李少珂 張鵑鵑 王立成 邊 濤 趙俊濤 朱方濤

1）鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科 鄭州 450000 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科 鄭州 450014

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-07—2014-06我院共實(shí)施3 351例心臟外科手術(shù)，27例術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，為腦梗死組。均經(jīng)顱腦CT／MRI檢查，有明確的缺血灶，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診明確診斷（參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”）。余圍術(shù)期未出現(xiàn)腦梗死，為無(wú)腦梗死組。腦梗死組年齡0.917～74歲，平均（39.43±18.08）歲；無(wú)腦梗死組年齡0.083～78歲，平均（19.14±17.28）歲，腦梗組年齡大于非腦梗組（t＝2.49，P＜0.05）。余術(shù)前情況比較見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前一般臨床資料比較

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0軟件處理完成。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腦梗死27例，先天性心臟病3例，冠心病11例（onpump4例，off-pump7例），瓣膜置換7例，瓣膜置換同期冠脈旁路移植3例，大血管3例。腦梗死導(dǎo)致死亡9例（包括放棄治療出院3例）。遺留感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥6例，未遺留典型并發(fā)癥12例。腦梗組二次體外循環(huán)7例（25.9%），無(wú)腦梗組二次體外循環(huán)173例（5.2%），2組二次體外循環(huán)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腦梗組體外循環(huán)25例（92.5%），無(wú)腦梗組體外循環(huán)2 941例（75.0%），2組體外循環(huán)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 “H型”高血壓 原發(fā)性高血壓伴有同型半肌氨酸水平在10umol／L以上，稱之為“H型”高血壓［1］。同型半肌氨酸升高可能是圍術(shù)期腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。Ranucci等研究發(fā)現(xiàn)，39.4%的心臟外科手術(shù)患者術(shù)前同型半肌氨酸＞15μmol／L，這些患者圍術(shù)期血栓事件和病死率明顯增加。同型半胱氨酸水平與心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)呈量效關(guān)系。“H型”高血壓可能通過(guò)多種機(jī)制參與動(dòng)脈栓塞形成，包括誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷和功能異常、刺激血管平滑肌細(xì)胞增生、調(diào)節(jié)凝血、纖溶及抗血小板聚集的功能障礙、使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)等，從而增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 糖尿病 研究證實(shí)［2］，糖尿病是心臟外科術(shù)后腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，流行病學(xué)研究也有相同結(jié)論。糖尿病導(dǎo)致腦梗死微循環(huán)障礙、抗凝纖溶異常有關(guān)［3］。糖化血紅蛋白及血糖都是預(yù)測(cè)生圍術(shù)期缺血性腦卒中的重要指標(biāo)之一。

3.3 心房顫動(dòng) 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并房顫或術(shù)后并發(fā)房顫的患者，腦梗死發(fā)生率明顯升高。心房顫動(dòng)是圍術(shù)期急性缺血性腦卒中的一個(gè)特別重要的潛在危險(xiǎn)因素。心房顫動(dòng)引起圍術(shù)期腦卒中可能是因心房顫動(dòng)引起的腦缺血性發(fā)作由心源性腦栓塞途徑或通過(guò)快室率所致低血壓引起的大腦灌注不足而發(fā)生。

3.4 體外循環(huán) 體外循環(huán)是另外一個(gè)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且體外循環(huán)術(shù)后易致早發(fā)腦梗，常為雙側(cè)與大面積腦梗死，與栓塞和低灌注有關(guān)。體外循環(huán)時(shí)，腦部灌注壓不足，腦灌注壓低，發(fā)生缺氧，從而引起缺血缺氧，導(dǎo)致腦梗死，其中以冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生率最高，研究認(rèn)為與體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、心臟血流動(dòng)力學(xué)改變過(guò)大等因素有關(guān)［4］。

3.5 頸動(dòng)脈狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病，會(huì)影響到周身多處血管。頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的圍手術(shù)期腦卒中與斑塊脫落形成的栓子、體外循環(huán)無(wú)搏動(dòng)性灌注或灌注壓不足有關(guān)。嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄，由于存在低灌注合并微栓子清除能力下降，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性也增大。但也有研究發(fā)現(xiàn)，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)中微栓子的數(shù)量明顯少于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，而術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率并無(wú)明顯降低［5］

臨床上目前無(wú)統(tǒng)一的預(yù)防方案，只能根據(jù)各醫(yī)院的醫(yī)療、設(shè)備水平和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)自行定制相應(yīng)。我們認(rèn)為，減少心臟術(shù)后腦梗死應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前追問(wèn)病史，認(rèn)真評(píng)估高危因素；（2）術(shù)前如合并3個(gè)或以上高危因素的患者，可認(rèn)為是高危腦梗死患者，術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)相關(guān)監(jiān)護(hù)，如生化指標(biāo)為S100蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的檢查；（3）及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。心臟術(shù)后腦梗死的高危因素還有高齡、炎性反應(yīng)標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白、高尿酸、纖維蛋白原水平升高。在諸多的危險(xiǎn)因素中哪些更為重要，是否可以找到有效地預(yù)測(cè)圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和手段，現(xiàn)在還缺乏直接有力的證據(jù)，有待于進(jìn)一步深入研究。

［1］胡大一，徐希平.有效控制“H型”高血壓—預(yù)防卒中的新思路［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，47（12）：976-977.

［2］Zhang XN，Wu ZG，Peng XX，et al.Prognosis of diabetic patients undergoing coronary artery bypass surgery compared with nondiabetics：a systematic review and meta-analysis［J］.J Cardiothorac and Vasc Anesth，2011，25（2）：288-298.

［3］趙樹良，吳明華.糖尿病對(duì)急性腦梗死的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（7）：1 373-1 374.

［4］潘新發(fā)，趙希坤，萬(wàn)曙，等.心臟術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重癥監(jiān)護(hù)治療與臨床分析［J］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）2014，7（2）：117-120.

［5］Houlind K，Kjeldsen BJ，Madsen SN，et a1.On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients：results from the Danish on-pump versus off-pump randomization study［J］.Circulation，2012，125（20）：2 431-2 439.