默海霞 相巧麗 孫 月 楊會欣

河北新樂市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新樂 050700

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是一種常見的腦血管疾病，因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能障礙或視網(wǎng)膜功能障礙［1］。臨床癥狀主要有短暫性失語、癱瘓且感覺障礙等。由于該疾病反復(fù)發(fā)作，若不及時(shí)治療，則會危及生命或造成不可逆的神經(jīng)功能障礙。氯吡格雷聯(lián)合他汀類藥物治療TIA，可有效抑制血小板的釋放反應(yīng)與聚集反應(yīng)，降低血小板活化度，改善微循環(huán)，降低血漿比黏度，控制血栓形成［2］。本文觀察氯吡格雷治療TIA的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2011-01—2013-01收治的TIA患者共100例，所有患者均行頭顱CT或磁共振檢查，符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有急性腦血管病病史；（2）頭顱CT或核磁共振發(fā)現(xiàn)新鮮出血或梗死灶；（3）合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能不全或出凝血功能障礙；（4）合并神經(jīng)肌肉疾病、消化性潰瘍、周圍血管疾病、美尼爾綜合征、癌癥、嚴(yán)重頸椎病患者。100例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組50例，男36例，女14例；年齡51～78歲，平均（68.9±6.2）歲；頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 31例，椎基底動(dòng)脈TIA 19例；發(fā)作頻率＞3次／d 14例，≤3次／d 36例。對照組50例，男35例，女15例；年齡53～80歲，平均（67.5±5.9）歲；頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 33例，椎基底動(dòng)脈TIA 17例；發(fā)作頻率＞3次／d 15例，＞3次／d 35例。2組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組口服阿司匹林片（國藥準(zhǔn)字H31020142，上海信誼黃河制藥有限公司），0.3g／次，3次／d。阿托伐他汀鈣片（國藥準(zhǔn)字H20133127，浙江新東港藥業(yè)股份有限公司），10mg／次，3次／d。實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加服泰嘉（氯吡格雷）（國藥準(zhǔn)字H20123116，樂普藥業(yè)股份有限公司），75mg／次，2次／d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血脂：治療前及治療6個(gè)月后，測定2組的血脂水平，包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。儀器選取全自動(dòng)生化分析儀PUZS-300（廣州市瑞橋貿(mào)易有限公司。（2）血小板活化指標(biāo)：治療前及治療6個(gè)月后，采用流式細(xì)胞儀（FlowSight量化成像分析流式細(xì)胞儀，MERCK MILLIPORE，美國）測定2組的CD62p和CD63水平。（3）再次發(fā)生腦血管事件隨訪：對2組進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，隨訪內(nèi)容包括TIA、腦出血和腦梗死等腦血管事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后的血脂水平對比 2組治療后總膽固醇、甘油三酯和LDL水平顯著低于治療前，HDL水平顯著高于治療前（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后的總膽固醇、甘油三酯和LDL水平顯著低于對照組，HDL水平顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后的血脂水平對比 （±s，mmol／L）

表1 2組治療前后的血脂水平對比 （±s，mmol／L）

注：與組內(nèi)治療前相比，＊P＜0.05；與對照組相比，＃P＜0.05

組別n 總膽固醇 甘油三酯LDL HDL治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組50 6.12±0.79 3.71±0.73＊＃2.33 ±0.24 1.49±0.31＊＃3.62 ±0.83 1.04±0.27＊＃0.92 ±0.14 1.79±0.25＊＃對照組50 6.08±0.83 5.65±0.62＊2.39 ±0.27 1.97±0.39＊3.59 ±0.75 2.36±0.38＊0.90 ±0.18 1.43±0.27 t值0.2468 14.3229 1.1744 6.8128 0.1896 20.0230 0.6202 6.9180 P值 0.4028 0.0000 0.1215 0.0000 0.4250 0.0000 0.2683 0.0000＊

2.2 2組治療前后的血小板活化指標(biāo)對比 2組治療后的CD62p和CD63水平均顯著低于治療前（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后的CD62p和CD63水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后的血小板活化指標(biāo)對比 （±s，%）

表2 2組治療前后的血小板活化指標(biāo)對比 （±s，%）

注：與組內(nèi)治療前相比，＊P＜0.05；與對照組相比，＃P＜0.05

組別n CD62 p CD63治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 50 8.15±1.12 5.73±1.64＊＃10.32 ±1.67 7.01±1.79對照組 50 8.09±1.09 6.86±1.88＊ 10.48±1.62 8.95±2.02 t 值0.2715 3.2028 0.4863 5.0826 P值0.3933 0.0009 0.3139 0.0000

2.3 2組1 a內(nèi)再次發(fā)生腦血管事件對比 實(shí)驗(yàn)組1a內(nèi)再次TIA發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組1a內(nèi)再次發(fā)生腦血管事件對比 ［n（%）］

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是一種常見的腦血管疾病，主要是指患者的頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)短暫性供血不足，導(dǎo)致腦供血突然發(fā)生局灶性神經(jīng)功能障礙，臨床癥狀在幾分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，且持續(xù)5～30 min后恢復(fù)正常［4］。TIA是腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素，頻繁發(fā)作的特征則是腦梗死的前兆，會導(dǎo)致患者記憶出現(xiàn)障礙［5］。若不及時(shí)治療，則會繼發(fā)為腦梗死或血管性癡呆。TIA發(fā)展為腦梗死的首要表現(xiàn)為血小板聚集?；颊吣X血管受到損傷后，血管內(nèi)皮的自然屏障也會受損，血小板通過細(xì)胞受體在暴露的膠原、纖維蛋白部位快速聚集，形成纖維素，且在粘連蛋白的共同作用下，使聚集的血小板黏附在受損內(nèi)膜表面，釋放血管收縮活性物，加速了血栓形成、血管收縮以及血小板再生［6］。臨床研究顯示，實(shí)施抗血小板藥物可有效降低動(dòng)脈粥樣硬化患者急性心、腦血管事件的發(fā)生率與病死率［7］。阿司匹林屬于血小板抗聚集類藥物，可以有效抑制血小板的釋放以及聚集反應(yīng)，改善患者的微循環(huán)、改善血液流動(dòng)力學(xué)、降低血漿比黏度，起到抗血栓作用［8］。阿托伐他汀鈣屬于他汀類藥物，有效抑制患者肝膽固醇合成，經(jīng)過限速酶來減少低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的合成，對受體基因肝臟低密度的脂蛋白（LDL）進(jìn)行調(diào)節(jié)，緩解血液循環(huán)中LDL含量，改善心肌缺血［9］。但阿司匹林與阿托伐他汀鈣治療TIA的遠(yuǎn)期治療效果不顯著，且腦血管事件復(fù)發(fā)率較高［10］。氯吡格雷是一類血小板聚集抑制劑，可選擇性的抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體結(jié)合，抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物的活化，阻斷ADP的釋放，引發(fā)血小板活化擴(kuò)增，抑制血小板聚集。氯吡格雷主要由肝臟代謝。羧酸鹽衍生物是患者血液中的主要代謝產(chǎn)物，其對血小板聚集也無影響，占據(jù)血漿中藥物相關(guān)化合物的85%。氯吡格雷對ADP誘導(dǎo)的血小板第Ⅰ相與第Ⅱ相的聚集均具有有效抑制作用，具有一定的解聚作用，還可以與紅細(xì)胞膜相結(jié)合，降低紅細(xì)胞在低滲溶液中的溶解傾向，改變紅細(xì)胞的變形能力。該藥物進(jìn)入機(jī)體內(nèi)部經(jīng)過肝P450酶作用，通過生物轉(zhuǎn)化才能起到抑制血小板聚集的作用，因此口服給藥的效果較為顯著。該藥物可抑制多種炎癥細(xì)胞的生產(chǎn)、聚集，降低CD62p與CD63水平與其他的炎癥因子，阻止泡沫細(xì)胞形成與大量巨噬細(xì)胞浸潤。阻止斑塊炎癥反應(yīng)，長期使用該藥物可消退動(dòng)脈硬化斑塊。氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀鈣與阿司匹林，不僅可以穩(wěn)定損失的斑塊，還可降脂，降低斑塊中粥樣物質(zhì)比列，減緩膽固醇含量，抑制動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)展，抑制血管內(nèi)皮的HMGCOA還原酶，促進(jìn)血管內(nèi)膜產(chǎn)生更多的一氧化氮合酶，加速其合成與釋放。聯(lián)合用藥時(shí)，阿司匹林不會改變氯吡格雷對由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用，氯吡格雷有效增強(qiáng)了阿司匹林對膠原誘導(dǎo)血小板聚集的作用效果。聯(lián)合用藥提高了TIA患者的臨床治療效果，顯著降低了血脂水平與血小板活性，降低患者短期內(nèi)腦血管事件的發(fā)生率。

本研究通過對100例短暫性腦缺血發(fā)作患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別對比常規(guī)治療方案與聯(lián)合氯吡格雷兩種治療方法對TIA的治療效果及應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)分析兩種治療方法的臨床治療特征。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者接受治療后總膽固醇、甘油三酯和LDL水平顯著低于對照組，HDL水平顯著高于對照組患者（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者治療后CD62p與CD63水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。跟蹤調(diào)查2組的預(yù)后治療效果，實(shí)驗(yàn)組患者1a內(nèi)再次發(fā)生腦血管事件的發(fā)生率為6%，顯著低于對照組患者的38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。

綜上所述，在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療短暫性腦缺血發(fā)作具有顯著的臨床療效，有效阻止血栓形成，改善微循環(huán)，減少腦血管事件的復(fù)發(fā)，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

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