胡旭峰 丁國正

PHILOS經(jīng)前外側(cè)入路結(jié)合MIPO治療肱骨近端骨折療效觀察

胡旭峰 丁國正

目的 探討經(jīng)肩峰下三角肌縱行切開前外側(cè)入路，采用微創(chuàng)接骨板技術(shù)（MIPO）結(jié)合肱骨近端鎖定系統(tǒng)（PHILOS）鋼板治療肱骨近端骨折療效觀察。方法 2011年4月至2014年4月對18例閉合性肱骨近端骨折患者采用經(jīng)三角肌前外側(cè)縱行切開入路結(jié)合MIPO運用PHILOS鋼板進行固定。其中男10例，女8例；年齡39～81 歲，平均65.8 歲。骨折類型按照Neer分型：Ⅱ型4例、Ⅲ型9例、IV型5例。受傷至手術(shù)時間5～11d，平均7.2d。針對術(shù)后骨折愈合情況、并發(fā)癥情況和肩關(guān)節(jié)功能進行評價。結(jié)果 18例均獲隨訪12～24個月，平均14.2個月。骨折均Ⅰ期愈合，未發(fā)生斷釘斷板、肱骨頭壞死和腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，1例患者內(nèi)固定位置偏高發(fā)生肩縫撞擊綜合征。按Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標準進行評定：優(yōu)13例、良2例、可2例、差1例，優(yōu)良率83.3%。結(jié)論 運用PHILOS鋼板經(jīng)前外側(cè)三角肌切開入路結(jié)合MIPO治療肱骨近端骨折，具有損傷小、術(shù)中出血少、縮短手術(shù)時間、骨折愈合率高、固定牢靠、肩關(guān)節(jié)功能恢復滿意等優(yōu)點。

肱骨近端骨折 微創(chuàng)接骨板技術(shù) 肱骨近端鎖定系統(tǒng)

肱骨近端骨折是成人較為常見的四肢骨折，針對這類患者的治療方式包括夾板固定保守治療及傳統(tǒng)三角肌及胸大肌間隙切開復位內(nèi)固定術(shù)等，但這些治療方式存在肩關(guān)節(jié)僵硬、肱骨頭壞死、斷釘斷板等相關(guān)并發(fā)癥［1］。本科自2011年4月至2014年4月對18例閉合性肱骨近端骨折患者采用經(jīng)三角肌前外側(cè)縱行切開入路結(jié)合微創(chuàng)接骨板技術(shù)（MIPO）結(jié)合肱骨近端鎖定系統(tǒng)（PHILOS）進行固定，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男10例，女8例；年齡39～81歲，平均65.8歲。致傷原因：車禍傷8例，摔傷7例，高處跌落傷3例，合并有肩袖撕裂2例，腰椎骨折2例，股骨骨折1例，肋骨骨折3例。骨折Neer分型：Ⅱ型4例、Ⅲ型9例、Ⅳ型5例。術(shù)前完善心肺功能及相關(guān)化驗指標等檢查，排除手術(shù)禁忌，受傷至手術(shù)時間5～11d，平均7.2d。1.2 手術(shù)方法 患者在臂叢麻醉或氣管插管麻醉滿意后，患者取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾，于術(shù)前標記肩峰下約1.5cm處做前外側(cè)縱行直切口，切口長度為4～5cm，沿三角肌纖維方向縱行切開直至肱骨近端骨質(zhì)，術(shù)中操作時手指感觸橫行之腋神經(jīng)及旋肱后動脈組織，分別向內(nèi)外側(cè)牽開三角肌，顯露肱二頭肌長頭肌肌腱及結(jié)節(jié)間溝，根據(jù)患者骨折移位方向，牽引復位骨折遠端，盡量恢復肱骨近端后傾角及頸干角，對粉碎近端骨塊以結(jié)節(jié)間溝為解剖標志進行復位固定，使肱骨近端形成一整體，術(shù)中盡量少剝離，保護好關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊及肩袖，建立骨膜外隧道，于肱骨遠端做3～4cm小切口，后于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)0.8cm處置入肱骨近端鎖定鋼板，助手維持牽引，遠近端置入2枚克氏針，C臂X線機透視判斷骨折復位情況滿意后，遠端置入1枚普通螺釘，使內(nèi)固定物于肱骨貼服，后分別于骨折遠近端置入螺釘固定，對大小結(jié)節(jié)固定不牢靠患者，選擇可吸收線縫合于PHILOS鋼板針孔處，C臂X線機透視再次避免螺釘穿出關(guān)節(jié)軟骨面，術(shù)中對合并有肩袖損傷患者給予縫合固定，對于合并有骨缺損患者，給予自體髂骨或異體骨植骨。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)給予抗生素預(yù)防切口感染，本組病例對于骨折移位不明顯、骨質(zhì)情況較好的患者，術(shù)后第1天開始肩關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后1周開始鐘擺樣運動，術(shù)后4～6周即可開始適當?shù)挚棺枇顒?。術(shù)后1周內(nèi)復查X線片，術(shù)后7～10d出院，出院時囑患者術(shù)后1.5、3、6、12個月定期復查X線片，觀察骨折愈合情況及指導患者功能鍛煉，同時針對肩關(guān)節(jié)功能進行Neer評分［2］。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)操作時間60～130min，平均104min；術(shù)中出血量80～190ml，平均123ml。18例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均14.2個月，所有肱骨近端骨折均愈合，愈合時間為4～8個月，未發(fā)生斷釘斷板、肱骨頭壞死及腋神經(jīng)損傷等并發(fā)征。1例患者內(nèi)固定位置偏高發(fā)生肩縫撞擊綜合癥。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評分標準進行評定：優(yōu)13例、良2例、可1例、差2例，優(yōu)良率為83.3%。見圖1。

圖1 肱骨近端骨折肩關(guān)節(jié)X線位

3 討論

3.1 經(jīng)三角肌前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折的優(yōu)勢 肱骨近端骨折傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)三角肌與胸大肌間隙入路行切開復位內(nèi)固定，但由于肱骨近端血供主要來源于旋肱前后動脈發(fā)出的分支組成［3］，傳統(tǒng)入路術(shù)中需廣泛切開關(guān)節(jié)囊及剝離軟組織，易導致前方旋肱前動脈損傷，使骨折不愈合及肱骨頭缺血壞死幾率增加。經(jīng)三角肌前外側(cè)入路，從三角肌前中肌纖維間鈍性分離進入，該入路術(shù)中無需橫行切斷三角肌纖維，不影響肩關(guān)節(jié)外展、前屈等功能，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復，術(shù)中暴露大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝較為方便，而術(shù)中大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝可作為復位的標志，有利于術(shù)中骨折塊之間復位，且該入路結(jié)合MIPO，按照骨折生物學內(nèi)固定原則，術(shù)中不廣泛剝離骨塊周圍軟組織，且術(shù)中盡量不切開關(guān)節(jié)囊，間接通過囊外克氏針撬撥牽引復位骨折塊，通過肌膜下隧道插入肱骨近端鎖定鋼板，作者采用該方法治療18例肱骨近端骨折，骨折愈合滿意，該入路相對于傳統(tǒng)入路損傷小，能保護骨折端血供，有利于骨折端愈合，且有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復。

3.2 手術(shù)中操作注意事項 （1）腋神經(jīng)的保護［4］：腋神經(jīng)主干至肩峰下緣的距離為53.2～70.4mm，腋神經(jīng)出四邊孔繞肱骨外科頸分前后二支，前支分為2～3支呈爪形深入分布與三角肌肌支中部與前部，術(shù)中操作時避免近端切口長度超過肩峰下緣5cm。（2）復位及骨折端血供的保護：肱骨近端血供主要旋肱前后動脈發(fā)出分支穿過關(guān)節(jié)囊組成，關(guān)節(jié)囊完整的張力作用有助于骨折端復位，若廣泛切開關(guān)節(jié)囊［5］，易導致肱骨頭缺血壞死，術(shù)中利用大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)肩溝作為復位標志，術(shù)中根據(jù)骨折端移位方向適當牽引，選擇克氏針進行撬撥復位，同時用手指觸及骨折端是否光整，克氏針置入時需為鋼板留置放置空間。（3）PHILOS鋼板的放置及螺釘?shù)闹萌耄轰摪甯鶕?jù)肱骨近端解剖特點設(shè)計而成［6］，其具有多角度成角穩(wěn)定性，固定較為牢靠，且不損傷骨膜，術(shù)中放置PHILOS鋼板時應(yīng)放置于肱二頭肌長頭肌止點外側(cè)5～8mm，大結(jié)節(jié)頂點下緣5～10mm處。（4）術(shù)中植骨及肩袖的修復：術(shù)中對于復位后骨折端缺損患者需進行植骨，特別是對于肱骨頸下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損患者，需進行髂骨取骨或異體骨植骨［7］，對于部分粉碎性骨折嚴重或缺損較大患者，部分學者建議直接給予肩關(guān)節(jié)置換［8］，術(shù)中合并肩袖損傷患者需給予縫合固定，PHILOS邊緣設(shè)計有縫合孔，斷裂的肌腱通過該孔縫合固定，有利于患者早期功能恢復。

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241000 皖南醫(yī)學院戈磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科