陸華萍，溫從香，劉小琨

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海，201802）

高位急性闌尾炎的臨床及CT診斷分析

陸華萍，溫從香，劉小琨

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海，201802）

目的：探討CT診斷高位急性闌尾炎的價值，進一步提高對本病的認識和CT診斷水平。方法：收集我院20例經(jīng)手術(shù)證實的高位急性闌尾炎患者，回顧性分析其臨床及CT資料。結(jié)果：20例中，5例闌尾根部位置平臍；11位于臍上；4例位于臍下，但其頭部向后上走行至肝臟下方。CT表現(xiàn)為闌尾增粗20例，闌尾積液13例，闌尾結(jié)石12例，闌尾周圍炎性滲出14例，闌尾炎性包塊3例，闌尾穿孔2例，盆腹腔少量積液3例。結(jié)論：臨床上對不典型右上腹或中上腹部疼痛患者應考慮高位闌尾炎的可能，及早行CT檢查有助于高位急性闌尾炎的早期診斷，以減少并發(fā)癥和指導臨床治療。

闌尾炎；體層攝影術(shù)，X線計算機

高位闌尾炎又稱肝下闌尾炎，臨床并不多見，由于闌尾位置上升，引起的臨床癥狀和體征不同于一般典型闌尾炎表現(xiàn)，易與急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔、高位腸梗阻、肝右葉膿腫等常見病混淆［1-2］?，F(xiàn)回顧性分析我院2012年8月至2014年8月經(jīng)手術(shù)證實的20例高位急性闌尾炎的臨床及CT資料，以加深對該病的認識，提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料本組20例中，男16例，女4例；年齡13～65歲，平均34.6歲。臨床表現(xiàn)為右上腹痛或中上腹痛11例，臍周陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛3例，全腹痛4例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2例；惡心嘔吐3例，寒戰(zhàn)高熱4例，白細胞及中性粒細胞比例均升高。

1.2儀器與方法應用GE BrightSpeed Elite 16層CT掃描儀，掃描參數(shù)：140 kV，200 mA，層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.375。掃描范圍：4例全腹部平掃自膈頂至恥骨聯(lián)合水平，14例中上腹部平掃自膈頂至髂棘水平，2例下腹部平掃自髂棘水平至恥骨聯(lián)合水平后追加上腹部掃描。

1.3圖像后處理掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)進行薄層重建后傳輸至ADW 4.5工作站，將橫斷面CT圖像結(jié)合多方位MPR及CPR行觀察分析。

2 結(jié)果

本組20例均有2種及以上的異常CT表現(xiàn)：①闌尾位置異常。5例闌尾根部位置平臍，11例位于臍上，最高位于臍上40 mm；4例闌尾根部位于臍下，最低位于臍下34 mm，但其頭部向上走行至肝臟右葉下緣下方（圖1）。②闌尾增粗。本組闌尾橫徑8.7～15.6 mm，平均11.4 mm，闌尾壁水腫增厚呈環(huán)狀，13例闌尾腔內(nèi)見積液。③闌尾腔結(jié)石。12例腔內(nèi)見1枚或多枚致密結(jié)石影。④闌尾周圍炎性滲出改變。14例闌尾周圍脂肪間隙模糊，出現(xiàn)片絮狀或條狀稍高密度影，筋膜增厚，鄰近局部可伴有積液。⑤闌尾炎性包塊。3例闌尾炎性包塊表現(xiàn)為闌尾境界不清，周圍見密度不均勻結(jié)構(gòu)紊亂軟組織密度影。⑥闌尾穿孔。2例急性壞疽性闌尾炎穿孔，其中1例闌尾周圍炎性包塊見小圓形氣泡影，另1例肝臟膈肌之間見少許游離氣體影（圖2）。⑦盆腹腔少量積液。3例出現(xiàn)肝周、右側(cè)結(jié)腸旁溝少量積液或盆腔少量積液。

3 討論

正常闌尾位于右下腹髂窩，為游離性器官，其根部位于盲腸下端，體表投影在麥氏點上。高位闌尾是指闌尾位于臍水平線以上，其形成原因主要是胚胎發(fā)育中腸旋轉(zhuǎn)不良、下降不全，盲腸和闌尾停留于肝下；或后天性闌尾過長，尖端向上延伸于肝外下部，造成闌尾高位［3］。本組大部分高位闌尾根部位于臍上或平臍水平；少數(shù)高位闌尾根部位于臍下甚至仍位于髂窩位置，但其頭部可延伸至肝下緣。當闌尾位于肝下，其鄰近膈肌，炎癥刺激膈神經(jīng)可出現(xiàn)右肩胛部、右背部放射痛的癥狀；腹痛位于右上腹或中上腹，若闌尾位置較深，腹痛可進行性加重并伴腰背痛［4］。高位闌尾炎有時與右下腹闌尾炎臨床表現(xiàn)無明顯差異，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹壓痛。杜國元等［1］認為麥氏點壓痛是由于炎性滲出物下流至右髂窩積聚所致。高位急性闌尾炎診斷不及時，易發(fā)生闌尾壞疽穿孔、周圍膿腫、腹膜炎等并發(fā)癥。本組2例伴穿孔導致上腹部有明顯腹膜炎體征，臨床首診為上消化道潰瘍穿孔，術(shù)前CT掃描注意到闌尾位置較高，且增粗，CT報告僅予以描述，因腹腔臟器間隙見小氣泡影及少量積液，CT診斷亦提示消化道穿孔不能除外，但術(shù)中證實闌尾高位合并急性壞疽穿孔。

由于高位急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型，通常在排除急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔、胰腺炎、腎結(jié)石等常見上腹部急腹癥后，才考慮高位急性闌尾炎的可能。在實際工作中，上腹部急腹癥的鑒別診斷常依賴于超聲或CT等檢查，影像診斷醫(yī)師常早于臨床醫(yī)師考慮到高位急性闌尾炎，為治療爭取了時間并減少并發(fā)癥的發(fā)生。丁杰等［5］報道超聲診斷非典型急性闌尾炎的靈敏性和特異性分別為46.5%，90.9%，CT診斷的靈敏性和特異性分別為90.7%和86.4%，CT診斷非典型急性闌尾炎的靈敏性和可靠性均優(yōu)于B超，其原因是較多闌尾炎患者因腸道氣體干擾太重使闌尾無法顯像，或與設(shè)備及操作者的經(jīng)驗和方法有關(guān)［5］。MSCT具有極高的空間分辨力和強大的圖像后處理技術(shù)，可清晰顯示闌尾的位置、結(jié)構(gòu)和周圍情況，有助于高位急性闌尾炎的早期發(fā)現(xiàn)和準確診斷［6］。分析闌尾炎CT圖像時，橫斷位圖像結(jié)合MPR或CPR進行觀察，可提高診斷準確性［7-9］。實際工作中，MPR簡便易行，應用更為普遍，可獲得冠狀面、矢狀面、任意斜面的圖像，并可在工作站上聯(lián)動觀察闌尾。在MPR基礎(chǔ)上，沿闌尾走行管腔中心畫曲線，可獲得闌尾全貌的CPR圖像，主要是用于研究或方便臨床醫(yī)師閱片。

CT診斷闌尾炎的首要一步是找到闌尾，大多數(shù)患者闌尾根部位于回盲部下層面，表現(xiàn)為有盲端的長管狀結(jié)構(gòu)，但有時因周圍腸管聚集，增粗的闌尾易與小腸混淆，仔細觀察闌尾開口、有無糞石或小氣泡影有助于鑒別。高位急性闌尾炎與典型部位的急性闌尾炎CT特征相似，CT除顯示高位闌尾根部位于臍上、平臍或臍下、頭部接近肝右葉下緣外，還可顯示以下征象［7-15］：闌尾增粗腫脹，闌尾外徑>6 mm；闌尾管壁增厚，管壁>2 mm；闌尾腔結(jié)石或積液擴張，表現(xiàn)為高密度致密影，可單發(fā)或多發(fā)，多位于闌尾根部；闌尾周圍炎性滲出，周圍脂肪間隙模糊，出現(xiàn)片絮狀或條狀稍高密度影，筋膜增厚，鄰近局部可見液體滲出；闌尾炎性包塊，表現(xiàn)為闌尾境界不清，周圍見密度不均勻結(jié)構(gòu)紊亂軟組織密度影；闌尾穿孔，腔外見小圓形氣泡影或腔外結(jié)石；盆腹腔少量積液；回盲部壁增厚，表現(xiàn)為末端回腸、盲腸壁增厚，增強掃描后明顯強化；回盲部周圍淋巴結(jié)增大；少數(shù)可伴有腸梗阻改變。CT除了能顯示高位闌尾炎的直接和間接征象，還能鑒別其他上腹部常見疾病。

總之，臨床上對不典型右上腹或中上腹部疼痛患者應考慮高位闌尾炎的可能，及早行CT檢查有助于高位急性闌尾炎的早期診斷、減少并發(fā)癥和指導臨床治療。

圖1女，22歲，高位急性闌尾炎圖1a闌尾位置上移，位于肝臟下緣、升結(jié)腸后方圖1b臍水平層面闌尾增粗、積液、腔內(nèi)多發(fā)結(jié)石圖1c斜冠狀位MPR直觀顯示闌尾全程，闌尾頭端接近肝右葉下緣，闌尾內(nèi)緣見條狀稍高密度影（白箭為闌尾，星號為肝臟）圖2男，19歲，高位急性壞疽性闌尾炎伴穿孔圖2a闌尾結(jié)構(gòu)不清，可見闌尾結(jié)石及周圍膿腫，筋膜增厚圖2b肝臟與膈肌之間見游離氣體影及少量積液圖2c矢狀位MPR顯示闌尾周圍膿腫位于升結(jié)腸后方，蔓延至肝腎隱窩及肝右葉下緣（白箭為闌尾包塊，黑箭為游離氣體，星號為肝臟）

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2015-02-02）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.028

劉小琨，E-mail：liuxk2006@sohu.com。