邸明明 石富銘 陳書閣 陳左然 王鐵軍

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 北京 102600

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是一種腦內(nèi)微小血管病變導(dǎo)致的以微小量出血，主要特點(diǎn)是腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害。隨著近年來影像學(xué)的發(fā)展，特別是磁共振梯度回波T2＊加權(quán)成像（gradient-echo T2＊weighted imaging，GRET2WI）在臨床的應(yīng)用，CMBs逐漸受到重視。血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是指腦血管疾病引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類癥狀。本研究旨在探討CMBs患者的認(rèn)知功能損害狀況及其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-07-2014-03我院神經(jīng)內(nèi)科收治的行MRI GRE-T2WI檢查確診為CMBs的患者61例為陽性組，男38例，女23例；年齡22～87（68.5±12.8）歲；受教育年限0～16（6.7±4.8）a。選擇同期我院收治的非CMBs患者61例為陰性組，男37例，女24例；年齡21～86（67.8±12.5）歲；受教育年限0～16（6.5±4.4）a。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無頭顱MRI檢查禁忌；（2）對本研究的過程與目的知情同意，自愿參加本研究；（3）未服用影響認(rèn)知功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有多發(fā)性硬化、帕金森病等嚴(yán)重影響認(rèn)知功能的其他病史；（2）嚴(yán)重視聽功能障礙、人格障礙等影響神經(jīng)心理檢查的疾病。2組性別、年齡、受教育年限等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。登記所有患者的年齡、性別、受教育年限、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、腦卒中家族史、腦白質(zhì)疏松等臨床危險(xiǎn)因素。

1.2 頭顱MRI檢查 采用美國GE公司1.5T磁共振進(jìn)行GRE-T2WI檢查，CMBs診斷標(biāo)準(zhǔn)：在GRE-T2WI序列上表現(xiàn)為均勻一致的直徑2～5mm的卵圓形信號減低區(qū)，周圍無水腫［1］，且排除血管間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積、鈣化灶、動脈遠(yuǎn)端分支的流空影等其他原因。按照CMBs的數(shù)量將CMBs患者分為3級：1級（1～5個）、2級（6～15個）和3級（＞15個）。

1.3 認(rèn)知狀況 采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評價認(rèn)知功能，包括視空間及執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等8個 方面，其中記憶方面沒有分?jǐn)?shù)，總分0～30分，總分越高，認(rèn)知功能越好，如果受教育年限＜12a，則在結(jié)果上加1分來校正偏倚，總分＜26分視為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，各因素對MoCA評分的影響采用多元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MoCA評分比較 MRI檢查結(jié)果表明，61例CMBs患者的微出血灶的部位：基底節(jié)區(qū)24例，皮質(zhì)、皮質(zhì)下17例，丘腦8例，腦干5例，小腦4例，多部位3例；分級情況：1級39例，2級15例，3級7例。CMBs陽性組的各分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)及總分和各級分組的總分均顯著低于CMBs陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CMBs 1級的語言、抽象、定向3個項(xiàng)目的評分顯著高于CMBs 2級，CMBs 3級的抽象評分顯著低于CMBs 2級，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組MoCA評分比較 （±s，分）

表1 2組MoCA評分比較 （±s，分）

注：與CMBs陰性組比較，＊P＜0.05；與CMBs 2級比較，＃P＜0.05

項(xiàng)目 CMBs陽性組（n＝61）1級（n＝39）2級（n＝15） 3級（n＝7）均分CMBs陰性組（n＝61）視空間與執(zhí)行功能 2.92±1.38＊2.79 ±0.85 ＊2.68 ±0.81 ＊2.86 ±1.46 ＊4.38 ±0.53 命名 2.15±1.18＊2.10 ±1.07 ＊2.08 ±0.86 ＊2.13 ±1.30 ＊2.79 ±0.17 注意 4.28±1.21＊4.05 ±1.16 ＊3.81 ±0.67 ＊4.17 ±1.38 ＊5.53 ±0.38 語言 2.47±0.31＊＃2.18 ±0.40 ＊ 1.96±0.45＊ 2.34±0.42＊2.75 ±0.14 抽象 1.11±0.33＊＃0.71 ±0.43 ＊0.40 ±0.21 ＊＃0.93 ±0.44 ＊1.81 ±0.12 延遲回憶 3.53±1.05＊3.21 ±1.22 ＊2.91 ±0.88 ＊3.38 ±1.27 ＊4.73 ±0.18 定向 5.71±0.30＊＃5.32 ±0.44 ＊ 4.89±0.57＊ 5.52±0.48＊6.00 ±0.00 總分 22.17±4.49＊20.36 ±4.18 ＊18.73 ±3.67 ＊21.33 ±4.58 ＊27.99 ±1.52

2.2 認(rèn)知功能正常組和異常組的各因素比較 認(rèn)知功能評價結(jié)果表明，122例患者中認(rèn)知功能正常54例，異常68例。異常組的受教育年限＜7a比例、腦白質(zhì)疏松比例、CMBs陽性比例以及CMBs數(shù)量（2或3級的比例）顯著高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 認(rèn)知功能正常組和異常組的各因素比較 ［n（%）］

2.3 多元Logistic回歸分析 將上述分析中的受教育年限、腦白質(zhì)疏松、CMBs陽性及CMB數(shù)量引入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，CMBs陽性及CMBs數(shù)量是MoCA評分的影響因素（P＜0.05）。

表3 多元Logistic回歸分析 ［n（%）］

3 討論

腦小血管包括直徑0.1～0.4mm的小動脈和直徑＜0.1mm的微動脈，主要來源于大血管的深穿支動脈和淺表的軟腦膜血管分支，兩者均為解剖終末支，主要向腦深部白質(zhì)和腦干供血［2］。腦微出血（CMBs）是腦部的小血管引起的出血，含鐵血黃素沉積在腦血管周圍間隙內(nèi)，MRI GRET2WI的表現(xiàn)為局灶性的低信號，周圍沒有水腫，屬于亞臨床損害，無臨床癥狀［3］。CMBs常見于老年人，且隨著年齡的增長而增高［4］。以往認(rèn)為CMBs是一種亞臨床損害，通常沒有臨床癥狀和體征，但近年來研究［5］認(rèn)為，CMBs是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是腦血管的危險(xiǎn)因素（如高脂血癥、高血壓、糖尿?。?、明顯（如缺血性或出血性腦卒中）或不明顯（如慢性腦缺血或腦白質(zhì)疏松）。

腦血管病引起從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征，包括非癡呆性VCI，血管性癡呆VD以及混合型癡呆［6］。Pantoni［7］研究表明，約50%的VCI是由腦小血管病導(dǎo)致的。

研究［8-9］表明量表在評價腦血管病患者的認(rèn)知功能上具有較好的敏感性和特異性。本文結(jié)果表明，61例CMBs患者的MoCA總分為（21.33±4.58）分，CMBs陽性組患者的各分項(xiàng)目評分均顯著低于CMBs陰性組（P＜0.05），CMBs 1級的語言、抽象、定向3個項(xiàng)目的評分顯著高于CMBs 2級，CMBs 3級的抽象的評分顯著低于CMBs 2級（P＜0.05）。因此，CMBs患者在視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等各個認(rèn)知功能的分項(xiàng)目上均有損害，在語言、抽象、定向等3個方面的損害較突出，隨著CMBs數(shù)量的增加而損害加重。原因可能是CMBs患者的小血管病變可能直接導(dǎo)致皮質(zhì)-皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)功能性連接斷裂，也可能因慢性缺血引起代謝異常，間接導(dǎo)致額葉、頂葉、顳葉的皮質(zhì)功能異常，皮質(zhì)-皮質(zhì)下之間的協(xié)同作用減弱。以26分為臨界值，122例患者中認(rèn)知功能正常54例，異常68例。單因素分析結(jié)果表明，異常組的受教育年限＜7a比例、腦白質(zhì)疏松比例、CMBs陽性比例以及CMBs數(shù)量（2或3級的比例）顯著高于正常組（P＜0.05）。將受教育年限、腦白質(zhì)疏松、CMBs陽性及CMB數(shù)量引入Logistic回歸模型，結(jié)果表明，腦白質(zhì)疏松不是影響MoCA的獨(dú)立預(yù)測因素，與以往的研究［12］不一致，原因可能是本研究為單中心研究，樣本量較小，而入選患者多為進(jìn)行治療的患者，血壓控制較良好，腦白質(zhì)疏松程度較輕。CMBs陽性與數(shù)量是認(rèn)知功能損害的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0.05），與陳鋒等［10］研究一致。因此，CMBs是獨(dú)立于受教育程度、腦白質(zhì)疏松等其他因素之外對認(rèn)知功能造成損害，且隨著CMBs數(shù)目的增加，患者的認(rèn)知功能損害逐漸加重。

［1］Gregoire SM，Chaudhary UJ，Brown MM，et al.The Microbleed Anatomical Rating Scale（MARS）：reliability of a tool to map brain microbleeds［J］.Neurology，2009，73（21）：1 759-1 766.

［2］黃小欽，武劍.對腦微出血相關(guān)血管性認(rèn)知障礙的認(rèn)識［J］.中國臨床醫(yī)生，2014，42（1）：10-12.

［3］吳靜，顧志強(qiáng).梯度回波T2加權(quán)序列診斷腦微出血79例臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（15）：94-95.

［4］Poel MM，Ikram MA，van der lugt A，et al.Incidence of cerebral microbleeds in the general population：the Rotterdam scan Study［J］.stoke，2011，42（3）：656-661.

［5］陳桂玲，張宗軍.磁敏感加權(quán)成像對腦微出血的檢測及與認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（3）：227-230.

［6］鄧艷梅.血管性認(rèn)知障礙患者的臨床觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（9）：1 369-1 371.

［7］Pantoni L.Cerebral small vessel disease：from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challengesl［J］.Lancet Neurol，2010，9（7）：689-701.

［8］張彥紅，梁偉雄.蒙特利爾認(rèn)知評估量表與簡易精神狀態(tài)量表用于篩查血管性認(rèn)知障礙的比較［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（5）：431-436.

［9］孔凡斌，楊芳，陳衛(wèi)，等.蒙特利爾認(rèn)知量表在腦小血管病患者認(rèn)知功能障礙篩查中的作用［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（23）：6 975-6 980.

［10］陳峰，薛建中.腦微出血與認(rèn)知功能障礙的臨床研究［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（23）：1-3.

［11］任海燕，陳旭.腦微出血與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（3）：280-283.

［12］董智慧，滿玉紅.腦白質(zhì)疏松與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（8）：1 584-1 586.