張景偉

山東齊河縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 齊河 251100

基底動脈尖綜合征（top of the basilar syndrome，TOBS）是因基底動脈尖端部位血液循環(huán)障礙所引起的一組臨床綜合征。該病于1980年Caplan首先報導(dǎo)，病因為基底動脈尖端血栓形成。缺血范圍可累及雙側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端2cm內(nèi)的深穿支所支配的中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉［1］。TOBS臨床預(yù)后不佳，完全恢復(fù)較少，大部分患者均遺留有不同程度的后遺癥。而早期給予有效的治療措施對改善TOBS患者預(yù)后十分關(guān)鍵。本研究旨在探討應(yīng)用尿激酶早期溶栓聯(lián)合亞低溫療法治療TOBS的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2000-03—2013-10收治的60例TOBS患者為研究對象，均符合我國第4屆腦血管病會議制定的TOBS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且經(jīng)CT、MRI等檢查手段證實，排除嚴(yán)重心肝腎功能不全、出血傾向或近期出血病史、腦梗死病史、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦卒中、TIA、深靜脈血栓等患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各30例。治療組男20例，女10例；年齡38～68歲，平均（53.6±7.2）歲；發(fā)病至就診時間1～6h，平均（2.6±1.2）h；合并高血壓27例，糖尿病18例，高脂血癥22例，冠心病13例。對照組男22例，女8例；年齡36～65歲，平均（52.3±6.4）歲；發(fā)病至就診時間1～5h，平均（2.3±0.8）h；合并高血壓25例，糖尿病21例，高脂血癥23例，冠心病8例。2組年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病等各方面比較均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 按照《腦卒中診斷與治療學(xué)》［3］中治療方法給予常規(guī)治療措施，包括阿司匹林抗血小板、控制血壓，低分子肝素鈉抗凝、鈣離子拮抗劑、活血化瘀中藥等。治療組患者在此基礎(chǔ)上加用尿激酶100萬～150萬U溶于150mL生理鹽水中靜滴，1次／d；同時給予亞低溫療法，采用PCG-1型降溫儀，將冰帽置于患者頭部，將降溫儀溫度調(diào)節(jié)至33～35℃。持續(xù)治療3～5d。

1.3 觀察指標(biāo) 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分［4］對2組治療前、治療后7d、14d、21d時神經(jīng)功能情況進(jìn)行評價，按照NIHSS評分改善情況制定療效標(biāo)準(zhǔn)，即基本痊愈：NIHSS評分減少90%～100%；顯效：NIHSS評分減少50%～89%；有效：NIHSS評分減少15%～49%；無效：NIHSS評分減少＜15%或死亡或中轉(zhuǎn)外科治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后NIHSS評分變化比較 2組治療前NIHSS評分比較并無明顯差異（P＞0.05），治療7、14、21d后2組均較治療前明顯降低（P＜0.05），同期組間比較治療組NI HSS評分降低更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前、后NIHSS評分變化比較（±s，分）

表1 2組治療前、后NIHSS評分變化比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后7d 治療后14d 治療后21d治療組 30 22.15±4.12 15.33±3.05 12.18±3.12 10.20±2.05對照組 30 21.98±3.68 18.29±3.41 17.15±2.36 15.32±1.87 t 值1.320 -3.261 -4.150 -4.226 P值0.815 0.027 0.018 0.009

2.2 臨床療效比較 治療21d后比較2組臨床療效情況，結(jié)果治療組愈顯率（60.0%）明顯高于對照組（36.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12.036，P＝0.027）。見表2。

表2 2組治療21d后臨床療效情況比較 ［n（%）］

3 討論

TOBS為基底動腦頂端2mm范圍內(nèi)5條動脈的分叉部出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)，2個或2個以上相應(yīng)供血區(qū)域，如中腦、丘腦、小腦、枕葉和顳葉等發(fā)生缺血性改變［5］。本研究60例TOBS患者中經(jīng)MRI掃描，按梗死發(fā)生頻率由高到低依次為丘腦（75%）、中腦（60.5%）、枕葉（39.4%）、小腦（32.6%）、顳葉（25%）和橋腦。從解剖學(xué)特征來看，供應(yīng)丘腦、中腦的血管為細(xì)小的深穿動脈，側(cè)支循環(huán)建立較為困難，缺血后梗死發(fā)生率高于腦葉和小腦，MRI影像學(xué)檢查結(jié)果也證實了這一點。本組MRI資料還提示，雙側(cè)梗死灶的發(fā)生率高達(dá)2／3，而雙側(cè)丘腦（66%）和雙側(cè)中腦（60%）部位梗死的發(fā)生率最高。

TOBS患者的預(yù)后與梗死部位及數(shù)量密切相關(guān)，當(dāng)受累血管數(shù)量較少時病情較輕；部分血管閉塞，其他血管相繼受累，則梗死面積逐漸擴(kuò)大，臨床癥狀不斷增多，病情呈階梯樣加重；當(dāng)5支血管同時閉塞時，則臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情為重，預(yù)后不良。臨床對于TOBS的治療同其他腦血管疾病一樣，成熟而有效的方法不多，主要是針對缺血性腦血管病的病因機(jī)制進(jìn)行治療，如盡早溶栓、抗凝、擴(kuò)張血管劑、鈣離子拮抗劑、改善腦血液循環(huán)、腦細(xì)胞功能和中藥制劑等綜合方法為主［6］。本研究2組均給予上述常規(guī)治療措施，而治療組在此基礎(chǔ)上加用尿激酶溶栓和亞低溫療法，結(jié)果證實，聯(lián)用上述兩種方法可有效提高短期內(nèi)神經(jīng)功能評分、減少神經(jīng)功能缺損，對患者預(yù)后具有改善作用。

尿激酶是由新鮮人尿經(jīng)分離提純制得并能激活纖維蛋白溶酶原的堿性蛋白酶，其具有抗血小板及紅細(xì)胞聚集、提高血管ADP酶活性、預(yù)防血栓形成等作用。近年來人們逐漸認(rèn)識到，在梗死病灶發(fā)病6h內(nèi)即給予有效的溶栓治療，可顯著縮小梗死病灶暗影區(qū)，提高神經(jīng)功能后期恢復(fù)效果，改善患者預(yù)后。尿激酶不具有抗原性，不引起機(jī)體免疫反應(yīng)，也不會導(dǎo)致致熱源，對血栓中的纖維蛋白結(jié)合作用強(qiáng)于鏈激酶［7］。本研究治療組30例TOBS患者均于發(fā)病6h內(nèi)給予尿激酶靜脈溶栓治療，減少了缺血半暗帶面積，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供了有利條件。

現(xiàn)代研究已經(jīng)證實，對腦梗死患者早期采取亞低溫療法有助于減輕缺血缺氧、降低相關(guān)并發(fā)癥、促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)［8］。由于亞低溫療法將患者腦部組織溫度持續(xù)穩(wěn)定在33～35℃，可降低腦組織氧耗量和能量代謝水平，減少腦組織因缺血缺氧造成的乳酸堆積。同時亞低溫療法還可促進(jìn)腦組織對葡萄糖的利用率，延長缺血半暗帶的生存時間，對梗死病灶后神經(jīng)功能有保護(hù)作用。亞低溫還能夠抑制梗死后缺血缺氧產(chǎn)生的相關(guān)有害物質(zhì)的釋放，如興奮性氨基酸、自由基、NO等，從而減輕這些有害因子對腦組織的損害，此外，亞低溫還能夠明顯抑制腦損傷后腦組織多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺等單胺類物質(zhì)的生成和釋放，有效阻斷這些物質(zhì)對腦細(xì)胞的損害［9］。對于TOBS患者而言，梗阻早期維持有效的血管通路、穩(wěn)定的顱內(nèi)壓十分重要，而亞低溫療法可保護(hù)血腦屏障，能夠顯著減輕腦組織損傷區(qū)血腦屏障通透性，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，為改善神經(jīng)功能提供有利條件。有研究證實［10］，TOBS后腦細(xì)胞蛋白的合成明顯降低，而這不利于神經(jīng)組織的自主修復(fù)，亞低溫療法可減少腦組織蛋白破壞，促進(jìn)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)，這對改善患者預(yù)后有重要價值。

本研究結(jié)果證實，治療聯(lián)合應(yīng)用尿激酶早期溶栓、亞低溫療法可有效降低患者神經(jīng)功能缺損，不論從神經(jīng)功能缺損評分，還是治療愈顯率等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。在患者實施亞低溫治療期間給予嚴(yán)密監(jiān)測，并未見明顯不良反應(yīng)，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］朱曉華，周其達(dá)，鄒錫良，等.20例基底動脈尖綜合征的臨床分析及預(yù)后［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（13）：58-59.

［2］吳遜.全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要［J］.卒中與神經(jīng)疾病，1997，4（2）：105-109.

［3］韓雄主編.腦卒中診斷與治療學(xué)［M］.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2002：338-340.

［4］何及，李許，常振森，等.實用腦血管病學(xué)［M］.海口：南海出版社，2008：751-753.

［5］段紅霞，錢洪軍，王保東.基底動脈尖綜合征17例診治體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（15）：52-53.

［6］牛勇愛.基底動脈尖綜合癥臨床特點及診治分析［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2014，14（5）：61-63.

［7］陳文景.中心靜脈導(dǎo)管注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（16）：20-21.

［8］楊玉梅，賀麗，趙曉，等.早期強(qiáng)化降壓聯(lián)合亞低溫治療對腦出血患者術(shù)后再出血和預(yù)后的影響［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（8）：100-103.

［9］廖品君，高彬.局部亞低溫延長急性腦梗死治療時間窗的臨床研究［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2014，20（12）：1 666-1 667.

［10］潘素素，王永峰，張克壘.亞低溫冬眠療法在ICU危重患者中的應(yīng)用［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，30（2）：72-73.