吳俊，王大勇，趙改萍，胡玉藏，趙志軍

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院①超聲科，②影像中心，河南 開(kāi)封 475001）

經(jīng)腹超聲和MSCT對(duì)胃腸間質(zhì)瘤診斷價(jià)值的比較研究

吳俊1，王大勇2，趙改萍1，胡玉藏1，趙志軍1

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院①超聲科，②影像中心，河南 開(kāi)封 475001）

目的：探討經(jīng)腹超聲和MSCT對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的診斷價(jià)值。方法：收集經(jīng)內(nèi)鏡活檢、手術(shù)和病理證實(shí)的GIST患者31例，回顧性分析其超聲和CT資料。結(jié)果：本組均為單發(fā)，病變位于胃部18例，小腸10例，結(jié)腸3例；極低危險(xiǎn)度5例，低危險(xiǎn)度7例，中危險(xiǎn)度5例，高危險(xiǎn)度14例。極低危險(xiǎn)度者病變直徑0.6～2.6 cm，低危險(xiǎn)度者1.6～5.5 cm，中危險(xiǎn)度者4.6～10.7 cm，高危險(xiǎn)度者8.8～13.7 cm。31例GIST，超聲檢出30例，檢出率96.8%，腫瘤位置與內(nèi)鏡和術(shù)中所見(jiàn)相符26例（86.7%）；CT檢出26例，檢出率83.9%，腫瘤位置與內(nèi)鏡和術(shù)中所見(jiàn)相符25例（96.2%，25/26）。結(jié)論：經(jīng)腹超聲對(duì)GIST的檢出率高于MSCT，有利于對(duì)胃部小間質(zhì)瘤（<1.5 cm）的檢出，CT定位診斷符合率高于超聲，經(jīng)腹超聲和CT結(jié)合有助于GIST的檢出和定位診斷。

超聲檢查；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；胃腸腫瘤

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于間葉組織、具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，其惡性程度是根據(jù)腫瘤大小及核分裂像來(lái)評(píng)估的。GIST多位于胃腸道，占所有消化道腫瘤的1%～2%［1］，其臨床癥狀出現(xiàn)較晚且無(wú)特異性，早期診斷困難。隨著超聲和CT等影像學(xué)檢查的不斷普及，GIST的檢出率明顯提高。現(xiàn)回顧性分析我院2011年4月至2014年10月經(jīng)內(nèi)鏡、手術(shù)和病理免疫組化證實(shí)的31例GIST患者的臨床及影像學(xué)資料，比較超聲和CT的診斷價(jià)值，以提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1一般資料本組31例中，男17例，女14例；年齡32～80歲，平均（54.5±21.2）歲。臨床癥狀和體征：13例上腹部不適，7例貧血或黑便，5例以腹部包塊為首發(fā)癥狀，3例不全腸梗阻，其余因體檢或其他疾病偶然發(fā)現(xiàn)。患者先行超聲檢查，再行CT掃描和內(nèi)窺鏡檢查或治療，有手術(shù)適應(yīng)證者行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有完整的超聲和CT資料，有內(nèi)窺鏡檢查、手術(shù)結(jié)果和病理免疫組化結(jié)果。本組GIST良惡性區(qū)分依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院原發(fā)GIST危險(xiǎn)度分級(jí)方案（2008版）［2］，將GIST惡性程度分極低、低、中和高危險(xiǎn)度4個(gè)等級(jí)：①極低度危險(xiǎn)性：腫塊最大徑<2 cm，核分裂像<5/50 HPF；②低度危險(xiǎn)性：腫塊最大徑2～5 cm，核分裂像<5/50 HPF；③中度危險(xiǎn)性：腫塊最大徑5～10 cm，核分裂像<5/50 HPF或最大直徑<5 cm，核分裂像6～10/50 HPF；④高度危險(xiǎn)性：腫塊任何大小、核分裂像>10/50 HPF或腫塊最大徑>10 cm，或腫塊最大徑>5 cm、核分裂像>5/50 HPF。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲檢查應(yīng)用Hitsch HI Vision Preirus和Philips HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭，頻率3.5～5.5 MHz，必要時(shí)使用高頻探頭?；颊呓嬍场⒔?～12 h，先常規(guī)掃查肝膽胰脾腎，然后口服湖州東業(yè)醫(yī)藥用品有限公司生產(chǎn)的“速溶胃腸超聲助顯劑”500～600 mL，或腸道清潔后灌腸注入“速溶胃腸超聲助顯劑”1 000～1 500 mL再行胃腸道超聲檢查?；颊呷∑脚P位或側(cè)臥位，必要時(shí)取坐位或半坐位，并配合呼吸。觀察腫塊的位置、大小、形態(tài)、回聲特征、與毗鄰腸腔的關(guān)系、周圍淋巴結(jié)情況，以及腫塊內(nèi)部和周邊血流分布情況。

1.2.2CT掃描采用GE寶石能譜CT機(jī)（CT Discovery CT 750HD，GE Healthcare），患者取仰臥位。禁食12 h，掃描前1 h飲用清水800～1 000 mL充盈胃腸道，并肌內(nèi)注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液20 mg。掃描參數(shù)：120～140 kV，250 mA，螺距0.9375，層厚5 mm，層距5 mm。增強(qiáng)掃描使用非離子型對(duì)比劑30%碘海醇注射液80～100 mL，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注射流率3.0 mL/s，行3期掃描：動(dòng)脈期延遲25～35 s，靜脈期60～70 s，延遲期90 s。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組31例均為單發(fā)，胃部18例（胃底5例，胃體8例，胃竇5例），小腸10例（十二指腸1例，空腸5例，回腸4例），結(jié)腸3例（橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸各1例）。極低危險(xiǎn)度5例，低危險(xiǎn)度7例，中危險(xiǎn)度5例，高危險(xiǎn)度14例。高危險(xiǎn)度1例胃間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移，1例小腸間質(zhì)瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤直徑極低危險(xiǎn)度者0.6～2.6 cm，低危險(xiǎn)度者1.6～5.5 cm，中危險(xiǎn)度者4.6～10.7 cm，高危險(xiǎn)度者8.8～13.7 cm。18例中，6例行內(nèi)鏡下切除術(shù)，切除腫瘤直徑0.6～3.0 cm，另1例直徑3.5 cm的腫瘤內(nèi)鏡下切除出血較多，行急診手術(shù)切除。其余胃部腫瘤及小腸和結(jié)腸腫瘤均行手術(shù)治療。

本組31例，超聲檢出30例（檢出率96.8%），另1例為空腸間質(zhì)瘤，直徑1.4 cm，由于空腸氣體的干擾，超聲未能檢出而被CT發(fā)現(xiàn)。超聲檢出的30例中，腫瘤位置與內(nèi)鏡和術(shù)中所見(jiàn)位置相符26例（符合率86.7%），不符4例。4例中，2例為胃底大彎側(cè)腫瘤誤診為左腎上腺腫瘤，1例左下腹空腸腫瘤誤診為乙狀結(jié)腸腫瘤，1例胃體小彎側(cè)腫瘤誤診為肝臟腫瘤。16例極低、低和中危險(xiǎn)度的GIST，多呈圓形、橢圓形、分葉狀或不規(guī)則形，起源于黏膜下，均呈低回聲，境界清晰，胃部GIST多發(fā)于胃體部（8/18），直徑一般在5 cm以內(nèi)，較小的腫塊回聲均勻（圖1）；3例腫瘤黏膜面伴有潰瘍，5例CDFI示內(nèi)部血流豐富（圖2a）。14例高危險(xiǎn)度GIST，腫塊較大，形態(tài)不規(guī)則，周緣不光滑，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可見(jiàn)液化區(qū)（圖3）；4例伴不規(guī)則強(qiáng)回聲，腫塊黏膜面伴較大潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，與液化區(qū)貫通，形成假腔，周圍淋巴結(jié)腫大。

本組31例，CT檢出26例（檢出率83.9%）；漏診5例中，4例位于胃部，1例位于小腸，直徑均< 1.5 cm。檢出的26例中，腫瘤位置與內(nèi)鏡和術(shù)中所見(jiàn)位置相符25例（符合率96.2%），1例為胃體后壁腫瘤誤診為胰腺腫瘤。極低危險(xiǎn)度腫瘤最大徑多< 2 cm（4/5，80%），腔內(nèi)生長(zhǎng)，形態(tài)規(guī)則，密度均勻，強(qiáng)化均勻，鄰近結(jié)構(gòu)及器官無(wú)浸潤(rùn)，無(wú)腫大淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移；低危險(xiǎn)度腫瘤最大徑多<5 cm（5/7，71.4%），腔內(nèi)外生長(zhǎng)，密度均勻，強(qiáng)化多均勻，CT值增加10～35 HU，鄰近結(jié)構(gòu)及器官無(wú)浸潤(rùn)，無(wú)腫大淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移；中危險(xiǎn)度腫瘤（圖2b～2e）最大徑多在5～10 cm之間（4/5，80%），1例<5 cm，1例>10 cm，呈腔外生長(zhǎng)和腔內(nèi)生長(zhǎng)，3例密度均勻、強(qiáng)化均勻，2例腫瘤內(nèi)可見(jiàn)壞死，密度不均勻，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)小斑片狀低密度影，低密度影未見(jiàn)強(qiáng)化，鄰近結(jié)構(gòu)及器官無(wú)浸潤(rùn)，無(wú)腫大淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移；高危險(xiǎn)度腫瘤最大徑>5 cm，病灶大多>10 cm（13/14，92.8%），腫瘤呈分葉狀或類圓形，以腔外生長(zhǎng)常見(jiàn)，可見(jiàn)跨壁生長(zhǎng)，密度不均勻，呈明顯強(qiáng)化，CT值增加45～80 HU，靜脈期強(qiáng)化顯著，內(nèi)部壞死區(qū)不強(qiáng)化，常浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu)及器官，2例可見(jiàn)淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移。

本研究GIST超聲的檢出率高于CT（96.8%vs. 83.9%），定位診斷的符合率CT高于超聲（96.2%vs. 86.7%），二者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

3 討論

GIST是胃腸道最常見(jiàn)的間葉組織腫瘤，起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞或其共同的干細(xì)胞［3］，可發(fā)生在胃腸道的任何部位，以上消化道為主，其中胃占63.7%，食管占0.7%［4］。GIST也可起源于胃腸道外腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜，少見(jiàn)但惡性程度高。光鏡下HE染色有時(shí)難以區(qū)分GIST和其他胃腸道間葉源性腫瘤，病理診斷依賴于組織學(xué)和免疫組織化學(xué)染色，其中組織學(xué)上可見(jiàn)腫瘤由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞或多形性細(xì)胞排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組化顯示CD117陽(yáng)性（95%），為GIST特征性標(biāo)記。此外，CD34表達(dá)率也較高（約70%）［5-7］。2013年WHO骨與軟組織腫瘤學(xué)分類將GISTs劃分為單獨(dú)的一類疾病，為軟組織腫瘤分類中的第10項(xiàng)［8］。GIST免疫表型通常表達(dá)CD117（Kit），表型向Cajal細(xì)胞分化，大多數(shù)具有Kit和PDGFRA基因驅(qū)動(dòng)突變，包括從良性至惡性的生物學(xué)行為譜。

GIST因缺乏腫瘤相關(guān)的臨床癥狀和體征，早期診斷困難，易誤診、漏診。上消化道間質(zhì)瘤以往常由胃鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)［9］。隨著影像技術(shù)發(fā)展，超聲和CT診斷GIST的報(bào)道越來(lái)越多，其診斷價(jià)值受到肯定［10-13］。超聲能夠分辨出消化道壁的各層結(jié)構(gòu)，確定胃腸道黏膜下病變，特別是對(duì)較小的胃黏膜下腫瘤的顯示具有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于直徑<1.5 cm，尤其是直徑< 1.0 cm的胃部GIST，在服用對(duì)比劑后，超聲容易顯示；而飲水后，低密度的GIST與水類似，CT平掃易漏診。CT漏診的5例GIST直徑均<1.5 cm，其中4例胃GIST為腔內(nèi)型，均在內(nèi)鏡下實(shí)行切除術(shù)。CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描較超聲的觀察范圍廣闊，能清晰顯示腫瘤周圍器官的情況，并能顯示瘤內(nèi)的微小鈣化及囊性變，同時(shí)還可觀察轉(zhuǎn)移灶，有利于診斷和分期。超聲雖能清晰區(qū)分胃腸道壁的各層結(jié)構(gòu)，對(duì)消化道黏膜下、黏膜外病變及周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，并可顯示病變與腔壁的關(guān)系，但對(duì)瘤內(nèi)的細(xì)小鈣化和囊性變、腫瘤與周圍臟器的關(guān)系及腹腔較小轉(zhuǎn)移灶、腫瘤胃腸道腔面的潰瘍及潰瘍內(nèi)的氣-液平面、腫瘤旁細(xì)小血管的顯示不如CT。本組定位診斷的符合率CT高于超聲。GIST瘤體不大時(shí)，超聲和CT定位一般都很準(zhǔn)確，但瘤體較大及腫瘤與管壁相連部分較少或僅以蒂相連時(shí)，則定位困難，常誤診為其他器官來(lái)源的腫瘤，如左腎上腺腫瘤、肝臟腫瘤、胰腺腫瘤等。本組胃底大彎側(cè)腔外型GIST超聲誤診為左腎上腺腫瘤，主要由于該腫瘤較大且向胃外突出至左腎上腺區(qū)，造成左腎上極稍受壓而導(dǎo)致誤診；胃體上段小彎側(cè)腫瘤超聲誤診為肝臟左葉腫瘤，主要由于該腫瘤為腔外型使肝臟左葉受壓而導(dǎo)致誤診；左下腹空腸GIST誤診為乙狀結(jié)腸腫瘤，由于腫瘤與乙狀結(jié)腸粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致超聲定位錯(cuò)誤。CT將胃體后壁GIST定位為胰腺腫瘤，這是因?yàn)槟[瘤較大，且為腔外型，胰腺受壓變薄，而誤診為胰腺腫瘤。因此，位于胃腸道周圍的腫塊，若與胃腸道管壁有少許相連，且為中老年患者，應(yīng)考慮GIST的可能。GIST的超聲和CT表現(xiàn)有時(shí)與平滑肌類腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、胃腸道癌及淋巴瘤等相似，因此，GIST確診主要依據(jù)病理免疫組化檢查［14］。

總之，經(jīng)腹超聲對(duì)GIST的檢出率高于MSCT，有利于胃部小間質(zhì)瘤（<1.5 cm）的檢出，CT定位診斷率高于超聲，經(jīng)腹超聲和CT結(jié)合有助于GIST的檢出和定位診斷。

圖1女，72歲，胃體后壁間質(zhì)瘤。病灶呈圓形，位于黏膜下，向胃腔內(nèi)突出，呈低回聲，分布均勻，大小為1.8cm×1.6cm，病理為低度危險(xiǎn)度圖2女，56歲，十二指腸水平部中危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤，病理為中度危險(xiǎn)度圖2aCDFI顯示間質(zhì)瘤內(nèi)有較豐富血流信號(hào)，呈低回聲，大小為4.8 cm× 5.2cm，（DUO為十二指腸，IVC為下腔靜脈，M為腫塊）圖2b～2e分別為CT平掃及增強(qiáng)掃描。十二指腸下曲可見(jiàn)類圓形軟組織腫塊，其內(nèi)密度不均，3期增強(qiáng)掃描腫塊呈明顯持續(xù)性強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)，腫塊大小約4.4 cm×5.2 cm，后緣與下腔靜脈分界欠清，十二指腸降部受壓，水平部前移，下腔靜脈局部受壓變扁圖3男，44歲，胃體和胃竇小彎側(cè)間質(zhì)瘤。病灶內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)液化區(qū)，大小為5.1 cm×3.9 cm，病理為高度危險(xiǎn)度

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Contrastive study of diagnostic value of transabdominal ultrasound and gemstone CT in gastrointestinal stromal tu-mors

WU Jun，WANG Dayong，ZHAO Gaiping，HU Yucang，ZHAO Zhijun.Department of Ultrasound，The First Affiliated Hos-

pital of Henan University，Kaifeng，475001，China.

Objective：To explore the diagnostic value of transabdominal ultrasound and the multi-slice spiral CT（MSCT）in gastrointestinal stromal tumor（GIST）．Methods：The outcome of ultrasound and gemstone CT of 31 cases of primary GIST confirmed by endoscopy，operation and pathology were retrospectively analyzed．Results：All GIST cases were single lesion.In the total 31 patients，18 originated from stomach，10 from small intestine，3 from colon.5 patients belonged to very low risk group，7 to low risk，5 to moderate risk，14 to high risk．In very low and low risk groups，tumor diameter was 0.6～7.6 cm;in moderate risk，tumor diameter 3.6～10.7 cm;in high risk，tumor diameter 8.8～13.7 cm.30 of 31 cases GIST were found by US（96.8%），and the location accuracy rate was 86.7%.26 of 31 cases GIST were found by CT（83.9%）and the location accuracy rate was 96.2%.Conclusions：Transabdominal ultrasound is higher than MSCT in GIST finding and CT is higher than transabdominal ultrasound in GIST location.US is beneficial to smaller GIST（<1.5 cm）found in stomach.The combination of US and CT is helpful to GIST detection and location.

Ultrasonography；Tomography，X-ray computed；Gastrointestinal neoplasms

2015-02-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.014

河南省開(kāi)封市科技局2014年社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（1403138）。

吳俊，E-mail：wujun143@126.com。