徐會彬 張小齊 李世才 劉春麗

河南襄城縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 襄城 461700

抑郁癥是腦梗死后常見的非器質(zhì)性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病情治療效果，不利于神經(jīng)功能康復(fù)，也是導(dǎo)致腦梗死復(fù)發(fā)、死亡的獨立危險因素之一。因此，必須采取早期診治手段，才能提高腦梗死臨床療效，改善神經(jīng)功能，切實增強患者生活能力。中醫(yī)認(rèn)為，腦梗死后抑郁（post-stroke depression，PSD）屬于“中風(fēng)”、“郁證”等范疇，由情志不暢、氣血失調(diào)所致，采取中西醫(yī)結(jié)合治療，可起到疏肝解郁、安神定志等作用，確保較高的臨床療效。為分析中醫(yī)辨證聯(lián)合氟西汀治療PSD的臨床療效，本院將收治的腦梗死后抑郁患者分為2組，分別單純采取氟西汀治療與聯(lián)合中醫(yī)辨證治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-06—2014-06本院收治的84例PSD患者的臨床資料，按數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各42例。觀察組男25例，女17例；年齡52～78歲，平均（58.18±4.27）歲；病程2～10個月，平均（5.68±2.35）個月。對照組男26例，女16例；年齡51～79歲，平均（59.26±4.38）歲；病程2～11個月，平均（6.02±2.11）個月。經(jīng)頭顱CT或MR證實，均符合《腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］。抑郁狀態(tài)符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］。排除心肝腎功能障礙者、意識障礙、認(rèn)知障礙者及既往有精神病史者。2組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組均采取脫水、降壓、降糖、降脂、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、改善腦循環(huán)、綜合康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療。對照組口服鹽酸氟西汀膠囊治療，20mg／次，1次／d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用中醫(yī)辨證治療?；A(chǔ)方藥以自擬益氣化瘀清竅湯：生黃芪45g，當(dāng)歸15g，柴胡15g，川芎15 g，桃仁12g，郁金12g，紅花12g，地龍15g；辨證加減：氣滯者加香附12g，枳殼12g，遠志12g，石菖蒲12g；心脾兩虛者加黨參15g，茯神12g，白術(shù)12g治療；氣郁化火者去紅花加用牡丹皮12g，梔子12g，生地12g；痰郁者加厚樸12g，半夏9g，佛手12g，香附12g；肝腎陰虛者加山茱萸12g，墨旱蓮12g，女貞子12g；治療劑量均為1劑／d，煎煮約400 mL，早晚分2次溫服。2組均連續(xù)治療12周。

1.3 療效評價 選擇Hamilton抑郁量表（HAMD）評分［3］、神經(jīng)功能缺損評分量表（NIHSS）評分、Barthel生活能力指數(shù)（BI）評分評定患者治療前后抑郁及生活狀態(tài)。

抑郁療效標(biāo)準(zhǔn)參照HAMD評分情況制定：（1）痊愈：癥狀完全消失，HAMD評分減少≥75%；（2）顯效：癥狀基本消失，HAMD評分減少≥50%；（3）有效：癥狀減輕，HAMD評分減少25%～49%；（4）無效：臨床癥狀、HAMD評分無改善。治療總有效率＝痊愈率＋顯效率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率為83.33%，明顯高于對照組的64.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2.2 2組治療前后HAMD評分、NIHSS評分、BI評分比較 治療前，2組HAMD評分、NIHSS評分、BI評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組HAMD評分、NIHSS評分、BI評分改善均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后HAMD評分、NIHSS評分、BI評分比較 （±s）

表2 2組治療前后HAMD評分、NIHSS評分、BI評分比較 （±s）

注：組內(nèi)對比，▼P＜0.05，與對照組對比，☆P＞0.05，★P＜0.05

組別 n 時間 HAMD評分 NIHSS評分 BI 評分觀察組42治療前 24.33±2.78☆ 18.44±3.54☆ 43.44±5.33☆治療后13.44±2.33▼★9.03 ±2.26 ▼★84.46 ±4.58 ▼★對照組42治療前 23.44±2.43 19.34±3.21 44.22±4.56治療后20.78±3.73 16.73±3.89 66.55±8.95

3 討論

PSD發(fā)病率為20%～50%，伴隨不同程度的感性精神障礙、肢體功能障礙、認(rèn)知功能障礙等，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明［4］，腦梗死后腦組織出現(xiàn)器質(zhì)性病變，破壞去甲腎上腺激素及5-羥色胺，嚴(yán)重影響神經(jīng)元通路，從而導(dǎo)致患者抑郁發(fā)生。同時，由于腦梗死疾病的影響，導(dǎo)致患者逐漸喪失肢體功能、社會參與能力等，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、思維遲緩、自我評價過低等，同時出現(xiàn)疲勞、失眠、腸胃不調(diào)等軀體不適。

通過研究PSD病理，臨床治療一般采取5-羥色胺的再攝取抑制劑治療，以改善患者抑郁狀態(tài)。因鹽酸氟西汀作用強度與三環(huán)類抗抑郁藥相似，不良反應(yīng)相對較小，抑制神經(jīng)元從突觸間隙中攝取5-羥色胺，提高人體內(nèi)5-羥色胺的濃度，從而有效消除患者的憂郁感，促進缺損神經(jīng)功能恢復(fù)［5］，因此，在腦梗死抑郁臨床治療中得到廣泛的應(yīng)用。但單獨使用氟西汀治療雖然有效，但部分患者療效欠佳，故目前方案有待提高。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PSD屬于“郁證”范疇，為中風(fēng)之變證，患者不可言語，情志不暢，加上臟腑陰陽氣血失調(diào)導(dǎo)致肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、元神失養(yǎng)等，患者表現(xiàn)為煩躁不安、食欲不振、難以入睡、胸悶脅痛等，繼發(fā)于卒中后出現(xiàn)郁證之像，故治療當(dāng)以辯證論治為主。筆者根據(jù)PSD發(fā)病機制，以自擬益氣化瘀清竅湯為基礎(chǔ)，再根據(jù)辯證分型分別論治，以求兼顧中風(fēng)、郁證，標(biāo)本兼治。自擬益氣化瘀清竅湯以生黃芪益氣行血為君，補脾胃之氣，健后天之本，旺氣行血通絡(luò)祛瘀；當(dāng)歸活血養(yǎng)血而不傷血，柴胡疏肝理氣行滯，共為臣藥。川芎行氣活血、桃仁、紅花、地龍活血通絡(luò)，助黃芪、當(dāng)歸活血而清腦竅，郁金活血行氣解郁，諸藥合用，以益氣行血、化瘀清竅為主。在此基礎(chǔ)上，辯證施治，氣滯者加香附、枳殼、遠志、石菖蒲以增行氣疏肝解郁之力，心脾兩虛者加黨參、茯神、白術(shù)以健脾養(yǎng)血、寧心安神，氣郁化火者去紅花加用牡丹皮、梔子、生地以疏肝解郁、清肝瀉火，痰郁者加厚樸、半夏、佛手、香附以行氣開郁、化痰散結(jié)，肝腎陰虛者加山茱萸、墨旱蓮、女貞子以滋養(yǎng)心腎、交通心腎。自擬益氣化瘀清竅湯為基，辯證加減，調(diào)理臟腑陰陽氣血為本，疏肝理氣、活血化瘀、化痰散結(jié)等辯證治療治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，可收良效。

現(xiàn)代藥理研究也證明［6］，黃芪、赤芍、桃仁、紅花、大黃等可具有改善血液流變性、抗自由基損傷、抗自由基、減少血栓形成等多種機制，對腦梗死病情有明顯療效，地龍、郁金、柴胡等具有不同程度的鎮(zhèn)靜、安神、抗驚厥等中樞抑制作用，這從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度說明本治療方案的療效基礎(chǔ)。

HAMA／HAMD為常用心理狀態(tài)評估量表，其較Zung焦慮／抑郁自評量表、羅馬Ⅲ心理社會警報問卷等均有更高的檢出率及信度，故本研究以其評估PSD患者抑郁狀態(tài)。NIHSS、BI為目前腦梗死研究中最常用的量表，二者可分別對患者神經(jīng)功能、生活治療作出準(zhǔn)確評估。本研究顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，HAMD評分、NIHSS評分、BI評分改善均明顯優(yōu)于對照組，提示中醫(yī)辨證聯(lián)合氟西汀治療治療PSD可提高療效，充分改善抑郁癥狀，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，改善預(yù)后，值得臨床研究推廣。

［1］尚同軍.中醫(yī)辨證治療腦卒中后抑郁30例臨床觀察［J］.河南中醫(yī)，2014，34（5）：841-842.

［2］范錄平，葉華，張有超，等.中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死后抑郁的療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，8（32）：2 043-2 045.

［3］汪學(xué)東，孫文艷.鹽酸氟西汀治療腦卒中后抑郁的系統(tǒng)評價［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2013，20（1）：44-47.

［4］彭珍珍，祝浸琴，李煥德，等.西酞普蘭與氟西汀治療中國抑郁癥患者療效和安全性的Meta分析［J］.中南藥學(xué)，2012，10（4）：269-273.

［5］鄭龍.氟西汀對老年急性腦梗死后抑郁患者神經(jīng)功能缺損的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4 841-4 842.

［6］闞魯.郁舒顆粒聯(lián)合鹽酸氟西汀治療腦梗死后抑郁54例療效觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2012，32（3）：266-267.