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河南永城市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 永城 476600

大型橋小腦角腦膜瘤指的是腫瘤最大直徑＞40mm的橋小腦角腦膜瘤［1］。由于該腫瘤的體積較大，位置深，手術(shù)的視野狹窄，且靠近腦干并被眾多重要的神經(jīng)血管纏繞，因此，橋小腦角腦膜瘤的手術(shù)處理非常困難，術(shù)后效果差，病死率和致殘率均較高［2］。近年來(lái)，隨著神經(jīng)外科顯微手術(shù)的不斷發(fā)展，本病的治療也取得較大的進(jìn)展，瘤腫全切已不再成為問(wèn)題［3］，而如何完整地保留面聽(tīng)神經(jīng)功能是目前手術(shù)的難點(diǎn)和最終追求的目標(biāo)［4］。我院對(duì)48例大型橋小腦角腦膜瘤患者經(jīng)枕下乙狀竇后入路進(jìn)行顯微切除術(shù)，術(shù)中采取分塊切除的顯微操作，并結(jié)合神經(jīng)監(jiān)測(cè)以保護(hù)面聽(tīng)神經(jīng)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)外科2011-12-2014-02收治大型橋小腦角腦膜瘤患者48例，男13例，女35例；年齡27～58歲，平均42.7歲；病程7個(gè)月～14a，平均36.3個(gè)月。占同期小腦角腦膜瘤患者的54.8%，顱內(nèi)腦膜瘤的10.4%，后顱窩腦膜瘤的34.8%。

1.2 臨床癥狀和體征 患者均伴不同程度顱內(nèi)壓升高，且伴腦干受壓、腦神經(jīng)損害和小腦體征。其中頭痛43例，面部麻木15例，面癱12例，面肌抽搐2例，耳鳴9例，聽(tīng)力減退21例，發(fā)音障礙、飲水嗆咳9例，聲嘶、吞咽困難5例，對(duì)側(cè)肢體乏力5例，共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)19例。腦神經(jīng)功能障礙：面神經(jīng)3例，三叉神經(jīng)16例，后組腦神經(jīng)12例，位聽(tīng)神經(jīng)20例。Romberg’sign陽(yáng)性者11例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行顱腦CT、MRI掃描檢查，CT示患者均有橋小腦角略高密度／等密度的結(jié)節(jié)狀／扁平狀團(tuán)塊陰影，并伴鈣化12例，瘤內(nèi)囊腫7例。骨窗位表現(xiàn)有巖骨骨質(zhì)增生或破壞15例，內(nèi)聽(tīng)道口擴(kuò)大3例。注射造影劑后病灶邊界清楚、均一強(qiáng)化。MRI掃描結(jié)果顯示腫瘤為等T1信號(hào)或較長(zhǎng)T1信號(hào)，等T2信號(hào)或較長(zhǎng)T2信號(hào)，腫瘤與巖骨后硬腦膜的粘連較廣，可見(jiàn)到腦膜尾征29例，血管流空影30例及瘤周的腦組織低信號(hào)水腫帶17例。48例患者均有不同程度的腦積水、腦干和小腦受壓。20例第四腦室出現(xiàn)了由于受壓變窄或變形移位的情況。4例腫瘤向斜坡-鞍旁處生長(zhǎng)，3例向枕骨大孔內(nèi)生長(zhǎng)，6例向中顱窩內(nèi)生長(zhǎng)，3例向小腦幕上生長(zhǎng)。

1.4 治療方法 患者均經(jīng)全身麻醉后，行經(jīng)枕下乙狀竇后入路的腫瘤顯微切除術(shù)。首先靜滴250mL 20%甘露醇進(jìn)行顱內(nèi)降壓，將硬腦膜放射狀切開(kāi)后再開(kāi)放小腦延髓池并緩慢釋放腦脊液。16例患者腫瘤基底在巖骨后，7例患者腫瘤基底延伸到小腦幕，直徑4.0～6.0cm，邊界前到中顱凹，上到幕上，下到枕骨大孔，內(nèi)到腦干和小腦半球，外到巖骨。手術(shù)過(guò)程中仔細(xì)地識(shí)別并密切保護(hù)好供應(yīng)神經(jīng)的血管，最大程度減少患者術(shù)中出血。腦部腫瘤與腦干、神經(jīng)之間存在蛛網(wǎng)膜界面，瘤體內(nèi)減壓后對(duì)其進(jìn)行分塊切除，在保留巖靜脈的前提下盡量切除侵入Meckel囊、側(cè)竇或巖上竇的瘤結(jié)節(jié)，而對(duì)于腫瘤包膜與腦神經(jīng)、腦干、橫竇乙狀竇粘連較為緊密者可不進(jìn)行強(qiáng)行全部切除，手術(shù)過(guò)程中盡可能減少腦神經(jīng)的牽拉以摩擦以減輕損傷，同時(shí)對(duì)神經(jīng)進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)面聽(tīng)神經(jīng)的位置并給予保護(hù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組48例患者，腫瘤全部切除（SimpsonⅠ、Ⅱ級(jí)）42例（87.5%），部分切除6例（12.5%），面神經(jīng)功能保留40例（83.3%），聽(tīng)神經(jīng)功能保留41例（85.4%），未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡的病例。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染3例，經(jīng)抗炎、氣管切開(kāi)、促排痰后治愈；發(fā)熱5例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；腦脊液漏3例，經(jīng)局部加壓包扎、抗感染處理后治愈；吞咽苦難、嘶啞2例，約1個(gè)月后消失。

2.2 病理類(lèi)型 腫瘤病理類(lèi)型以合體細(xì)胞型、成纖維型為主，其中合體細(xì)胞型22例（45.83%），成纖維型19例（39.58%），血管母細(xì)胞型4例（8.33%），砂粒型3例（6.25%）。

2.3 術(shù)后隨訪(fǎng) 患者出院后，對(duì)33例患者有效隨訪(fǎng)5～20個(gè)月，癥狀較術(shù)前均有不同程度好轉(zhuǎn)，恢復(fù)良好，可工作20例；狀況同術(shù)前，但生活可自理9例；遺留輕度偏癱1例；3例患者分別于術(shù)后12、14和9個(gè)月時(shí)腫瘤復(fù)發(fā)，給予手術(shù)以及伽馬刀治療。同時(shí)，隨訪(fǎng)中我們還發(fā)現(xiàn)輕、中度面癱和聽(tīng)力下降的患者在手術(shù)治療后聽(tīng)功能得到明顯改善，而重度面癱和聽(tīng)力下降的患者在術(shù)后卻改善不明顯，甚至還有加重的趨勢(shì)。見(jiàn)表1和表2。

表1 隨訪(fǎng)33例患者術(shù)前術(shù)后面神經(jīng)功能比較 （n）

表2 隨訪(fǎng)33例患者術(shù)前術(shù)后聽(tīng)功能比較 （n）

3 討論

橋小腦角腦膜瘤的基底部基本位于巖骨后硬膜，同時(shí)也可來(lái)源于乙狀竇、小腦幕和橫竇處，臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤與面聽(tīng)神經(jīng)、后組腦神經(jīng)、三叉神經(jīng)和橋小腦的關(guān)系，其中，聽(tīng)神經(jīng)損害最為多見(jiàn)，約90%的患者會(huì)有聽(tīng)力障礙和早期耳鳴，還會(huì)出現(xiàn)面部麻木、感覺(jué)消退、走路不穩(wěn)等癥狀。該病主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，如CT、磁共振等來(lái)進(jìn)行診斷。由于不同起源的腫瘤面聽(tīng)神經(jīng)功能的保留方式也不一樣，因此，術(shù)前對(duì)進(jìn)行CT、MRI檢查對(duì)于明確診斷和制定手術(shù)方案具有十分重要的意義，能有效保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能。

首例橋小腦角腦膜瘤的報(bào)告可追溯到1855年，由于腫瘤周?chē)槐姸嘀匾纳窠?jīng)血管所包圍，因此過(guò)去橋小腦角腦膜瘤的手術(shù)處理非常困難，術(shù)后效果差，患者術(shù)后存活的時(shí)間不超過(guò)1a。近年來(lái)，隨著顯微手術(shù)的不斷發(fā)展，該病的治療也相應(yīng)取得較大的進(jìn)展，橋小腦角腦膜瘤的全部切除率和神經(jīng)功能保留率得到明顯的提高。目前，枕下乙狀竇后入路顯微切除術(shù)是治療橋小腦角腦膜腫瘤首選手術(shù)方式［5］，該種入路方式上顯露可到小腦幕，下顯露可至枕骨大孔，有利于顯露和保護(hù)后足腦神經(jīng)，側(cè)臥位能減少靜脈發(fā)生空氣栓塞、術(shù)后血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，適合于基底部?jī)?nèi)聽(tīng)道鄰近的腫瘤。由于橋小腦角腦膜瘤的供血豐富，且與腦神經(jīng)、腦干以及重要的血管鄰近，因此該手術(shù)的難度較大，通常原則上先斷基底部，阻斷其供血，對(duì)于腫瘤較大，顱內(nèi)壓較高的患者，開(kāi)骨窗前常靜滴20%的甘露醇，手術(shù)過(guò)程中仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)和血管，防止對(duì)神經(jīng)和小血管的損害。對(duì)于體積較大的腫瘤，一次切斷困難，可行將腫瘤內(nèi)部減壓，再分次分塊切除，在保全神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上可盡可能切除腫瘤，而不可一味強(qiáng)求全切。本文經(jīng)枕下乙狀竇后入路進(jìn)行顯微切除術(shù)，術(shù)中采取分塊切除的顯微操作，并結(jié)合神經(jīng)監(jiān)測(cè)，保護(hù)面聽(tīng)神經(jīng)，臨床療效顯著。

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