的吻合技術(shù)。機械吻合技術(shù)誕生于 20 世紀(jì) 60 年代，經(jīng)廣泛臨床應(yīng)用，現(xiàn)已成為大多數(shù)消化道外科手術(shù)中首選的吻合方式［2］。目前在消化道手術(shù)中食管-胃、食管-空腸的吻合基本上都已采用機械吻合，賁門癌行全胃切除后，采用空腸代胃進行吻合，這對于空腸就會出現(xiàn)近端輸入袢和遠(yuǎn)端輸出袢，則需行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，此吻合口較大易導(dǎo)致膽汁反流，較小易出現(xiàn)梗阻，患者會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，臨床上以可容納一指的吻合口直徑為宜［3］，此操作不易掌控，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。我院首次嘗試將此空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合操作環(huán)節(jié)以機械吻合替代手工吻合，采用臨床隨機對照試驗研究方式，比較兩種吻合方式的結(jié)果，以期取得良好的臨床結(jié)論，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本次研究起始于 2012 年 1 月，截止于 2014 年12 月，入選標(biāo)準(zhǔn)為新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科收治的臨床診斷為賁門癌需全胃切除的患者，排除復(fù)發(fā)行二次手術(shù)的病例，所有納入患者術(shù)前均未接受放化療輔助治療，均經(jīng)上消化道 X 線鋇餐造影和纖維胃鏡檢查，經(jīng)活檢病理明確診斷，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共 84 例患者，依據(jù)臨床隨機對照研究方法，按照患者入院的先后順序隨機分為機械吻合組 42例，手工吻合組 42 例。機械吻合組在空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合時采用吻合器進行吻合，手工吻合組則采用傳統(tǒng)手工分層吻合。術(shù)后常規(guī)抗炎補液對癥處理，常規(guī)于術(shù)后第 5 d 拔除胃管，術(shù)后 7 d 行食管 X 線碘油動態(tài)造影檢查后，依據(jù)吻合口愈合情況指導(dǎo)患者開始流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)至正常飲食。本研究無病例退出。

二、方法

(一)共同手術(shù)步驟

全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，麻醉生效后，取右側(cè) 60°體位，常規(guī)消毒、鋪巾，取左上腹斜形切口長約 10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、肌層、腹膜至腹 腔，探 查 賁 門 腫 瘤 侵 及 胃 小 彎 或 全 胃 的 情況，周圍組織無明顯侵犯時，可行全胃切除、空腸代胃術(shù)。探查完畢，明確手術(shù)方式，延長切口為胸腹聯(lián)合切口，于第 6 肋間進胸腔，探查胸腔及肺部無明顯異常，切斷肋弓，切開膈肌至食管裂孔，用撐開器將胸腔充分暴露，游離賁門及食管下段，用能量平臺在胃小彎、網(wǎng)膜孔處切斷并結(jié)扎肝胃韌帶，將大網(wǎng)膜在橫結(jié)腸邊緣開始小心游離，右至幽門，左至結(jié)腸脾區(qū)，注 意 保 護 結(jié) 腸 中 動 脈，脾 門 及 胃 短 血 管用尖頭彎鉗 仔 細(xì) 予 以 鉗 夾 游 離，胃 左 動 脈、胃 右 動脈、胃網(wǎng)膜右動脈切斷縫扎，剔除周圍脂肪組織，用直線切割縫合器將幽門切斷，十二指腸殘端間斷縫合、荷包包埋處理，賁門上方 5 cm 處切斷食管，食管腔內(nèi)用碘伏充分消毒并吸凈后放置，并用荷包鉗固定底座，將全 胃 及 食 管 下 段 處 病 變 切 除 后，進 行 空腸食管端側(cè)吻合及空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合。

(二)區(qū)別手術(shù)步驟

1．機械吻合組:首先分別于屈氏韌帶 15 ～ 20 cm(空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合點)、30 ～ 40 cm(食管-空腸端側(cè)吻合 點)、45 ～ 50 cm (空 腸-空 腸 側(cè) 側(cè) 吻 合 點)、55 cm(空 腸 切 口 處，吻 合 器 自 此 切 口 置 入 進 行 吻合)進行標(biāo)記定位，從距離屈氏韌帶 55 cm 處置入側(cè)側(cè)吻合器的底釘座，底釘座桿自距屈氏韌帶 15 ～ 20 cm處穿出空 腸 壁 固 定，在 食 管 下 段 放 置 另 一 底 釘 座，自空腸切口處置入吻合器裝置，連接食管下段處底釘座，激發(fā)吻 合 槍 行 食 管 空 腸 端 側(cè) 吻 合，更 換 另 一吻合器，同樣自空腸切口處置入，自屈氏韌帶 40 ～50 cm 處標(biāo)記定位處穿出，連接距屈氏韌帶 15 ～ 20 cm處底釘座，激發(fā)吻合裝置行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，遠(yuǎn)端空腸切口用閉合器予以閉合并漿膜化處理，最后在近端空腸距食管空腸端側(cè)吻合口 5 cm 處予以結(jié)扎并漿膜化處理以防止反流，檢查端側(cè)及側(cè)側(cè)吻合口未見狹窄，固定內(nèi)疝，沖洗、止血檢查后放置胸腔及腹腔引流管，逐步關(guān)胸關(guān)腹，見圖 1，2。

2．手工吻合組:麻醉、腹腔、胸腔探查及賁門癌病變切除手術(shù)步驟均同機械吻合組，不同在于進行屈氏韌帶定位后，采用傳統(tǒng)的手術(shù)吻合方法將斷端進行逐步分層吻合。

三、監(jiān)測指標(biāo)

(1)圍術(shù)期監(jiān)測指標(biāo):手術(shù)時間(切皮至切口縫合完畢)、住院 時 間、術(shù)中 出 血 量、住 院 費用;(2 )術(shù)后與空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合口有關(guān)的并發(fā)癥監(jiān)測指標(biāo):吻合口瘺(排除食管-空腸端側(cè)吻合口瘺)(發(fā)熱、全身中毒癥 狀、胸 片 顯 示 程 度 不 等 的 液 氣 胸，口 服 碘油動態(tài)造影可見造影 劑溢出吻 合口)、空 腸-空 腸 吻合口內(nèi)徑過大或過小 (術(shù)后患者頻繁且劇烈的嘔吐膽汁或消化不良導(dǎo)致腹瀉)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

本研究 采 用 臨 床 隨 機 對 照 研 究，計 量 資 料 用ˉx ± s表示，計數(shù)資料用率表示，組間比較計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，使用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

表 1 兩組患者一般情況

表 2 兩組患者圍術(shù)期檢測指標(biāo)的比較(ˉx ± s)

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

兩組病例一 般 情 況 比 較:年 齡、民 族、性 別、體質(zhì)量指數(shù)、病程等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表 1。

二、兩組患者圍術(shù)期監(jiān)測指標(biāo)比較

兩組手術(shù)均順利，無死亡病例，兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、住院費用比較，機械吻合組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于手工吻合組(P ＜0.05)，兩組的住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞ 0.05)，機 械 吻 合 組 的 住 院 費 用 高 于 手 工 吻 合 組 (P ＜0.05)，見表 2。

三、術(shù)后與空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合口有關(guān)的并發(fā)癥監(jiān)測指標(biāo)

兩組患者均于術(shù)后第 7 天行口服碘油動態(tài) X線造影，均無食管-空腸端側(cè)吻合口瘺發(fā)生，行碘油造影也未見空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合口瘺發(fā)生。但手工吻合組吻合口內(nèi)徑過大或過小的發(fā)生率遠(yuǎn)高于機械吻合組，見表 3。

表 3 兩組術(shù)后吻合口瘺和吻合口狹窄的比較

討 論

對于消化道重建手術(shù)而言，吻合口的良好處理是其后期能夠良好愈合的關(guān)鍵步驟，也是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵所在［4］。在機械吻合問世之前，手工吻合是對手術(shù)者操作技術(shù)的巨大考驗，各層組織的準(zhǔn)確對合，黏膜 之間覆蓋完 整［5］，良 好的 處 理 吻 合口的 直徑 是 一 名 優(yōu) 秀 的 術(shù) 者 需 要 具 備 的 條 件 。 但 是人為 操 作 存 在 誤 差 以 及 各 種 因 素 的 干 擾 。 吻 合 器的問世則排除了一定人為因素的缺陷，隨著現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，消化道吻合器的設(shè)計更加合理和完善，可以滿足不同部位如食管-胃、食管-空腸、食管-結(jié)腸、胃-空腸、空腸-空腸等部位的吻合需求。器械吻合屬于全層縫合［6］，可以滿足黏膜整齊、不漏針、吻合欠佳 等 不 良 情 況 的 發(fā) 生，并 且 組 織 反 應(yīng) 性 輕，有利于吻合口的后期愈合。基于以上優(yōu)點，目前消化道手術(shù)中的主要吻合步驟基本 上都 采用 機械 吻合來取代手工吻合。

我科在實施賁門癌全胃切除術(shù)中，食管-空腸的吻合常規(guī) 采 用 機 械 吻 合 ，取 得 了 良 好 的 臨 床 效 果，食管-空腸吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低。于是，我們在此項手術(shù)空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合中，也嘗試用機械吻合代替手工吻合，觀察這項創(chuàng)新是否能帶來良好的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，空腸-空腸側(cè)側(cè)機械吻合能縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量。隨著吻合器的不斷更新，設(shè)計更 加 合 理，吻 合 器 使 用 不 佳 的 情 況 大 大減少，熟練的運用吻合器來進行吻合的速度要快于傳統(tǒng)的手工吻合，從而降低了手術(shù)難度，因此手術(shù)時間縮短，我們在操作中計算，機械吻合的時間平均5 ～10 min，手工吻合的時間平均 40 ～ 50 min，由此相應(yīng)的術(shù)中出血量也會減少，從而提高了手術(shù)的安全性和療效，尤其是對于高齡患者，更加適用。

在消化道吻合中，最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是吻合口瘺［7］，發(fā)生率雖低，但其死亡率大于 60% ，尤其是胸內(nèi)吻合口瘺一旦發(fā)生，常常危及患者生命。吻合方法及 牢 固 程 度 是 重 要 因 素 。 而 機 械 吻 合 大 大 降 低了吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險，本研究針對的空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合方式的研究中，機械吻合和手工吻合均無吻合口 瘺 的 發(fā) 生 。 部 分 學(xué) 者 認(rèn) 為 吻 合 口 瘺 的 發(fā) 生 與吻合技術(shù)、殘 端 血 供 及 吻 合 口 的 張 力 有 關(guān) ，空 腸 血運非常豐富，無 論 是 手 工 吻 合 還 是 器 械 吻 合，良 好的血運是吻合口愈合良好的最佳保障［8］，并且空腸-空腸吻合組 織 結(jié) 構(gòu) 相 同，張 力 相 近，同 時 這 也 與 術(shù)者精細(xì)嫻熟的操作密不可分，我院吻合口瘺的發(fā)生率已低于 1% 。

圖 1 吻合前定位

圖 2 吻合后結(jié)構(gòu)

吻合口內(nèi)徑過大或過小是又一重要并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)空腸-空腸手工吻合后吻合口狹窄的發(fā)生率遠(yuǎn)高于機械吻合。在手工吻合的 42 例患者中，16例患者術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀較重的惡心、嘔吐膽汁或消化不良、腹瀉等，器械吻合的 42 例患者中僅 3 例出現(xiàn)上述癥狀，但程度較輕。考慮手工吻合操作過程中吻合口內(nèi)徑大小控制欠佳，空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合口內(nèi)徑過大導(dǎo)致膽汁反流，患者出現(xiàn)頻繁且較劇烈的惡心嘔吐不適，內(nèi)徑過小導(dǎo)致輸入袢中的消化液通過受阻引起患者消化不良，長期腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)差等;同時手工吻合，周圍組織縫合過緊，纖維組織增生，瘢痕形成，而機械吻合則不同，只要選擇大小合適的吻合器，其 吻 合 口 內(nèi) 徑 是 一 致 的，且 吻 合 器 吻合時吻合口周圍一圈力量均等，避免這種縫合過緊的情況［9］。有 學(xué) 者 認(rèn) 為 吻 合 口 狹 窄 與 吻 合 器 型 號之間無相關(guān)關(guān)系［10］，但也有學(xué)者認(rèn)為吻合器內(nèi)徑的大小對機械吻合口狹窄有重要影響，這仍需要進一步研究［11］。與此同時，吻合口的包埋也是引起吻合口狹窄的一個影響因素，在手工吻合中存在吻合針距不等、間距相差明顯以及未保持同等組織平行縫合等因素，均可導(dǎo)致吻合口的扭曲、變窄。

綜上所述，賁 門 癌 行 全 胃 切 除 消 化 道 重 建 術(shù) ，在空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合步驟中嘗試使用機械吻合替代手工吻合，能縮手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險，減 少 吻 合 口 內(nèi) 徑 過 大 或 過 小 的 發(fā) 生 率 ，但由于吻合器的費用較高，無形中增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，針對 利 弊，需 要 依 據(jù) 患 者 自 身 情 況 慎 重 選擇。隨著吻合器的進一步改進、術(shù)者臨床經(jīng)驗的積累和社會醫(yī)療保險模式的健全，此種改進術(shù)式會得到更多學(xué)者的支持，其臨床實用價值的前景廣闊。

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