吳會(huì)玲 王 力

陜西商洛市第二人民醫(yī)院 商洛 726000

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是臨床常見婦科疾病，有70%～80%的EM患者合并不同程度的疼痛，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛以及大便痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響［1］。目前，臨床對(duì)EM疼痛的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，應(yīng)用藥物治療效果不穩(wěn)定。因此，尋找一種安全有效的治療方案具有重要意義。腹腔鏡骶前神經(jīng)切斷術(shù)（LPSN）是一種基于神經(jīng)解剖理論而設(shè)計(jì)的手術(shù)方式，目前已有諸多研究證實(shí)該術(shù)式對(duì)于疼痛具有顯著療效［2］。本研究比較分析了LPSN與傳統(tǒng)EM保守手術(shù)治療EM疼痛的療效與安全性，旨在為臨床治療方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-01-2013-01，我院收治的EM疼痛患者66例，均符合EM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均具有繼發(fā)性疼痛癥狀，均要求保留生育功能。除外6個(gè)月內(nèi)非甾體類激素以及其他對(duì)生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)有影響的藥物。年齡在25～47歲，平均為（37.2±9.6）歲；EM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期33例，Ⅲ期17例，Ⅳ期10例；疼痛時(shí)間1～32個(gè)月，平均為（20.33±5.12）個(gè)月。患者均自愿并知情，均簽署了《知情同意書》，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊唠S機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各33例，2組年齡、EM分期、疼痛時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：僅行EM病灶切除術(shù)，即在腹腔鏡下常規(guī)將EM病灶切除，主要包括卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)、盆腔腹膜EM病灶電灼術(shù)、單側(cè)附件切除術(shù)以及盆腔黏連松解術(shù)。對(duì)于合并不孕癥者，實(shí)施雙側(cè)輸卵管通液術(shù)治療。觀察組：行LPSN治療，經(jīng)右側(cè)輸尿管以及髂總動(dòng)脈的交叉水平部位，或于腹主動(dòng)脈分叉下方2cm處，經(jīng)骶骨前方行2～3cm大小的縱切口，將后腹膜切開，注意保護(hù)骶骨前靜脈，充分暴露腹膜下含有神經(jīng)纖維的組織，尋找骶前神經(jīng)干，并切除1～2cm的骶前神經(jīng)。切下的神經(jīng)組織均立即送至病理檢查，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～2d。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間，并采用視覺疼痛模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛改善情況，總分0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。以（術(shù)前VAS-術(shù)后VAS）／術(shù)前VAS×100%表示疼痛減輕指數(shù)。以疼痛減輕指數(shù)≤24為未緩解，疼痛減輕指數(shù)在25%～49%為輕度緩解，疼痛減輕指數(shù)在50%～74%為中度緩解，疼痛減輕指數(shù)在75%～99%為明顯緩解，疼痛減輕指數(shù)為100%表示完全緩解。以（完全緩解＋明顯緩解＋中度緩解）／總例數(shù)×100%表示總緩解率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組的手術(shù)指標(biāo)比較 2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組的手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 2組的手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 排氣時(shí)間（d） 進(jìn)食時(shí)間（d） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 33 51.3±20.6 60.3±20.2 1.7±0.5 1.3±0.5 1.3±0.6 13.6±3.6對(duì)照組 33 48.9±17.8 63.1±25.7 1.9±0.6 1.2±0.4 1.3±0.5 14.1±3.7

2.2 2組的疼痛緩解情況比較 觀察組的疼痛總緩解率顯 著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組的疼痛緩解情況比較 ［n（%）］

3 討論

EM疼痛形式復(fù)雜多樣，臨床常見類型有痛經(jīng)、性交痛、肛門墜痛、大便通和慢性盆腔痛等，并可放射至腰部及大腿內(nèi)側(cè)，部分患者還可合并腸道及泌尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急以及小便不適等［3］。目前，臨床對(duì)于EM疼痛的發(fā)生機(jī)制尚未闡明，主要認(rèn)為與神經(jīng)解剖學(xué)因素有關(guān)［4］。子宮、宮頸及輸尿管近心端分布有密集的感覺神經(jīng)，并可經(jīng)骶前及主韌帶進(jìn)入到盆叢中，并且經(jīng)過下腹下神經(jīng)叢直至上腹下神經(jīng)叢，故疼痛刺激能夠經(jīng)過脊髓而傳遞至大腦而誘發(fā)各種疼痛感受［5］。目前，臨床治療EM疼痛的方法有藥物治療與手術(shù)治療兩類，其中，藥物治療EM疼痛療效不良，臨床應(yīng)用局限。手術(shù)治療主要包括根治性手術(shù)、保留卵巢功能手術(shù)及保留生育功能手術(shù)，其中，后兩者在緩解疼痛方面療效不顯著，根治性手術(shù)的疼痛緩解效果較好，但創(chuàng)傷大，對(duì)患者的生活質(zhì)量具有較大影響［6-7］。

國外研究發(fā)現(xiàn)［8-9］，手術(shù)、藥物治療無效的重度EM疼痛具有顯著療效，且將切下的骶韌帶組織進(jìn)行免疫組化分析可見骶韌帶與宮頸的連接部位深度3～15cm、長度16.5～33 mm范圍內(nèi)存在豐富的神經(jīng)束，以交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)神經(jīng)為主，但感覺神經(jīng)末梢分布較少，認(rèn)為切除骶骨韌帶對(duì)于EM疼痛可能具有顯著療效。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及其在臨床中的應(yīng)用，LPSN逐漸應(yīng)用于臨床并獲得顯著療效，尤其是對(duì)于育齡EM患者，不僅能夠有效緩解疼痛，還可保留患者的生育功能［10］。既往研究表明，LPSN對(duì)EM疼痛的緩解有效率可達(dá)到70%～80%，療效顯著［11-12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量雖然較對(duì)照組有增加的趨勢，但并未見明顯差異，表明LPSN雖然具有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，但在嚴(yán)格掌握腹腔鏡技術(shù)與操作原則的情況下，仍可獲得安全、順利的手術(shù)治療。此外，2組術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均無明顯差異，這與蔣慶春等［13］報(bào)道一致。提示LPSN治療EM疼痛并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)速度延緩，不增加住院時(shí)間，安全性好。觀察組的疼痛緩解有效率達(dá)90.91%，相比于對(duì)照組的66.67%顯著提高，這與董喆等［14］報(bào)道一致。證實(shí)LPSN治療EM疼痛相比于傳統(tǒng)EM病灶切除術(shù)能夠更為有效地緩解患者的疼痛癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握腹腔鏡技術(shù)以及操作規(guī)程的情況下，應(yīng)用LPSN治療EM疼痛能夠有效緩解患者的疼痛癥狀，不增加術(shù)后住院時(shí)間，安全性好，值得推廣應(yīng)用。

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