倪健坤，沈莉

（江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院CT&MR室，江蘇 蘇州 215200）

高分辨力MRI對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性評估的價值

倪健坤，沈莉

（江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院CT&MR室，江蘇 蘇州 215200）

目的：探討高分辨力MRI對動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性評估的價值。方法：選擇28例經(jīng)頸動脈超聲診斷為頸動脈粥樣硬化斑塊的患者行斑塊高分辨力MRI檢查，觀察頸動脈粥樣硬化斑塊的成分。結(jié)果：28例17個不穩(wěn)定性斑塊和15個穩(wěn)定性斑塊中，高分辨力MRI顯示鈣化、脂質(zhì)核心、纖維帽、斑塊內(nèi)出血及纖維斑塊差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：高分辨力MRI對斑塊成分及穩(wěn)定性判定有重要價值。

頸動脈；斑塊，動脈粥樣硬化性；磁共振成像

近年來，腦卒中嚴(yán)重危害著人類健康，是導(dǎo)致中老年人永久性喪失獨立生活能力的首要因素和主要死亡原因之一。頸動脈粥樣硬化斑塊是引發(fā)缺血性腦卒中的重要危險因子［1-2］，斑塊破裂是缺血性腦卒中最重要的啟動環(huán)節(jié)。不穩(wěn)定斑塊易脫落形成栓子，造成腦組織永久性傷害［3］，故早期評估斑塊的穩(wěn)定性，采取如斑塊吸除術(shù)、內(nèi)膜切削術(shù)或安放支架等積極有效的治療方法可明顯降低或推遲腦血管意外的發(fā)生［4］。本文旨在通過對頸動脈粥樣硬化斑塊的MRI檢查，分析斑塊的成分及穩(wěn)定性，為臨床治療提供依據(jù)［5］。

1 資料與方法

1.1一般資料對本院2009年5月至2014年10月收治的28例超聲篩查擬診頸動脈分叉處粥樣硬化斑塊的患者同時行高分辨力MRI檢查。其中男19例，女9例；年齡48～83歲，平均（59.5±9.26）歲。長期高血壓24例，合并腦梗死7例，腦部供血不足9例，總膽固醇（6.52±1.36）mmol/L，甘油三酯（3.83± 1.21）mmol/L。

1.2儀器與方法GE Singa 1.5 T超導(dǎo)性MRI儀，使用頭頸聯(lián)合線圈。掃描序列：心電門控DIR-T1WI，F(xiàn)OV 180mm×180mm，矩陣512×512，層厚3mm層距2mm，NEX 4；壓脂F(xiàn)SE-T2WI，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，矩陣512×512，層厚3mm，層距2mm，NEX 4；3D-TOF MRA，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，層厚1 mm，無間隔，NEX 1；增強掃描，經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA，用量0.1 mmol/kg體質(zhì)量。掃描范圍：頸總動脈分叉水平上下約20 mm。先行3D TOF MRA，初步判定斑塊位置，然后對斑塊部位進行軸位掃描，觀察有無脂質(zhì)核心、纖維帽、出血、纖維斑塊及鈣化。

1.3斑塊穩(wěn)定性判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)新修訂的《AHA病理與組織學(xué)分型》［6］中的硬斑與軟斑。根據(jù)斑塊回聲特點，穩(wěn)定斑塊（硬斑）表現(xiàn)為不規(guī)則強回聲伴后方聲影或較均勻低回聲，動脈壁偏心性增厚；不穩(wěn)定斑塊（軟斑）表現(xiàn)為不均勻低回聲或混合性回聲，回聲突出于管腔內(nèi)［7］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 17.0進行統(tǒng)計，非參數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例中，超聲發(fā)現(xiàn)32個動脈粥樣硬化斑塊，其中不穩(wěn)定斑塊17個，穩(wěn)定斑塊15個。2組斑塊MRI檢查比較，脂質(zhì)核心、纖維帽、斑塊內(nèi)出血（圖1a～1d）在不穩(wěn)定斑塊內(nèi)明顯增多（P<0.05），其中脂質(zhì)核心（>40%斑塊體積）和不完整纖維帽也明顯增多（P<0.05），而鈣化及纖維斑塊在穩(wěn)定斑塊內(nèi)更加明顯（P<0.05）（表1）。

表1 頸動脈粥樣硬化斑塊MRI檢查結(jié)果個

3 討論

頸動脈粥樣硬化斑塊是以頸動脈內(nèi)膜進行性脂質(zhì)、平滑肌細胞、炎性細胞及纖維結(jié)締組織積聚，纖維炎性脂質(zhì)包塊形成為特征的常見動脈內(nèi)膜病變［8］。其病理發(fā)展過程分為：血管內(nèi)膜水腫、脂紋出現(xiàn)、纖維斑塊形成、粥樣斑塊和復(fù)雜斑塊形成等。大量研究［9-10］表明，臨床急性缺血綜合征的發(fā)生主要取決于動脈粥樣斑塊的成分，而不是血管的狹窄程度。

評估斑塊的穩(wěn)定性，有利于臨床早期治療。目前認(rèn)為，斑塊的穩(wěn)定性與其大小無關(guān)，而與纖維帽的厚度、脂質(zhì)核心的大小、斑塊內(nèi)炎性細胞的浸潤和斑塊內(nèi)新生血管的形成等因素有關(guān)［11］。斑塊內(nèi)上述因素的評估正是美國心臟協(xié)會粥樣硬化斑塊的分型標(biāo)準(zhǔn)［6］中軟、硬斑及穩(wěn)定程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)。斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心富含膽固醇、膽固醇酯及壞死物質(zhì)，是影響穩(wěn)定性的重要因素。斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心越大，越容易破裂，脂質(zhì)核心>40%斑塊體積為高危不穩(wěn)定斑塊［12］。纖維帽為斑塊外圍的支持結(jié)構(gòu)，其厚度直接影響斑塊的穩(wěn)定性，纖維帽越薄，斑塊越容易破裂，纖維帽的不完整提示不穩(wěn)定斑塊。斑塊內(nèi)炎性細胞浸潤及新生血管的形成，常易發(fā)生出血，是高危不穩(wěn)定斑塊的特征性表現(xiàn)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊內(nèi)>40%的脂質(zhì)核心和不完整纖維帽明顯增多，提示斑塊存在高度不穩(wěn)定性和破潰危險。

MRI可多參數(shù)、多平面成像，具有較高軟組織分辨力，在血管成像及動脈粥樣斑塊顯像方面有較大優(yōu)勢，尤其對斑塊內(nèi)成分的識別，是超聲檢查無法做到的。本研究采用小視野、大矩陣的高分辨力MRI掃描，圖像分辨力較傳統(tǒng)MRI掃描進一步提高。MRI對血管和管壁成像對比明顯，可識別管腔和外膜，并測量斑塊大小和粥樣硬化的狹窄程度。本組28例32個斑塊通過MRI檢查，DIR-T1WI結(jié)合外周心電門控技術(shù)，抑制血管的搏動偽影，取得很好的圖像質(zhì)量。心電門控FSE-T2WI壓脂序列將血管周圍脂肪信號抑制，使血管內(nèi)斑塊病變清晰顯示。3D-TOF MRA序列可清晰顯示病變，并評估狹窄程度。對篩選病變位置及發(fā)現(xiàn)病變很有幫助。Gd-DTPA增強掃描可輔助判斷纖維帽的厚度及完整性。本研究結(jié)果顯示，超聲提示的穩(wěn)定性斑塊內(nèi)出現(xiàn)鈣化及纖維斑塊的比例增高（P<0.05），而不穩(wěn)定型斑塊脂質(zhì)核心、纖維帽、斑塊內(nèi)出血明顯增多（P<0.05），MRI可較好地分析斑塊內(nèi)的成分和結(jié)構(gòu)。

與同層胸鎖乳突肌相比，脂質(zhì)核心T1WI呈稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，3D-TOF呈等低信號。病灶于壓脂T2WI序列并沒有通常認(rèn)為的信號減低，這主要與脂質(zhì)核心壞死區(qū)成分復(fù)雜有關(guān)，其脂質(zhì)主要以膽固醇及其結(jié)晶酯形成存在，信號衰減迅速［13］。而纖維帽在T1WI為等高信號，壓脂T2WI為高信號，平掃中與脂質(zhì)核心的對比并不明顯，而在Gd-DTPA增強掃描由于富含毛細血管強化的纖維帽和未強化的脂質(zhì)核心可形成良好對比，顯示脂質(zhì)核心邊界，可以評估脂質(zhì)核心的大小，并判斷纖維帽的厚度與完整性。增強掃描還可顯示由炎性細胞浸潤及斑塊內(nèi)新生血管形成而引起的強化，這些間接征象也是斑塊穩(wěn)定性的輔助判斷依據(jù)。本研究認(rèn)為Gd-DTPA增強掃描可作為評估斑塊穩(wěn)定性的重要序列，有待進一步探索。另外，MRI很好地顯示了斑塊內(nèi)鈣化及出血。鈣化在各序列均為低信號，增強掃描無強化，其與斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性尚無定論［14-15］，本研究中穩(wěn)定斑塊內(nèi)鈣化（10例）高于不穩(wěn)定斑塊（5例），其價值有待更大樣本的探討。不穩(wěn)定斑塊內(nèi)出血4例，而穩(wěn)定斑塊無出血發(fā)現(xiàn)。斑塊內(nèi)出血由于出血時間不同，MRI信號表現(xiàn)往往復(fù)雜，通常新鮮出血在T1WI表現(xiàn)為高信號，T2WI表現(xiàn)為等或低信號。斑塊內(nèi)出血常發(fā)生在斑塊破裂過程中，是斑塊進展中的危險階段，其本身及繼發(fā)病變，如炎性反應(yīng)等，均提示斑塊的不穩(wěn)定性［16］，具有極高的臨床價值。

高分辨力MRI，在顯示頸動脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心、纖維帽、出血成分等方面具有優(yōu)勢，對評估斑塊穩(wěn)定性及高危不穩(wěn)定斑塊有重要價值。雖然在血管成像方面MRI還存在掃描時間長及掃描偽影多等不足，在其他血管（如腦動脈、冠狀動脈）斑塊方面的檢測還受到限制，但隨著MRI血管成像技術(shù)的進一步發(fā)展，高分辨力MRI對血管粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評估價值一定會在臨床治療中擁有更廣闊的應(yīng)用前景。

圖1男，65歲，2型糖尿病史12年，高血壓史8年，左頸動脈不穩(wěn)定斑塊圖1aDIR-T1WI示中斑塊，斑塊內(nèi)等、高信號脂質(zhì)核心（箭頭）圖1b壓脂F(xiàn)SE-T2WI示中斑塊，斑塊內(nèi)高信號脂質(zhì)核心（箭頭）圖1cGd-DTPA增強掃描示斑塊中纖維帽完整并強化明顯，脂質(zhì)核心無明顯強化（箭頭）圖1d3D-TOF示中斑塊所在管腔可見明顯充盈缺損

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10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.029

蘇州市2013年度科技發(fā)展計劃（應(yīng)用基礎(chǔ)研究-醫(yī)療衛(wèi)生項目）（SYSD2013046）。

倪健坤，E-mail：13584297168@163.com。